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ORIGINAL REV NEUROL 2007; 44 (4): 193-197 193 INTRODUCCIÓN La ataxia de Friedreich (AF) es la más común de las ataxias he- reditarias en la población caucásica. La clínica comienza en la in- fancia o la adolescencia (primera o segunda décadas de la vida). Tiene una progresión lenta e irreversible y afecta al sistema ner- vioso central y al periférico [1,2]. La herencia es autosómica recesiva y el locusgenético de la enfermedad se sitúa en el cro- mosoma 9q13 (se ha identificado un segundo locusen el brazo corto del cromosoma 9, en la región p23-p11). El gen causante es el X25, que codifica una proteína de 210 aminoácidos llama- da ‘frataxina’. La mayoría de los pacientes es homocigota para la expansión inestable del trinucleótido guanina-alanina-alanina (GAA) en el primer intrón de X25[2-4]. El cuadro clínico se caracteriza por ataxia sensitiva con afec- tación grave de la sensibilidad posicional y ataxia cerebelosa, disartria, pies cavos y espasticidad en los miembros inferiores, a la que se asocia con frecuencia miocardiopatía, degeneración re- tiniana y sordera. El nistagmo se considera un signo clásico de la enfermedad [5]. Por lo general, requieren silla de ruedas en la cuarta década de la vida y la supervivencia es variable, aunque no suelen sobrepasar los 50 años de edad [1]. Se describen casos de comienzo tardío, por encima de los 20 años de edad (habitual- mente son mayores de 25 años) y afectación menos grave, que tienen una supervivencia más prolongada: se conocen en inglés como late onset Friedreich’s ataxia(LOFA) [6]. Las lesiones se localizan en los tractos espinocerebelosos, tractos corticoespinales y columnas posteriores de la médula es- pinal, así como en las raíces posteriores, los ganglios raquídeos dorsales y los nervios periféricos, con afectación predominante de las fibras mielínicas gruesas [1,7]. Las fibras mielínicas fi- nas-amielínicas están relativamente preservadas, aunque algu- nos autores encuentran una afectación tardía de éstas a lo largo de la evolución [8]. El estudio neurofisiológico permite explorar ciertas vías del sistema nervioso central mediante potenciales evocados multimodales (somatosensoriales, visuales y tronco- encefálicos) y conducción motora central (CMC) con estímulo magnético transcraneal de la vía piramidal. Asimismo, pueden explorarse los nervios periféricos mediante electromiografía (EMG) y electroneurografía (ENG), técnicas que ofrecen infor- mación sobre la función de las fibras mielínicas gruesas (mayo- res de 6 micras de diámetro). Las fibras sensitivas mielínicas fi- nas-amielínicas, que se relacionan con la sensibilidad termoal- gésica, pueden explorarse mediante algunos tests sensitivos cuan- titativos, como el termotest [9,10]. Presentamos un grupo de pacientes diagnosticados de AF me- diante un estudio genético, en los que se realizó una amplia ex- ploración neurofisiológica que incluía el sistema nervioso central y el periférico. El propósito del estudio es describir las alteracio- nes encontradas y las relaciones entre ellas. También se quiere establecer la relación de estos hallazgos con el grado de discapa- cidad, la edad de comienzo y la duración de la enfermedad. PACIENTES Y MÉTODOS Se estudiaron 26 pacientes diagnosticados de AF mediante un estudio ge- nético. El grupo estaba formado por 14 mujeres y 12 hombres, de edades comprendidas entre 15 y 58 años (media: 31,57 ± 11,76 años). La duración ESTUDIO NEUROFISIOLÓGICO DE LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO EN LA ATAXIA DE FRIEDREICH Resumen.Introducción.La ataxia de Friedreich (AF) es la ataxia hereditaria más frecuente de comienzo en la infancia y ado- lescencia. Existe una afectación de los sistemas nervioso central y periférico. Objetivo.Describir las alteraciones de la explora- ción neurofisiológica y su relación con el grado de discapacidad y la duración de la enfermedad. Pacientes y métodos.Se explo- ró a 26 pacientes diagnosticados de AF mediante un estudio genético con potenciales evocados multimodales, estimulación magnética transcraneal, conducciones nerviosas periféricas y estudio de fibras sensitivas mielínicas finas-amielínicas mediante tests sensitivos cuantitativos (termotest). Resultados.Los potenciales sensitivos periféricos, los potenciales somatosensoriales y las respuestas motoras con estímulo transcraneal fueron patológicas en todos los pacientes. Desde las fases iniciales de la en- fermedad existía tanto una neuropatía sensitiva periférica como alteraciones de los potenciales somatosensoriales y respuestas motoras con estímulo transcraneal en los miembros inferiores. Las alteraciones de los potenciales somatosensoriales en los miembros superiores y las respuestas motoras mediante el estímulo transcraneal se relacionaron con el grado de discapacidad. Los potenciales troncoencefálicos y visuales estaban alterados en el 16 y 28% de los casos, respectivamente; sólo la reducción de amplitud de la P100 se relacionó con el grado de discapacidad. El 50% de los pacientes presentó alteraciones en el termo- test. Conclusión.El aumento de discapacidad en los pacientes con AF se relaciona con la progresiva afectación de las vías somatosensorial y piramidal. Aunque se ha descrito clásicamente que en la AF están afectadas las fibras mielínicas gruesas, encontramos una alteración de las fibras de pequeño calibre en la mitad de los pacientes. [REV NEUROL 2007; 44: 193-7] Palabras clave. Ataxia de Friedreich. Conducción motora central. Estimulación magnética transcraneal. Fibras mielínicas finas-amielínicas. Potenciales evocados somatosensoriales. Potenciales evocados troncoencefálicos. Potenciales evocados vi- suales. Termotest. Tests sensitivos cuantitativos. Aceptado tras revisión externa: 26.10.06. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital La Paz. Madrid, España. Correspondencia: Dra. Susana Santiago-Pérez. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital La Paz. Paseo de la Castellana, 261. E-28046 Madrid. E-mail: ssantiago.hulp@salud.madrid.org © 2007,REVISTA DE NEUROLOGÍA Estudio neurofisiológico de las alteraciones del sistema nervioso central y periférico en la ataxia de Friedreich S. Santiago-Pérez, M.C. Pérez-Conde, A. Ugalde-Canitrot, M.R. López-Pajares S. SANTIAGO-PÉREZ, ET AL REV NEUROL 2007; 44 (4): 193-197194 de la enfermedad era de 1 a 43 años (media: 17,68 ± 11,4 años). Dieciséis tenían familiares afectados de AF. El comienzo de los síntomas había ocurrido en la primera década de la vida en el 23% de los casos y en la segunda década en el 73%. Sólo en un caso comenzó después de los 20 años de edad (21 años), por lo que se podría considerar una AF de comienzo tardío (LOFA). Dieciséis pacientes se encontraban en silla de ruedas desde hacía 1 a 28 años, con una media de 9,18 ± 7,52 años. En la exploración clínica se valoró la sensibili- dad superficial y profunda, el balance muscular, la presencia o ausencia de reflejos osteotendinosos (ROT), la respuesta cutaneoplantar, la existencia de cambios tróficos en las extremidades inferiores y el grado de limitación funcional. La valoración de la limitación funcional se realizó mediante la escala de progresión de ataxias hereditarias (Inherited Ataxias Progression Scale,IAPS) que incluye cua- tro grados: grado 1: asintomático o mínimas altera- ciones; grado 2: ataxia moderada, camina sin ayu- da; grado 3: ataxia grave, necesita ayuda para ca- minar; y grado 4: silla de ruedas [11]. Se realizaron las siguientes exploraciones neu- rofisiológicas: – ENG convencional,que incluyó conducciones motoras (nervio peroneal) y conducciones sensi- tivas en los miembros superiores e inferiores: nervios mediano y cubital (conducción ortodró- mica dedo III-muñeca, dedo V-muñeca y con- ducción mixta de mediano muñeca-codo), nervio sural (ortodrómico) y nervio peroneal superficial (antidrómico). Se valoraron las latencias y las amplitudes (sensitivas y motoras) de los potenciales obtenidos –sensitivo (PSE), motor (PME) y mixto evocado (PMxE)–, así como la velocidad de conducción sensitiva(VCS), motora (VCM) y mixta (VCMx). – EMG mediante electrodos de aguja coaxialen los músculos de los miem- bros inferiores (pedio y/o tibial anterior). – CMC mediante estímulo magnético transcraneal, durante la facilitación realizada mediante una ligera contracción voluntaria (si ésta era posible) de los músculos en los que se realizaba la detección, que fueron el abduc- tor corto del pulgar y el tibial anterior de ambos lados. El estímulo se aplicó en vértex para los miembros superiores y anterior al vértex para los miembros inferiores. El estimulador magnético era un Magstim No- vametrix, con una intensidad máxima de estímulo de 2 T [6,10]. Se ana- lizaron las latencias y las amplitudes de las respuestas motoras. La am- plitud de los potenciales en los miembros superiores se expresó como porcentaje de la amplitud de la respuesta motora con estímulo periféri- co. El tiempo de conducción central (TCC) se calculó mediante la fór- mula: TCC = LP – (LF + LM – ½), donde LP es la latencia del potencial motor con estímulo cortical, LF es la latencia mínima de la onda F del nervio correspondiente y LM es la latencia del potencial motor M obte- nido por estímulo periférico en el nervio correspondiente [11]. – Potenciales evocados somatosensoriales (PESS),con estímulo de los ner- vios mediano y tibial derechos e izquierdos, y registro mediante electro- dos de superficie en el punto de Erb, Cv7 y scalpcontralateral (C’3-C’4) para el nervio mediano, y en el hueco poplíteo, Cv2 y scalp(Cz) para el nervio tibial, todos con referencia Fz [12]. Se analizaron las latencias de los potenciales N9, N11-N13, N20 y P25, la amplitud de N20-P25 y los tiempos de conducción N9-N13 y N13-N20 para los miembros superio- res. Para los miembros inferiores, se analizaron las latencias de N8, Cv2, N35 y P40 y la amplitud de N35-P40. – Potenciales evocados visuales (PEV),con estímulo monocular derecho e izquierdo mediante un damero de patrón invertido y registro en Oz, con referencia en Fz [12]. Se valoraron las latencias de las respuestas N75, P100 y N145, así como la amplitud de P100. – Potenciales evocados auditivos troncoencefálicos (PEAT),con estímulo monoaural derecho e izquierdo y registro en vértex (Cz), con referencia auricular [12]. Se valoraron las latencias de las ondas I, III y V, y los tiempos de conducción I-V, I-III y III-V. – Termotest en el dorso de la mano y del pie, mediante la aplicación de estímulos térmicos (calor y frío) mediante un termodo de tipo Peltier. Se tomó como temperatura basal la de la piel del paciente en la zona de estu- dio y se incluyeron en el análisis sólo los casos en que ésta fuera superior a 27 ºC [13]. Se registraron los umbrales medios de calor y de frío, y el intervalo de discriminación térmica o diferencia entre la temperatura umbral del calor y del frío [14,15]. (Fig. 1.) Análisis estadístico Se empleó el programa SPSS (versión 9.0) para realizar un análisis univa- riante. Se aplicó el test de comparación de medias (t de Student) para com- parar los resultados de las conducciones periféricas y el termotest en el gru- po de pacientes con los valores de normalidad obtenidos en nuestro labora- torio. También se utilizaron para analizar las diferencias en los parámetros neurofisiológicos entre sexos y entre lados (derecho-izquierdo), así como en relación con la presencia o ausencia de cambios tróficos y la historia fami- liar. Se buscaron diferencias significativas de los resultados de la explora- ción neurofisiológica según el grado de discapacidad, mediante análisis de la varianza (ANOVA) y, después de reagrupar los pacientes según el uso de silla de ruedas (grupo 1: no silla de ruedas; grupo 2: silla de ruedas), me- diante la t de Student. Se aplicó el coeficiente de correlación de Spearman para variables no paramétricas a fin de analizar la correlación entre los pará- metros de la ENG, el termotest, la CMC, los potenciales evocados multimo- dales, la edad de comienzo y el tiempo de evolución de la enfermedad. RESULTADOS No se encontraron diferencias significativas en la exploración entre sexos ni entre los lados derecho e izquierdo. En la exploración física, el 65% de los pacientes (n = 17) tenía cambios tróficos en los miembros inferiores (piel fina, reducción o ausencia de vello y cambios vasculares). El 61% de los pacientes (n = 16) presentaba un grado 4 en la escala de discapacidad; el 4% (n = 1; paciente con posible LOFA) un grado 3, el 27% (n = 7) un grado 2, y el 8% (n = 2) un grado 1. La mayoría de los pacientes (24 de 26) presentaba una respuesta cutaneo- plantar extensora. Los ROT estaban abolidos en los miembros inferiores en todos los casos. Ninguno presentaba ROT normales o exaltados [16]: – ENG-EMG. En 18 pacientes (70%) no se evocaban PSE en los miembros inferiores y en el resto de los casos presentaba una amplitud reducida. En Figura 1. Pacientes con ataxia de Friedreich (AF) y termotest normal: a) Mujer de 20 años de edad, con AF de 5 años de evolución; grado 2 de discapacidad; b) Mujer de 36 años de edad, con AF de 15 años de evolución; grado 3 de discapacidad. Reconocimiento térmico normal tanto en la mano como en el pie. a b ATAXIA DE FRIEDREICH REV NEUROL 2007; 44 (4): 193-197 195 13 pacientes (50%) no se obtuvieron PSE y/o PMxE en los miembros superiores. Las velocidades de conducción se hallaban reducidas respec- to a los valores medios normales de forma estadísticamente significativa (p < 0,01). En el estudio de conducción motora del nervio peroneal, el PME se hallaba reducido de amplitud respecto a la media normal en 10 casos y la VCM media estaba disminuida respecto a la media normal, también de forma estadísticamente significativa (p < 0,01) (Tabla I.) La exploración electromiográfica se realizó en 19 pacientes. En tres de ellos se encontraron cambios neurogénicos crónicos en los potenciales de la unidad motora (PUM) y en los 16 restantes, los PUM eran de caracte- rísticas normales. En ningún caso se encontró denervación ni otras activi- dades espontáneas de carácter patológico en reposo. – CMC. Se estudió en 25 pacientes. En todos ellos fue patológica en los miembros inferiores y las respuestas estaban abolidas en 19 casos (76%). En los miembros superiores sólo fue normal en dos casos y patológica en el resto. En todos los casos en los que se obtuvieron respuestas patológi- cas (en los miembros superiores e inferiores), existía un aumento de la latencia del potencial motor y un aumento del TCC; en siete casos (30%) la amplitud del potencial motor en los miembros superiores estaba ade- más disminuida respecto a la normalidad. – PESS. Se estudiaron en 25 pacientes y en todos ellos existía una ausencia de respuestas en los miembros inferiores. En los miembros superiores, los PESS fueron normales en sólo dos casos y patológicos en el resto. Las respuestas patológicas en los miembros superiores fueron las siguientes: en seis casos no se obtuvo ningún potencial, en tres estaban presentes todos, pero con N20 de amplitud disminuida y latencia aumentada (con aumento del intervalo N13-N20), y en 14 (61%) sólo se obtuvieron N9 y N13, pero no N20. Los pacientes con PESS normales en los miembros superiores no fueron los mismos que presentaron una CMC normal. – PEAT-PEV. Se estudiaron en 25 pacientes y fueron normales en 21 (84%); de los patológicos, en dos no se obtuvieron respuestas y en dos estaba aumentada la latencia de la onda V. Los PEV se valoraron en 25 pacientes, fueron normales en 18 (72%) y patológicos en el resto. De los PEV patológicos, en tres casos no se obtuvo P100 y los otros cuatro pre- sentaron P100 de amplitud reducida y latencia aumentada. – Termotest. Se realizó en 21 casos en los miembros superiores, de los que fue normal en 20 (95%), y en 22 en los miembros inferiores (de los cua- les cuatro no se valoraron: tres por ser la temperatura basal inferior a 27 ºC y uno por haber sufrido una intervención quirúrgica en los pies), de los que fue patológico en 9 (50%). Los resultados obtenidos presentaban diferencias significativasrespecto a nuestros valores normales para el umbral del calor en la mano y en el pie, y para el intervalo de discrimina- ción térmica en el pie (p < 0,05) (Tabla II y Fig. 2). En la única paciente con un grado de discapacidad de 3 (posible LOFA), eran normales los PEV, los PEAT y los PESS en los miembros superiores, siendo éstos patológicos en los miembros inferiores (sin respuesta cortical). La CMC estaba alterada tanto en los miembros superiores como en los inferiores. Análisis estadístico No se encontraron diferencias significativas en los resultados según el sexo y la historia familiar. Tampoco se encontró una relación significativa de las alteraciones en las conducciones sensitivas periféricas y el termotest con la presencia o ausencia de cambios tróficos en los miembros inferiores. Sin embargo, sí existía una relación entre las alteraciones de la conducción motora del nervio peroneal y la existencia de cambios tróficos en los miem- bros inferiores (p < 0,01). En la comparación de los grupos según el grado de discapacidad median- te un ANOVA, se encontró una diferencia estadísticamente significativa de las varianzas (p < 0,05), para la VCS y la amplitud del PSE de sural, para la amplitud del potencial motor en la CMC de los miembros inferiores, para la amplitud de la P100 en los PEV y para la latencia y amplitud de la N20 (así como el intervalo N13-N20) en los PESS de los miembros superiores. No se encontraron diferencias significativas en el resto de los parámetros de la exploración neurofisiológica. Estas diferencias medias en el ANOVA eran significativas entre el grupo 4 (que incluía el 61% de los casos) y el resto de los grupos. Los pacientes se redistribuyeron entonces en dos grupos según si utilizaban o no silla de rue- das. La comparación de medias entre los dos mediante la t de Student mos- tró diferencias significativas para la edad de comienzo y la duración de la enfermedad (p < 0,01), la VCM peroneal (p < 0,01), el intervalo de discrimi- nación térmica en los miembros inferiores (p < 0,05), la latencia del poten- cial motor en miembros superiores y el TCC en los miembros inferiores en la CMC (p < 0,05), la amplitud de la onda P100 en los PEV (p < 0,01) y la latencia y amplitud de la onda N20 (y el intervalo N13-N20) en los PESS (p < 0,01). No se encontró relación del grado de discapacidad, la duración de la enfermedad ni la edad de comienzo con los parámetros de los PEAT. Con el coeficiente de correlación de Spearman se encontró una relación significativa entre la edad de comienzo y el tiempo de evolución con el TCC en los miembros superiores e inferiores en la CMC (p < 0,01). La amplitud de la P100 en los PEV, la amplitud y latencia de N20 (y el intervalo N13- N20) se relacionaban con la edad de comienzo (p < 0,01), pero no con el tiempo de evolución. No se encontró una relación significativa de las altera- ciones de las conducciones sensitivas periféricas con la edad de comienzo ni con el tiempo de evolución, pero sí con la VCM y la amplitud del PME de peroneal (p < 0,05). Diferentes parámetros de la exploración del sistema nervioso central se correlacionaban entre sí: latencia de los potenciales motores en la CMC, intervalo III-V de los PEAT, amplitud de la onda P100 e intervalo N13-N20 (p < 0,05). Además de las diferencias ya señaladas en el termotest según el grado de discapacidad, se encontró una correlación directa del intervalo de discrimi- nación térmica en los miembros inferiores con el tiempo de evolución y con la edad del paciente (p < 0,05), pero no con otros parámetros de la explora- ción neurofisiológica. DISCUSIÓN La AF afecta tanto al sistema nervioso central como al sistema nervioso periférico. Las técnicas neurofisiológicas permiten ex- plorar ambos sistemas mediante potenciales evocados multimo- dales, CMC y ENG-EMG (para estudiar la función de fibras mie- línicas gruesas, de calibre superior a 6 µm) y tests sensitivos cuantitativos para la exploración de la sensibilidad térmica (fi- bras sensitivas mielínicas finas y amielínicas). Los hallazgos clínicos y neurofisiológicos en nuestro grupo son similares a los descritos en otros estudios, y en todos los casos se encuentra una neuropatía axonal que afecta de forma predominante a las fibras sensitivas mielínicas gruesas [3,7,17,18]. Al igual que otros grupos, no encontramos relación entre esta neuropatía sensitiva periférica y la edad de comienzo o la duración de la enferme- Tabla I. Conducciones nerviosas periféricas en la ataxia de Friedreich (AF). Valores de la media y la desviación estándar (DE) de las velocidades de conducción (en m/s) y amplitudes (en µV) de los potenciales de los ner- vios periféricos en el grupo de 26 pacientes con AF. Velocidades de conducción Amplitudes (media ± DE) (media ± DE) VCS de mediano 47,49 ± 11,35 PSE de mediano 2,11 ± 2,13 VCS de cubital 47,83 ± 4,11 PSE de cubital 1,03 ± 0,48 VCMx de mediano 56,18 ± 5,81 PMxE de mediano 3,71 ± 3,40 VCS de peroneal superficial 41,6 ± 12,2 PSE de peroneal superficial 2,85 ± 3,27 VCS de sural 39,22 ± 2,2 PSE de sural 2,07 ± 1,43 VCM de peroneal 41,44 ± 4,27 PME de peroneal 5,43 ± 3,16 PME: potencial motor evocado; PMxE potencial mixto evocado; PSE: poten- cial sensitivo evocado; VCM: velocidad de conducción motora; VCMx: veloci- dad de conducción mixta; VCS: velocidad de conducción sensitiva. S. SANTIAGO-PÉREZ, ET AL REV NEUROL 2007; 44 (4): 193-197196 dad, y las alteraciones son similares en cual- quier momento de la evolución [3,17,18]. En nuestro grupo, los parámetros de la conduc- ción motora periférica en los miembros infe- riores están menos alterados que los de las conducciones sensitivas. No obstante, presen- tan una tendencia a deteriorarse con el tiempo de evolución de la enfermedad y el aumento de la discapacidad. Parece existir una relación de este deterioro con la presencia de cambios tróficos en los miembros inferiores. La CMC es patológica en los miembros in- feriores en todos los casos estudiados y en la mayoría de ellos en los miembros superiores. Así como otros autores, también hemos encon- trado una relación entre las alteraciones de la CMC en los miembros superiores e inferiores y el grado de discapacidad [4,7,11,19]. Existe ade- más una relación con la edad de comienzo y el tiempo de evolución de la enfermedad. Los PESS de los miembros inferiores están abolidos en todos los casos, con independencia de la edad de comienzo, el grado de discapaci- dad o el tiempo de evolución. Las alteraciones en las respuestas corticales de los PESS de los miembros superiores (N20) sí están relaciona- das con la edad de comienzo y con el grado de discapacidad, aunque no con el tiempo de evo- lución. En otras series también se describen frecuentes alteraciones de los PESS, aunque no encuentran relación con el tiempo de evolu- ción ni con la gravedad de la afectación [3,18]. Nuestros hallazgos indican que la conduc- ción sensitiva periférica, la CMC y los PESS de los miembros inferiores están alterados desde las fases iniciales de la enfermedad. La neuro- patía sensitiva y los PESS, además, no se mo- difican significativamente con la evolución. Por tanto, las alteraciones de los PESS y de la CMC, sobre todo en los miembros inferiores, pueden considerarse parte de los criterios diag- nósticos de la enfermedad, junto a la neuro- patía sensitiva axonal. Las alteraciones de los PESS en los miembros superiores (N20) y de la CMC en los miembros superiores e inferio- res están relacionadas con el grado de discapacidad del paciente, la edad de comienzo y, en la CMC, el tiempo de evolución de la enfermedad. Por tanto, el aumento de la discapacidad en la AF parece relacionarse, al menos en parte, con la progresiva afecta- ción de las vías medulares [7,11]. Los PEV y los PEAT son normales en un alto porcentaje de nuestros pacientes. No hemos observado relación de las altera- ciones en estos tests con la duración de la enfermedad. Tampoco hemos encontrado relación entre las alteraciones de los PEAT y el grado de discapacidad,a diferencia de lo descrito en otros grupos [4,20]. Sin embargo, sí se observa una relación entre la amplitud de la onda P100 y el grado de discapacidad, al igual que se ha descrito en otros estudios [4]. No se explora, habitualmente, la función de las fibras mielí- nicas finas y amielínicas en la AF. No se han encontrado altera- ciones de las fibras autonómicas [21]. Sin embargo, mediante la exploración de la sensibilidad térmica, la mitad de nuestros pa- cientes presenta una afectación de las fibras sensitivas mielíni- cas finas-amielínicas en los miembros inferiores. Hemos encon- trado una relación entre esta alteración de las fibras sensitivas de pequeño calibre, la duración de la enfermedad y el grado de discapacidad. Nolano et al también han descrito recientemente la afectación de las fibras finas mediante la exploración de la sensibilidad térmica y la cuantificación de las fibras nerviosas de la epidermis en biopsias cutáneas [8]. En este estudio no se encuentra ninguna relación de las alteraciones de las fibras de pequeño calibre con el tiempo de evolución y el grado de disca- pacidad, pero su grupo de pacientes es más homogéneo que el nuestro en cuanto a estos factores. No hemos hallado relación de los resultados del reconocimiento térmico con la neuropatía periférica ni con la afectación de las vías centrales (PESS o CMC), ni tampoco con la existencia de cambios tróficos en los Tabla II. Termotest. Valores en la ataxia de Friedreich (AF) y controles normales. Valores de la media y la desviación estándar (DE) de los umbrales de reconocimiento del calor y del frío, así como del intervalo de discriminación térmica (calor-frío) en los 26 pacientes diagnosticados de AF y en los controles de normalidad establecidos en nuestro servicio. Todos los valores se ex- presan en grados centígrados. AF Normal (media ± DE) (media ± DE) Mano Pie Mano Pie Temperatura basal 32,98 ± 1,72 29,37 ± 1,94 33,40 ± 1,45 31,96 ± 1,74 Umbral del calor 1,14 ± 0,57 6,79 ± 3,54 1,47 ± 0,56 3,65 ± 1,77 Umbral del frío 2,18 ± 1,47 3,50 ± 2,45 1,82 ± 0,65 2,92 ± 1,25 Intervalo calor-frío 3,32 ± 1,86 10,24 ± 4,16 3,29 ± 1,10 6,57 ± 2,15 Figura 2. Pacientes con ataxia de Friedreich (AF) y termotest patológico: a) Varón de 41 años de edad, con AF de más de 20 años de evolución; grado 2 de discapacidad. Reconocimiento térmico normal en la mano y patológico en el pie, con aumento del umbral del calor y ausen- cia de reconocimiento del frío; b) Varón de 40 años de edad, con AF de más de 20 años de evolución; grado 4 de discapacidad. Reconocimiento térmico normal en la mano y patológico en el pie, con aumento del umbral de reconocimiento del calor. a b ATAXIA DE FRIEDREICH REV NEUROL 2007; 44 (4): 193-197 197 miembros inferiores que pudieran afectar a los receptores térmi- cos cutáneos. En resumen, presentamos una descripción de las alteraciones neurofisiológicas encontradas en la AF, con una amplia explora- ción de diferentes componentes del sistema nervioso central (potenciales evocados multimodales, CMC) y periférico (fibras mielínicas gruesas y sensitivas mielínicas finas-amielínicas), con especial atención a la participación de las fibras de pequeño calibre. Asimismo, describimos la relación entre las alteraciones de las diferentes pruebas neurofisiológicas con el tiempo de evo- lución de la enfermedad y el grado de discapacidad, a fin de va- lorar qué técnicas contribuyen al diagnóstico de la AF y cuáles ayudan a objetivar su progresión. BIBLIOGRAFÍA 1. Swash M, Schwartz MS. Genetically determined neuropathies. In Swash M, Schwartz MS, eds. Neuromuscular diseases: a practical approach to diagnosis and treatment. 3 ed. Berlin: Springer-Verlag; 1997. p. 173- 200. 2. Espinós-Armero C, González-Cabo P, Palau-Martínez F. Ataxias cere- belosas autosómicas recesivas. 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A NEUROPHYSIOLOGICAL STUDY OF THE ALTERATIONS TO THE CENTRAL AND PERIPHERAL NERVOUS SYSTEMS IN FRIEDREICH’S ATAXIA Summary.Introduction.Friedreich’s ataxia (FA) is the most common type of early-onset hereditary ataxia, starting during childhood and adolescence. Both the central and peripheral nervous systems are compromised. Aim. To describe the alterations found in the neurophysiological examination and their relation with the degree of disability and the time the disease lasts.Patients and methods.We examined 26 patients diagnosed with FA by means of a genetic study with multimode evoked potentials, transcranial magnetic stimulation, peripheral nerve conductions and a study of small myelinated-unmyelinated sensory fibres using quantitative sensory tests (thermotest). Results. Peripheral sensory potentials, somatosensory potentials and motor responses with transcranial stimulus were pathological in all patients. From the early stages of the disease there were both peripheral sensory neuropathy and alterations of the somatosensory potentials and motor responses with trans- cranial stimulus in the lower limbs. Alterations in the somatosensory potentials in the upper limbs and the motor responses obtained by transcranial stimulus were related with the degree of disability. Brainstem and visual potentials were altered in 16 and 28% of cases, respectively; only reduced amplitude of the P100 was related with the degree of disability. In the thermotest, 50% of the patients showed alterations. Conclusions. Increased disability in patients with FA is related with the progressive involvement of the somatosensory and pyramidal pathways. Although traditionally reports have claimed that the thick myelinated fibres are the ones involved in FA, we found alterations in the small calibre fibres in half the patients. [REV NEUROL 2007; 44: 193-7] Key words.Brainstem evoked potentials. Central motor conduction. Friedreich’s ataxia. Quantitative sensory tests. Small myelinated-unmyelinated fibres. Somatosensory evoked potentials. Thermotest. Transcranial magnetic stimulation. Visual evoked potentials.