Unidad craneo-cervico-mandibular (n1)

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Por: Matías San Martín Fisiología oral N°01 16/08/02 
 Odontología II año U. de Chile 
 
 
 
 
 
☺ EVIDENCIAS CLÍNICAS Y EXPERIMENTALES 
 
El sector o toda la región donde nosotros trabajamos, recibía el nombre de “Aparato Masticador”, por que 
en esa época se suponía de que la única función (la más importante) que desarrollaba era la masticación. Sin 
embargo, con el correr de los años, (sabemos que la masticación sigue siendo importante) hay otras funciones que 
son tan o más importantes que la masticación, como son: 
- Deglución 
- Fonoarticulación 
- La postura de la unidad Cráneo-cérvico-mandibular 
(CCM). 
- A estas funciones acompañan otras dos que son la 
respiración y la degustación. 
Por lo tanto, hemos ido evolucionando, pues en la década del 90’, se acuñó el nombre de “SISTEMA 
ESTOMATOGNÁTICO”, traducido de las palabras originales, “Sistema Oromandibular”. 
¿Por qué se llama S.E? 
La palabra viene del griego “STOMA”, que significa cavidad oral o boca y de “NADOS” que corresponde a la 
mandíbula, o sea, el S.E corresponde a todo el conjunto de cavidad oral + todo el sistema esqueletomotor que 
compone a la mandíbula y al hablar de la unidad esqueletomotora mandibular estamos hablando de las ATMs. 
Este sistema está formado por una serie de componentes anatómicos que tiene una estructura histológica como un 
origen embrionario muy distintos unos de otros; entre ellos tenemos huesos que lo conforman, articulaciones, 
músculos, órganos, sistema vascular y sistema nervioso anexo. 
Lo importante es que todos estos componentes trabajan en una unidad o integración morfofuncional y esta 
integración o unidad de funcionamiento de este sistema con sus componentes anatómicos está dada por el sistema 
nervioso a través de sus distintos mecanismos, procesos de regulación y control. 
 
Es importante decir, que cualquier maniobra que realice el dentista en los dientes, por ejemplo, poner algún 
dispositivo intermaxilar, se producen efectos en la relación cráneo-cervical. Es por esto que actualmente los 
odontólogos trabajan en la UNIDAD CRÁNEO CÉRVICO MANDIBULAR (CCM). 
Esta CCM, es una realidad. Cada vez que uno deglute saliva, y si registra la actividad de los músculos ( y este 
trabajo lo hizo el investigador Bazzotti el año 1998), se produce una secuencia sincrónica en la actividad de los 
músculos elevadores, suprahioideos y músculos cervicales. Por eso que cuando hay una función de deglución anormal 
se alteran, no solamente el hecho de tragar, si no que las cadenas musculares que están relacionadas. (Deglución 
salival: 3000 veces al día). Esto involucra problemas en el crecimiento, desarrollo y funcionamiento de los músculos 
asociados, comenzando a producir dolor. 
 
Por esta razón el Paciente debe ser visto COMO UN TODO, no sólo como un “sujeto-boca”. Hay que ver 
como está postura corporal del paciente, la biomecánica corporal, por que hoy sabemos que si un sujeto tiene una 
mala biomecánica corporal, esto influye en la oclusión. 
“EL PACIENTE ES UNA UNIDAD MORFO-FUNCIONAL INDIVISIBLE”. 
El hecho de que tengamos que ver al paciente como un todo, no quita que podamos referirnos a algo más 
pequeño. El sistema estomatognático es una parte (pequeña) de esta unidad. 
 
 
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☺ EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO TIENE COMPONENTES FISIOLÓGICOS 
BÁSICOS: 
a) Componente Neuromuscular: Mecanismos y circuitos nerviosos que regulan y controlan toda la musculatura 
mandibular o masticatoria (masétero, Pterigoídeos medios y laterales y el temporal) más la musculatura accesoria 
(supra e infrahioídeos) 
b) ATMs 
c) Oclusión (entendida como “relación de dientes antagonistas”). 
d) Periodoncio (de inserción y de protección) que algunos llaman articulación dento-alveolar. 
 
Estos componentes reflejados en la CCM tienen roles definidos: 
a) Músculos determinan los movimientos, son el componente “Motodinámico”. No son lo más importante, si bien es 
cierto que son los encargados de mover el sistema, también importa la forma de la estructura. 
b) Las ATMs guían los movimientos cuando están sanas. Cuando están enfermas, con cambio de la forma del disco, 
cambio en la superficie ósea, etc. Altera la dinámica muscular. Corresponden a los elementos anatómicos 
posteriores. 
c) La oclusión dentaria, guía algo parecido, corresponden a los elementos anatómicos anteriores. 
d) Periodoncio: Aparato de sostén de las piezas dentarias 
 
Entonces en este concepto cada uno de ellos cumple un rol diario: determinar los movimientos. El sistema 
nervioso regula, controla, coordina todo esto. Un sistema nervioso que no esté sano (un individuo que esté tenso 
emocionalmente o que tenga muchos problemas), entre muchas cosas empieza a tener Parafunciones. Por ejemplo: 
Bruxismo, rechinar los dientes y apretar los dientes. Estos no son funciones del sistema, los tres ejemplos son 
parafunciones. 
 
♦ Vocabulario: 
a) Rechinar los dientes = Grinding 
b) Apretar los Dientes = Clenching 
c) ATRICIÓN: desgaste diente a diente por bruxismo. Esta es una respuesta adadptativa. 
d) ABRASIÓN: desgaste dentario por elementos de carie (por ejemplo un cepillo muy duro, uso de 
pastas abrasivas “bicarbonato”). 
e) EROSIÓN: desgaste por sustancias químicas (comer limón, reflujo de HCl) 
*Td. Hay desgaste natural (se verá más adelante) 
 
Dentro de los músculos (que son los que determinan el componente motodinámico) en la CCM hay una gran 
densidad de grupos musculares; y a través de ellos se han registrado distintas actividades. 
- Actividad registrada en los músculos mandibulares 
- Actividad registrada en los músculos labiales 
- Presión de lengua 
- Actividad de músculos hioideos y suprahioideos 
- Actividad de los músculos cervicales. 
 
(A continuación se dan resultados de investigaciones hechas sobre algunos de estos temas) 
 
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☺ ESTADOS DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO 
El exámen cuidadoso de un paciente, con una buena historia clínica, un exámen físico muy bien hecho, nos podría 
permitir llegar a un diagnóstico del paciente, podemos tener varias posibilidades: sujeto puede tener 
NORMOFUNCIÓN, DISFUNCIÓN o 
 
NORMOFUNCIÓN ADAPTACIÓN DISFUNCIÓN 
Sujeto absolutamente sano. 
Absoluta armonía entre 
forma y función 
(ES LO MÁS ESCAZO) 
Sujeto que tiene en mayor o menor medida hay 
una armonía morfo-funcional pero, INESTABLE 
 
(ES LO MÁS COMÚN) 
Sujeto que tiene alterado 
marcadamente la Armonía 
morfofuncional. 
Respuestas tisulares son 
fisiológicas 
Combinación de respuestas (tienden a la 
cronicidad) 
Respuestas tisulares patológicas 
Sin dolor Puede o no haber dolor Gran dolor 
 
Ejemplos de adaptación: 
-individuo presenta un pequeño ruido durante la apertura bucal en la ATM. 
 
-En piezas dentarias: 
 
 
 
-Cansancio muscular durante la masticación (sobrecarga muscular). 
 
o OBS: La diferencia entre adaptación y disfunción es muy delgada. Generalmente está determinada por cada 
profesional. 
 
La Disfunción o Desarmonía morfofuncional se caracteriza por: 
a) Dolor : se divide en dos: 
a.1) Dolor facial, craneal, cervical, etc. 
a.2) Dolor a la palpación de los músculos. 
b) Ruido Articular 
c) Bruxismo 
d) Dinámica Mandibular Alterada 
 
Para determinar si un paciente tiene disfunción hay que formarse uno su propio “Constructo”, que se basa en 
el grado en que esté presenta cada característica y no implica que tengan que tener las 5 características. De esto 
depende de que un paciente tenga adaptación o una disfunción. 
 
☺ TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN O DOLOR MIOFACIAL 
Para tratar un paciente con disfunción lo que más se ocupa son DISPOSITIVOS INTERMAXILARES (80% de 
los pacientes), llamados PLANOS DE RELAJACIÓN o FÉRULASOCLUSALES. 
En Chile, estos son usados habitualmente. Además usamos otras cosas como: cambios en la alimentación, 
ajuste oclusal, aplicación de calor, técnicas de relajación, consejos, etc. 
 
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♦ FÉRULAS OCLUSALES 
Dispositivo de acrílico interpuesto entre las piezas superiores e inferiores para solucionar un problema 
determinado. Hay muchos tipos de férulas, todas son buenas cuando se utilizan en los casos para los cuales han sido 
diseñadas, sino se puede producir gran daño en el paciente. 
 
Estos dispositivos cumplen diferentes funciones: 
Trabajo de “Shuga”: Toma pacientes y les coloca un Plano oclusal de cobertura total, a las 13 semanas de uso, el 
dolor de la ATM se redujo enormemente (más del 80%), también se redujeron los ruidos articulares. La dinámica 
mandibular se ve mejorada, hay disminución de las limitaciones de movimiento. 
 
Durante muchos años, en clínica se creía que este sistema no era una unidad CCM, pero hay evidencias que 
demuestran lo contrario. Y estas son las siguientes: 
 
En 1982, Mariano Rocavado (kinesiólogo) demostró que HAY UNA RELACIÓN DINÁMICA ENTRE LA POSTURA 
DE LA CABEZA Y LA OCLUSIÓN DENTARIA. 
En 1988, un kinesiólogo norteamericano, Steven Krauss, dice que si uno cambia la dimensión vertical oclusal 
⇒VDO (la que uno mide cuando están los dientes juntos, cuando las muelas contactan), se produce un cambio en la 
relación cabeza-cuello. 
 
Por lo tanto, estos autores nos están diciendo que si HACEMOS CAMBIOS EN LA OCLUSIÓN ESTO 
REPERCUTE EN LA RELACIÓN CRÁNEO-CERVICAL (en la curvatura de la columna). 
 
 En 1993, se realizó una experiencia tomando 15 pacientes a los que se les colocó un plano interpuesto entre 
los maxilares con una altura de 4,0 a 5,5 mm. Luego se les hizo una serie de mediciones lineales y con ángulo 
(cefalometría). Se les tomó una radiografía antes de colocarles el aparato y otra después de tener 1 hora en boca la 
férula. (¿Por qué una hora?, Porque hay evidencia científica de que cuando se realiza un cambio en la u. CCM, nuestro 
organismo se demora una hora en ajustarse al cambio.) 
Esta radiografía fue tomada en posición natural del individuo con una técnica especial, además se coloca una 
plomada (que es la vertical verdadera). Lo que se encontró fue que en todos los pacientes hubo una disminución en la 
lordosis cervical, se rectificó la columna, es decir, disminuyó la distancia que hay entre la vertical verdadera y la 
punta de la apófisis espinosa de C7, lo que se denomina “anteposición de columna o cabeza” (esto nunca es bueno). 
 Por lo tanto lo que hay que saber es que, si ponemos un dispositivo oclusal, PODEMOS PROVOCAR CAMBIOS 
A DISTANCIA, A NIVEL DE LA COLUMNA CERVICAL. Para evaluar estos cambios SIEMPRE hay que solicitar 
radiografías. 
 
 Conclusión: “LA COLOCACIÓN DE UN PLANO DE RELAJACIÓN QUE AUMENTA 
TRANSITORIAMENTE LA DIMENSIÓN VERTICAL-OCLUSAL DETERMINA CAMBIOS SIGNIFICATIVOS 
EN LA RELACIÓN CRÁNEO-CERVICAL LOS CUALES DEBEN SER EVALUADOS PERIODICAMENTE”. 
 
 Algunas críticas a este trabajo fueron: 
-tiempo de aplicación de la férula muy corto 
-Aplicación solo en gente adulta (entre 20 y 30 años). 
 
 ¿Qué pasa en los niños? 
En 1997, se estudió aumento de la dimensión vertical por medio de un aparato ortodóncico de Winble, y todo 
lo que afecta a la relación cráneo-cervical. 
Se tomo un grupo de niños para estudio para grupo control. Al grupo control solo se le tomaron radiografías 
con 4 meses de separación. El grupo de estudio tenía la mordida invertida, lo que significa que estos niños tienen los 
dientes inferiores por delante de los superiores al momento de morder. Para tratarlos se coloca un aparato con 
unas placas de altura que levantan la mordida, aumentando la dimensión vertical. 
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En el grupo control no se observó cambio en la columna. En el grupo de estudio (que utilizaron el aparato 
durante 4 meses) se observó que la columna cambio de posición. 
Entonces, en el grupo de estudio hubo cambios estadísticamente significativos, no se encontró correlación 
entre el cambio de la dimensión vertical y los cambios en la distancia cervical. 
Los aparatos ortodónsicos son buenos, porque en niños no producen ninguna alteración en la unidad CCM. Lo 
único importante se saber es que si ponemos un aparato en los dientes tenemos que saber que es lo que pasa a nivel 
cervical. 
 
Conclusión: 
“Los niños que estén en tratamiento en períodos largos con aparatos ortodónsicos que aumentan la 
dimensión vertical-oclusal, si estos niños presentan signos y síntomas de disfunción cervical es necesario ir 
evaluando qué cambios se pueden estar produciendo en su columna cervical”. 
 
 Cada vez que miremos oclusión y contacto dentario hay que partir por preocuparse de saber cuál es la 
posición de cabeza de nuestros pacientes. 
Cabeza en EXTENSIÓN Contacto más POSTERIORES. 
Cabeza en FLEXIÓN Contactos más ANTERIORES. 
 
Cambio en la posición de cabeza, cambia los contactos dentarios. 
Esto avala que, de que esto constituye una UNIDAD CCM. 
 
Otro kinesiólogo en 1991, dijo: “Hay una interrelación dinámica entre la postura de la mandíbula y la postura 
de la cabeza y cuello”. Entonces al cambiar los puntos de contacto en la mandíbula ¿se produce un cambio en los 
músculos cervicales?, esto se demostró en el siguiente estudio. 
 
 En 1995, el estudio “Influencia de la variación de la posición de contacto de la mandíbula en la actividad 
electromiográfica (EMG) de los músculos cervicales” 
 La muestra fue de 20 pacientes, a los que se les colocó electrodos en los músculos esternocleidomastoideo 
(ECM) y trapecio superior. 
Resultado: “Al cambiar la posición de contacto dentario de la mandíbula, se produce un cambio 
significativo en la actividad EMG de los músculos cervicales”. 
(Esto avala existencia de la unidad CCM) 
 
¿Qué pasará con actividad de los músculos cervicales si se varía la dimensión vertical? (con la apertura de la 
boca) 
En Enero 2002, al grupo en estudio se le registro la actividad EMG de los músculos ECM, trapecio inferior, 
sin apoyo de cabeza. Así se midieron sencillamente las variaciones de la dimensión vertical. 
En esto se encontró, que cuando partimos desde 0, esto es de la dimensión vertical oclusal y al sujeto se le 
dijo que vaya abriendo su boca, cada 5 mm de separación intermaxilar se van haciendo los registro EGM (de 0 a 
45mm), estos van aumentando significativamente. 
Pero ¿qué pasa con las variaciones de la dimensión vertical entre los 6 y 10mm que son las que más 
cotidianamente realizan los dentistas?. Para responder esta pregunta se hizo una serie de mediciones entre los 0 y 
10 mm. Se registró la actividad EGM en los mms: 0, 1 2, 4, 6, 8 y 10. Lo que se encontró fue que: Cambia 
significativamente la actividad del músculo ECM, pero NO cambia la actividad del músculo trapecio. 
 Resultado: “Al hacer cambios en la apertura mandibular se producen cambios en la actividad EMG 
especialmente en el músculo ECM”. (Fijarse en que: en la apertura mandibular hay un punto en que uno lleva 
la cabeza hacia atrás. Este es el movimiento que está determinado por el ECM). 
En 2000, se publicó un trabajo en donde se estudió la importancia del tipo de respiración de un paciente y la 
posición su cuerpo, en la actividad de los músculos cervicales, que son los que tienen que ver con la posición de la 
cabeza. 
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 Para ello se tomó una muestra de pacientes que tenían un tipo respiratorio costal (patológico) y otro grupo 
con respiración diafragmática (normal). Se les colocaron electrodos en el ECM y en eltrapecio. En el grupo de 
pacientes costal los músculos cervicales presentan mayor actividad EGM. 
 Nosotros dependemos de los músculos cervicales para tener un contacto dentario en correcta posición, ya 
que los músculos elevadores tienen punto fijo el cráneo. Si el cráneo está mal estabilizado, los músculos elevadores 
no tienen buen apoyo, por lo tanto es de suma importancia el buen funcionamiento de los músculos cervicales. 
Conclusión: “Nos debe importar el tipo de respiración que tiene el paciente y el modo respiratorio de éste (si 
respira por la boca o por la nariz)”. Un paciente que presenta un modo respiratorio bucal, es un paciente que 
presenta profundos cambios en su postura corporal. 
 
 El alineamiento corporal también es importante, ya que si tratamos un paciente con una mala postura 
corporal, el trabajo de poco sirve. Hay que mandarlo primero al kinesiólogo. Hay que revisar si los patrones son 
normales en el plano sagital, frontal posterior, etc. 
 
Importancia de la posición del cuerpo: 
 En 1996, se hizo un trabajo de los “Efectos de la posición corporal en la actividad de los músculos ECM y masétero 
en pacientes con disfunción cráneo-mandibular”. 
 En la muestra se colocaron electrodos en ambos músculos (uno cervical y otro mandibular) y se registro su 
actividad EGM en distintas posiciones (sentado, de pie, supina o de cúbito dorsal y de cúbito lateral) y lo que se 
encontró fue que: “durante el máximo apriete la actividad del masétero es mayor en las posiciones de pie y 
sentado. Y en el músculo cervical, la actividad es al revés,en el ECM los mayores valores de actividad 
eléctrica se observan en la posición de cúbito dorsal y lateral (especialmente en la de cúbito lateral)”. 
 
COROLARIO DE LA CLASE: 
“EL CUERPO DE NUESTRO PACIENTE ES UNA UNIDAD MORFO-FUNCIONAL INDIVISIBLE”.