ALTERACIONES DE LA SALUD MENTAL Y COGNITIVAS

Vista previa del material en texto

UN NIÑO, de 7 años con síndrome de Down, disfruta
acudiendo a su clase de educación especial. Es el menor 
de cuatro hermanos y nació tras un embarazo no pla-nificado 
por sus padres, que tenían más de 40 años. Su hijo más 
pequeño en ese momento tenía 12 años. A pesar de que 
aceptaron el hecho de tener otro hijo, los padres fueron 
informados de que su hijo tenía el síndrome de Down 
después de realizarse la amniocentesis y pasaron por varias 
etapas de shock, negación, angustia y tristeza. Gracias a un 
fuerte sistema de apoyo, los padres conocieron más aspectos 
ALTERACIONES 
DE LA SALUD MENTAL 
Y COGNITIVAS
sobre la enfermedad, resolvieron su tristeza y el amor por su hijo fue creciendo. Los hermanos 
quisieron a su nuevo hermano aceptando sin mayores problemas el hecho de que fuera 
diferente a sus expectativas iniciales.
Durante su infancia, el niño desarrolló reflujo gastroesofágico y otitis media aguda de 
repetición. Los padres tuvieron acceso a asistencia sanitaria adecuada cuando la necesitaron. 
Cuando el niño tenía cerca de 1 año de edad, la familia lo inscribió en un programa de inter-
vención temprana. Tenía un retraso en la adquisición de hitos del desarrollo de 4 meses, pero 
gracias al programa de intervención rápidamente adquirió destrezas de motricidad fina y 
gruesa. Finalmente progresó desde el programa de intervención hasta la educación preesco-
lar y recientemente comenzó a asistir a una clase de educación especial. La educadora traba-
jó previamente con la familia para revisar el transporte del niño hasta la escuela, para 
proporcionarles información sobre la adquisición y el uso de un brazalete de identificación 
para casos de emergencia y para monitorizar su estado de salud en la escuela.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Después de leer este capítulo, usted será capaz de:
Definir el estado de salud mental y describir las principales alteraciones de la salud mental1.
en la infancia.
Discutir los síntomas de las principales alteraciones mentales de la infancia y la2.
adolescencia.
Planificar la gestión de enfermería de los niños y adolescentes con alteraciones de la salud3.
mental tanto en el hospital como en la comunidad.
Describir las características de las alteraciones cognitivas de la infancia más frecuentes.4.
Planificar la gestión de enfermería de los niños con alteraciones cognitivas.5.
Establecer y evaluar los resultados esperados de la asistencia del niño con alteraciones6.
cognitivas.
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1099M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1099 8/6/10 10:30:308/6/10 10:30:30
SinopsisSalud mental y cognición
1100 CAPÍTULO 27
DIFERENCIAS PEDIÁTRICAS 
EN LA FUNCIÓN Y ASPECTOS 
BIOPSICOLÓGICOS
Algunas enfermedades mentales y trastornos cognitivos en los 
niños son debidos a alteraciones genéticas o fisiológicas, como por 
ejemplo retraso mental y esquizofrenia infantil. Con frecuencia, la 
familia y el entorno que rodea al niño influyen en sus característi-
cas y contribuyen a alteraciones como ansiedad, depresión y enfer-
medad por estrés postraumático. Un único y desafiante conjunto 
de factores genéticos y ambientales influyen en la salud mental y 
en las alteraciones cognitivas, haciendo del diagnóstico y el trata-
miento un desafío.
Los niños difieren de los adultos tanto en las necesidades de 
asistencia en salud mental como en los tipos y progresión de las 
alteraciones mentales. Durante la infancia, la necesidad de estable-
cer vínculos afectivos y apego a los adultos significativos forma la 
piedra angular del desarrollo mental sano. Por ello, los niños peque-
ños dependen de los adultos para el establecimiento de su salud 
mental. Los factores genéticos únicos del niño se mezclan con los 
factores ambientales y en ese momento contribuyen a un estado de 
salud mental. Los trastornos cognitivos son también el resultado 
de una mezcla de factores genéticos y ambientales. El cerebro se 
desarrolla precozmente desde el tubo neural fetal, siendo más crítico 
el período comprendido entre la semana cuarta y sexta del desarrollo 
embrionario (Chamley, Carson, Randall et al., 2005), momento en 
el que muchas mujeres desconocen que están embarazadas. Duran-
te este tiempo el cerebro no está protegido por la barrera hemato-
encefálica y, por tanto, corre el riesgo de lesionarse y de alterarse su 
desarrollo, por factores del entorno del feto como la ingestión de 
alcohol por parte de la madre, o la toma de ciertos medicamentos.
Adicionalmente, los niños con alteraciones de salud mental, a 
veces presentan síntomas clínicos distintos que los adultos, por lo 
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS PARA SALUD MENTAL Y COGNICIÓN
Procedimiento diagnóstico Propósito Implicaciones de enfermería
Cribado toxicológico Pueden realizarse distintos análisis de sangre y orina que 
ayudarán en el diagnóstico del niño expuesto a 
sustancias tóxicas que producen alteraciones mentales 
o de la cognición. Entre estas sustancias están el 
alcohol, cocaína, barbitúricos, opioides y 
contaminantes ambientales.
Prepare al niño.• 
Lleve a cabo la prueba en una sala específica mejor • 
que en la sala de exploración o en la habitación del 
hospital infantil.
Etiquete y transporte las muestras de acuerdo al • 
protocolo.
Radiografía (rayos X) Las radiografías utilizan radiación para obtener imágenes 
y capturarlas en una película para realizar el 
diagnóstico. No se utilizan con demasiada frecuencia 
en las alteraciones mentales o cognitivas, pero un 
estudio radiográfico fluorescente puede ayudar a 
identificar plomo en los huesos (la intoxicación por 
plomo puede causar retraso mental).
Explique el procedimiento al niño.• 
Indique al niño que tiene que mantenerse quieto • 
durante el mismo. Pida al niño que practique contener 
la respiración mientras está quieto.
Tenga en cuenta que los materiales radioopacos • 
utilizados para otras pruebas del aparato digestivo y 
los administrados i.v. los 3 días anteriores a la prueba 
pueden distorsionar las imágenes.
Resonancia nuclear magnética (RM) La RM utiliza un gran imán y ondas de radio dirigidas 
contra la parte del cuerpo que quiere ser explorada. El 
campo energético se transfiere como imagen visual al 
ordenador. Se emplea para obtener imágenes del 
cerebro cuando se sospecha un defecto estructural 
como el causante de las alteraciones mentales o 
cognitivas. 
Prepare al niño para el procedimiento, incluyendo el • 
ajuste del tamaño del equipo, los sonidos, el tiempo y 
el túnel.
Asegúrese de que el niño no tiene objetos metálicos o • 
implantes y de que no está conectado a equipos de 
metal.
Utilice sedación para los niños más pequeños, si es • 
necesario, para asegurarse de que están tranquilos 
durante el procedimiento; monitorice a los niños 
sedados de acuerdo a las recomendaciones.
Tomado de Corbett, J. V. (2004). Laboratory tests and diagnostic procedures with nursing diagnoses (6th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall Health.
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1100M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1100 8/6/10 10:30:308/6/10 10:30:30
ALTERACIONES DE LA SALUD MENTAL Y COGNITIVAS 1101
que su diagnóstico es difícil y constituye un reto. Por ejemplo, un 
niño con un síndrome de tic puede diagnosticarse erróneamente 
como hiperactivo y, por tanto, el tratamiento no será el adecuado. 
Globalmente uno de cada cuatro o cinco niños y adolescentes pre-
sentan un trastorno mental, y en 1 de cada 10 la alteración inter-
fiere con su vida diaria. Sin embargo, solamente entre el 20 y el 
30% reciben asistencia sanitaria mental (Melnyk, Brown, Jones et 
al., 2003; National Institute for Health Care Management Foun-
dation, 2005).
En el momento del nacimiento, el cerebro constituye el 25% del 
peso corporal; este porcentaje disminuye hasta aproximadamente el 
2% del peso en la edad adulta. La mayoría de la estructura del cere-
bro está presente al nacer, pero durante los primeros 5 años de vida 
el cerebro continúa desarrollándose y madurando mientras el niño 
adquiere las habilidades motoras finas y gruesas, así como lashabi-
lidades sociales y del lenguaje. El desarrollo y la diferenciación se 
producen durante los períodos de crecimiento de la infancia y con 
la mejora de las habilidades motoras finas en la adolescencia. En este 
momento se desarrollan la percepción, la función motora y los pro-
cesos de razonamiento avanzados (Chamley, Carson, Randall et al., 
2005). En los períodos de crecimiento y maduración del cerebro, el 
niño es vulnerable a los factores externos. La influencia de los medi-
camentos, la mala nutrición, las lesiones traumáticas y la ausencia de 
provisión emocional son todos ejemplos de factores que pueden 
interferir con la salud mental y el desarrollo cognitivo.
A continuación se presentan ejemplos de procedimientos diag-
nósticos y pruebas de laboratorio utilizados en salud mental y cog-
nición. Utilice las directrices que se presentan más adelante para 
llevar a cabo la valoración de enfermería del niño con alteración 
mental o cognitiva.
DIRECTRICES DE VALORACIÓN PARA EL NIÑO CON ALTERACIÓN MENTAL O COGNITIVA
Aspecto a valorar Directrices de valoración
Anamnesis Describa la asistencia prenatal y sus problemas. ¿Hubo algún tipo de trauma en el momento del • 
nacimiento?
¿Existe alguna enfermedad mental en el niño o en otros miembros de su familia?• 
¿Existen antecedentes de cualquier afectación o enfermedad neurológica?• 
¿Qué medicación está tomando el niño?• 
Crecimiento ¿Progresa el crecimiento dentro del mismo percentil?• 
Desarrollo Realice un cribado del desarrollo regularmente para identificar cualquier variación, a parte de las • 
esperadas, de los hitos del desarrollo. Si las pruebas de cribado lo sugieren, deben realizarse pruebas 
adicionales.
¿Cuál es la progresión de las habilidades comunicadas por la familia?• 
¿Hay alguna capacidad inusual o deficitaria?• 
Pregunte sobre la progresión de las actividades escolares y extraescolares.• 
Habilidades sociales Describa la relación entre el niño y sus adultos significativos. ¿Es evidente un apego estrecho? ¿Hay signos • 
evidentes de trastorno del apego, como falta de contacto ocular, sonrisas o respuesta a otros en el 
entorno?
Describa el programa diario de los niños en edad escolar, incluyendo las actividades familiares y actividades • 
con compañeros. ¿Tiene el niño amigos y desarrolla actividades con ellos regularmente? ¿Interactúa el 
niño bien con los demás? ¿Ha tenido el niño recientemente un cambio en el rendimiento escolar?
¿Describe el adolescente sus actividades diarias y sus amigos? ¿Hay una combinación entre la influencia de • 
la familia y los compañeros en la creación de las decisiones personales?
Afecto Describa la expresión facial y la respuesta al personal de enfermería.• 
Observe el tamaño corporal, posición y postura.• 
¿Son las interacciones típicas para el entorno y la edad y del niño?• 
¿Muestra el niño interés en lo que le rodea?• 
¿Viste el niño de manera adecuada? ¿Establece el niño contacto ocular?• 
Apariencia ¿Es la ropa del niño apropiada para su edad, entorno y nivel de desarrollo?• 
Comportamientos Describa el nivel de concienciación e interacción con lo que le rodea.• 
Pregunte sobre cambios recientemente comunicados en el comportamiento (p. ej., sueño, patrones de • 
alimentación, comunicación con los demás, rendimiento escolar, amistades, actividades de riesgo)
¿Son los problemas de comportamiento reconocidos por el niño o por sus padres?• 
¿Existen sucesos particulares que se asocian con los problemas de comportamiento?• 
Acontecimientos de la vida ¿Han experimentado el niño o su familia estrés o trauma recientes?• 
¿Ha habido algún cambio en la estructura familiar?• 
Evalúe las situaciones de salud crónicas en los miembros familiares.• 
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1101M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1101 8/6/10 10:30:348/6/10 10:30:34
1102 CAPÍTULO 27
E
l propósito de este capítulo es proporcionar conocimiento y herramientas que puedan 
ayudar al lector a ofrecer asistencia adecuada a los niños con alteraciones mentales o
cognitivas. La mayoría de la terapia en los trastornos mentales procede de los psiquia-
tras especialistas en salud mental, y el personal de enfermería colabora con ellos para
identificar problemas, apoyar y llevar a cabo el tratamiento, asesorar a la familia y referir a la 
familia hacia recursos apropiados.
Los trastornos cognitivos se controlan en general por la familia y el personal escolar. El 
personal de enfermería colabora con ellos para planificar y evaluar la asistencia del niño con 
trastorno cognitivo, como el retraso mental. Para entender tanto los problemas mentales como 
cognitivos es fundamental el conocimiento profundo del desarrollo, ya que en estas alteracio-
nes el estado del desarrollo está afectado.
La mayoría de los problemas mentales se tratan en centros comunitarios y en ellos el per-
sonal de enfermería desempeña un papel activo en el tratamiento y apoyo del niño y de la 
familia. El personal de enfermería puede actuar coordinando el caso, ayudando a las familias a 
manejarse en todas las áreas relativas a la asistencia de su hijo. Ocasionalmente, el niño es 
hospitalizado para someterse a tratamiento por otros problemas de salud requiriendo asisten-
cia continuada de los servicios de salud mental.
ALTERACIONES DE LA SALUD MENTAL
La salud mental se relaciona con un sentido personal de bienestar. Distintas alteraciones pue-
den producirse en niños y adolescentes. La inspección general de sanidad está desarrollando 
una iniciativa para examinar la salud mental en EE. UU. y ha identificado un conjunto de 
objetivos y pasos para mejorar la asistencia sanitaria en niños (Department of Health and 
Human Services, 2004). Desde los 10 hasta los 21 años, una de las dos causas más frecuentes 
de ingreso hospitalario en todos los grupos de edad son las alteraciones mentales (v. capítu-
lo 1 
8
). De esta alta tasa de ingreso se deduce que los niños no reciben asistencia sanitaria 
de tipo mental a tiempo, cuando la asistencia comunitaria es apropiada y el pronóstico es 
mejor. Para afrontar estos aspectos de la salud mental infantil, la agenda de la inspección gene-
ral de sanidad ha establecido los siguientes objetivos:
Promover la concienciación pública de los aspectos relativos a la salud mental infantil1.
y reducir el estigma asociado con las enfermedades mentales.
Continuar el desarrollo, diseminar y aplicar servicios de prevención y tratamiento2.
científicamente probados en el campo de la salud mental infantil.
Mejorar la evaluación y el reconocimiento de las necesidades de salud mental3.
infantil.
Eliminar las diferencias raciales/étnicas y socioeconómicas en el acceso a los servicios4.
de salud mental.
Mejorar las infraestructuras de los servicios de salud mentales infantiles, incluyendo5.
apoyo a intervenciones interprofesionales científicamente probadas.
Aumentar el acceso y la coordinación de servicios de salud mental de calidad.6.
Capacitar a profesionales sanitarios de primera línea para que reconozcan y7.
manejen los aspectos relativos a la salud mental y asesoren a los profesionales
de salud mental sobre servicios de tratamiento y prevención científicamente
probados.
Monitorizar el acceso y la coordinación de servicios de salud mental de calidad8.
(Department of Health and Human Services, 2004).
El personal de enfermería es líder en el campo de la asistencia pediátrica en salud mental. 
Una reciente iniciativa conocida como KySS (del inglés, mantenga a sus hijos y a usted mismo 
seguro y estable) fue emprendida por personal de enfermería en 2001 y motivó una reunión 
para la colaboración de profesionales sanitarios en 2003. Los objetivos de la reunión incluye-
ron la identificación de estrategias de evaluación, aplicación y diseminación para promover la 
salud mental infantil de niños y adolescentes en centros de asistencia primaria y en otros cen-
tros alternativos. Asimismo, perseguía realizar una revisión de la práctica basada en pruebas 
para hacer recomendaciones para intervenciones y áreas de investigaciónnecesarias (Melnyk, 
Moldenhauer, Tuttle et al., 2003).
A continuación se discuten algunos síntomas clínicos generales, tratamiento y aspectos 
relacionados con la gestión de enfermería. En las secciones siguientes se detallan alteraciones 
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1102M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1102 8/6/10 10:30:358/6/10 10:30:35
ALTERACIONES DE LA SALUD MENTAL Y COGNITIVAS 1103
específicas como trastornos del desarrollo y de conducta, trastorno por déficit de atención e 
hiperactividad, trastornos del humor, trastorno por ansiedad, suicidio, trastorno por tic y 
esquizofrenia.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de las alteraciones de salud mental en niños son variados, pero en general pueden 
identificarse mediante pruebas de cribado del desarrollo y de la conducta correctamente rea-
lizadas. Los niños con alteraciones de salud mental generalmente no muestran hitos de 
desarro llo normal en las edades adecuadas, pueden tener problemas de interacción social con 
miembros de su familia o con otras personas o pueden haber demostrado un cambio en el 
rendimiento de logros del desarrollo previamente conseguidos. Pueden observarse carencias 
en los patrones funcionales de la vida, como la capacidad de alimentarse y realizar cuidado 
personal, la regulación del sueño y la ingesta nutricional, o la capacidad de autorregulación 
durante el desarrollo de actividades. Otros signos importantes de alteración mental son las 
acciones repetitivas, la inestabilidad de la conducta y los arrebatos o el retraimiento.
■ ASISTENCIA EN COLABORACIÓN
Muchos profesionales trabajan en el campo de la salud mental, y el personal de enfermería esta-
blece colaboraciones con todos ellos en la asistencia de los niños. Los profesores pueden apreciar 
cambios en la conducta y referir a los niños al personal de enfermería escolar. El personal de 
enfermería que identifica problemas del desarrollo o de conducta refiere al niño al médico espe-
cialista, al psicólogo o al personal de enfermería especializado en psiquiatría. Después del diag-
nóstico y del establecimiento de un plan de tratamiento, el personal de enfermería colabora con 
el resto de profesionales para que el niño reciba la asistencia sanitaria que requiere.
Tratamiento clínico
El objetivo fundamental del tratamiento en relación a los niños y adolescentes con enferme-
dades mentales es ayudar al paciente y a su familia a conseguir y mantener un nivel funcional 
óptimo gracias a intervenciones diseñadas para reducir el impacto de los factores estresantes. 
Las intervenciones terapéuticas y la comunicación están basadas en el principio de que los 
sentimientos motivan la conducta. Los padres y el resto de personas en contacto estrecho con 
los niños con frecuencia adquieren el hábito de reaccionar ante la conducta de los niños en 
lugar de intentar averiguar qué sentimientos han desencadenado las acciones no deseadas. 
Aunque la conducta puede considerarse en el tratamiento, los sentimientos y las experiencias 
vitales deben explorarse para proporcionar una visión interior y permitir un cambio en la 
conducta. La medicación puede emplearse para mejorar y apoyar otros tratamientos, o puede 
ser la principal medida terapéutica.
MODALIDADES DE TRATAMIENTO La práctica basada en pruebas (PBP) se refiere a 
un conjunto de conocimiento científico y su relación con los servicios de salud (v. capítu-
lo 1 
8
). Mientras las bases de la investigación en todas las áreas de salud pediátrica son en 
general escasas, hay incluso menor base científica que apoye a las intervenciones en servicios 
de salud mental. El personal de enfermería debe intentar aplicar la práctica basada en pruebas 
para mejorar la asistencia en salud mental siempre que sea posible y a participar en proyectos 
de investigación y en la medida de sus resultados, para generar fuertes evidencias que pueden 
reunirse en las mejores propuestas de asistencia (Burns, 2003; Dulcan, 2005; Hoagwood y 
Burns, 2005).
Se utilizan tres modalidades de tratamiento básicas en la práctica basada en pruebas: terapia 
individual, familiar y en grupo. La elección de la modalidad de tratamiento debe considerar la 
edad del paciente y el estado del desarrollo, así como la situación familiar y el acceso a la asis-
tencia. La mayoría de los médicos incorporan varias estrategias de intervención simultánea-
mente en estas modalidades. Las diferentes estrategias son más o menos eficaces y apropiadas 
para los niños y adolescentes en las distintas etapas del desarrollo. Una correcta comprensión 
de las necesidades del desarrollo, expectativas y capacidades es, por tanto, esencial para los 
profesionales de salud mental. Las modalidades de tratamiento y las estrategias terapéuticas 
generalmente utilizadas para los niños y adolescentes se describen a continuación.
Terapia individual La terapia individual concierne solamente al niño y al terapeuta. El 
tratamiento de los posibles problemas emocionales específicos o los trastornos, pueden nece-
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1103M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1103 8/6/10 10:30:358/6/10 10:30:35
1104 CAPÍTULO 27
sitar distintas técnicas como terapia lúdica, psicodrama, terapia artística y terapia cognitiva 
(técnica utilizada para ayudar a una persona a reconocer el pensamiento negativo automático). 
La terapia individual puede ser de corta duración (entre cuatro y seis sesiones) o de larga dura-
ción (durante varios años).
Terapia familiar La terapia familiar conlleva la exploración de un problema emocional 
particular y sus manifestaciones entre los miembros de la familia. La terapia familiar se basa 
en la idea de que un síntoma o problema emocional individual es la expresión de síntomas o 
problemas emocionales en la familia. Debe enfocarse en las relaciones entre los miembros 
familiares, más que un conflicto psicológico en cada individuo.
Terapia de grupo La terapia de grupo implica un número de sesiones limitado o continua-
do en las que participan varias personas. Se enfatiza en los estilos interpersonales que relacio-
nan a un individuo con otro dentro del grupo. La terapia de grupo es particularmente eficaz 
en adolescentes, por la importancia que para ellos tiene el grupo de iguales. Una ventaja de la 
terapia de grupo es que el estímulo y la recepción vienen de múltiples fuentes (los miembros 
del grupo) en lugar de solamente una persona (el terapeuta).
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Terapia lúdica Al juego se le denomina con frecuencia el lenguaje o el trabajo del niño. Desde 
la perspectiva del desarrollo, los niños progresivamente aprenden a expresar sentimientos y nece-
sidades a través de la acción o la fantasía y finalmente a través del lenguaje. La calidad especial del 
juego amortigua las presiones y demandas de la vida diaria del niño. El juego facilita el dominio 
de las etapas del desarrollo mediante fortalecimiento físico y procesos neurológicos. También 
ayuda en el aprendizaje cognitivo, fijando las etapas de resolución de problemas y creatividad.
La terapia lúdica es una técnica que revela problemas en el nivel de la fantasía a través del 
uso de juguetes, muñecas, masa de modelar, arte y otros objetos creativos. Generalmente se 
utiliza en los niños en edad preescolar y escolar que sufren ansiedad, estrés y otros trastornos 
mentales no psicóticos. La terapia lúdica favorece que el niño exteriorice sentimientos como 
enfado, hostilidad, tristeza y miedo. También ofrece al terapeuta la oportunidad de ayudar al 
niño a comprender, a nivel consciente o inconsciente, las reacciones personales y la conducta 
en un entorno seguro y con apoyo.
Terapia artística En los niños que pueden sentirse aprensivos en el juego, puede fomentar-
se la participación en la terapia artística, mediante la realización de breves ejercicios de dibujo. 
Esta técnica es apropiada para niños de todas las edades, incluidos los adolescentes. Los dibu-
jos pueden ayudar al terapeuta a obtener información sobre el niño, la familia y sobre las 
interacciones entreambos. Sin embargo, los dibujos de los niños, nunca deben utilizarse como 
herramientas únicas para establecer un diagnóstico definitivo.
Cuando se utilizan junto a una historia exhaustiva e información adecuada procedente de 
pruebas psicológicas, la terapia artística puede guiar el tratamiento del niño. Estos ejercicios 
de dibujo pueden contribuir al proceso de curación. El terapeuta puede ayudar al niño a libe-
rar sentimientos de enfado, dolor o miedo sobre el papel, donde pueden ser examinados obje-
tivamente. En las figuras 27-1 a 27-4 ➤ se presentan ejemplos de esta técnica.
Terapia conductual y cognitiva La modificación de la conducta es una técnica terapéu-
tica que utiliza estímulos y respuestas condicionadas para alterar conductas inapropiadas. Se 
utiliza para reforzar conductas deseables ayudando al niño a reemplazar las conductas mal-
adaptativas por otras más apropiadas. Esta técnica se basa en la asunción de que cualquier 
conducta aprendida puede ser desaprendida. Por tanto, si los padres, personal de enfermería, 
maestros u otros adultos, refuerzan consistentemente conductas deseables, el niño eventual-
mente alterará o discontinuará las conductas indeseables.
La modificación de la conducta puede incluir: 1) retirar al niño de su casa a un entorno más 
estructurado, como un hospital, durante un breve período de tiempo, y 2) dar instrucciones a 
los padres, profesores y otros adultos apropiados para que promuevan el cambio de conducta. 
Pueden ser necesarias varias sesiones continuadas con los adultos involucrados utilizando téc-
nicas como la del juego del rol y otras. La consistencia es el principio más importante para el 
uso satisfactorio de la terapia de modificación de conducta.
La terapia cognitiva enseña patrones de pensamiento que persiguen cambiar reacciones en 
situaciones que causan ansiedad u otras situaciones no deseables. Se enseña a los niños cómo su 
CONSEJO CLÍNICO
La terapia lúdica, una técnica 
empleada con niños que presentan 
enfermedades psicosociales, es diferente 
del juego terapéutico, que debe utilizar-
se en muchos niños hospitalizados 
(v. capítulo 13 
8
). Aunque algunas 
técnicas son similares, solamente un 
especialista cualificado puede proporcio-
nar terapia lúdica. Sin embargo, cual-
quier persona con conocimientos bási-
cos del desarrollo puede planificar 
métodos de juego terapéutico.
Figura 27-1 ➤ «Yo». Dibujado por una 
niña de 14 años con depresión mayor, ansie-
dad y fobia escolar que ha experimentado 
múltiples faltas de asistencia durante varios 
años. Su madre presentaba problemas pul-
monares crónicos graves y diabetes, y la niña 
dejó de acudir al colegio por miedo a que 
algo le ocurriese a su madre. Este dibujo 
representa los sentimientos obvios de la niña 
de tristeza y depresión, pero también indica 
un rayo de esperanza (representada por la 
máscara amarilla, que viene desde detrás de 
la máscara oscura de la depresión).
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1104M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1104 8/6/10 10:30:358/6/10 10:30:35
ALTERACIONES DE LA SALUD MENTAL Y COGNITIVAS 1105
cerebro y su cuerpo funcionan para que les ayude a controlar las experiencias. En general, la 
combinación de la terapia conductual y cognitiva es un método de tratamiento útil en los niños.
Visualización e imágenes guiadas Las técnicas de visualización e imágenes guiadas comien-
za con instrucciones específicas para la relajación progresiva de acuerdo a la capacidad del niño. 
Estas formas de terapia utilizan la propia imaginación del niño y el pensamiento positivo para 
reducir el estrés y la ansiedad, disminuyendo la experiencia de dolor y malestar y favoreciendo la 
curación. Las técnicas son especialmente útiles en el control de los trastornos de ansiedad y dolor 
crónico. No es fácil para todos los niños utilizar su imaginación en este sentido, por lo que esta 
técnica puede no funcionar o no ser apropiada para todos los pacientes.
Hipnosis La hipnosis incluye distintos grados de sugestión y efectos de relajación profunda. 
Esta técnica es útil en niños y adolescentes porque en general son más susceptibles a la hipno-
sis que los adultos. La hipnosis es especialmente útil para el tratamiento de síntomas físicos 
Figura 27-4 ➤ «Una actividad familiar». 
Por el mismo niño que dibujó la figura 27-3. 
Este dibujo representa un incidente recurren-
te de malos tratos físicos y emocionales por 
parte del novio de su madre, que vivía con 
ellos. Muestra la bañera familiar con heces y 
sangre que mancha las paredes y el suelo. El 
niño contó que cuando él o su hermano de 
3 años presentaban incontinencia, el novio 
les obligaba a permanecer de pie dentro de 
la bañera mientras que con las heces man-
chaba las paredes. Entonces les pegaba y 
obligaba a limpiarlo todo. La custodia del 
niño había sido retirada de la madre con 
anterioridad por negligencia. En aquel enton-
ces se le transfirió desde la unidad médico-
quirúrgica al área de ingreso psiquiátrico, 
donde fue diagnosticado de depresión, 
enfermedad ansiosa y maltrato (físico y emo-
cional). Se establecieron cargos contra el 
novio de la madre y la custodia de ambos 
niños fue temporalmente retirada.
Figura 27-2 ➤ «Autorretrato». Dibujado por un niño de 15 años que 
ingresa en urgencias por un intento de suicidio fallido por ahorcamiento. 
Tenía un diagnóstico psiquiátrico de depresión y abuso de múltiples sustan-
cias (incluyendo inhaladas y alcohol) e insistía en que era un miembro de un 
grupo de culto satánico en su ciudad. La mayoría de sus dibujos representan 
una preocupación por la violencia y el suicidio. El chico decía que sentía una 
«oscuridad» como una sombra que estaba a su alrededor y quería que murie-
se. Sus antecedentes familiares eran significativos por presentar depresión y 
suicidio tanto en la familia de su padre como en la de su madre. Su padre 
presentaba también antecedentes de abuso prolongado de distintas sustan-
cias y de alcohol. El chico fue dado de alta con un tratamiento de larga 
duración en una residencia para adolescentes.
Figura 27-3 ➤ «Una actividad». Dibujado por un niño de 8 años ingresado 
inicialmente en la planta médico-quirúrgica de un hospital pediátrico por 
deshidratación causada por vómitos y diarrea. Debido a su gran ansiedad se 
solicitó evaluación psiquiátrica. Estos dibujos, realizados durante la entrevista 
inicial, antes de cualquier investigación, revelaron que el niño había provoca-
do un incendio en el que murió su abuela. La casa y las pertenencias de la 
familia se perdieron. Nadie sabía que el niño había sido el causante del fuego. 
Sesiones posteriores revelaron que también era el responsable de provocar 
otros incendios en garajes de la vecindad para poder observarlos a dis-
tancia.
INVESTIGACIÓN
Terapia artística
El uso del dibujo como herramienta de comunicación con los niños se ha venido utilizando desde hace 
muchos años. La expresión artística supone una oportunidad o una entrada a través de la cual pueden 
verse las emociones y experiencias de los niños (Driessnack, 2005). Esto la convierte en una técnica de 
valoración efectiva en niños demasiado pequeños como para expresar algunas situaciones verbalmente. 
Adicionalmente permite la expresión de sentimientos y, por tanto, favorece la intervención. Después de 
una sesión de dibujo, con una conversación posterior en la que el niño explica lo que ha dibujado, es 
especialmente útil.
La expresión artística es también versátil y puede llevarse a cabo en prácticamente cualquier lugar 
(Driessnack, 2005). Un profesional de enfermería describe el uso de los dibujos en niños de los refugios 
después del huracán Katrina (Looman, 2006). El autor cree que la expresión artística aumentó la infor-
mación que los niños podían comunicar y mejoró el control del trauma experimentado. Constituía una 
actividad familiar que proporcionaba un espacio reconfortante en el cual los niños podían explorar los 
sucesos y sentimientos generados por la pérdida de sus hogares, mascotas y/o familiaresy amigos.
El personal de enfermería que trabaja con niños en distintos lugares debe considerar el uso de los 
dibujos. Se puede poner una mesa y material de dibujo a disposición de los niños que esperan para la 
consulta del médico, llevar material artístico a los niños hospitalizados y tener en cuenta esta actividad 
para niños que han pasado por experiencias traumáticas.
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1105M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1105 8/6/10 10:30:358/6/10 10:30:35
1106 CAPÍTULO 27
con componente psicológico, ansiedad y fobias, así como para el control de síntomas físicos 
graves o el malestar (dolor o náuseas) asociado con un trastorno fisiológico o con su tratamien-
to (p. ej., cáncer o artritis reumatoide juvenil).
■ GESTIÓN DE ENFERMERÍA
Valoración y diagnósticos de enfermería
Las enfermedades mentales suponen normalmente una crisis familiar, porque no se identifican 
precozmente. Para evitar complicaciones graves de tipo mental, es imperativo realizar valoración 
continuada de todos los niños con factores de riesgo. Durante todas las visitas, debe realizarse 
cribado de la salud mental para poder identificar cualquier alteración. Véanse en los capítulos 7 a 
10 
8
 las cuestiones específicas que deben realizarse en dichas visitas de promoción y manteni-
miento de la salud. Cuando se identifica una alteración mental potencial, un especialista debe 
valorar la salud mental del niño. Un recurso frecuentemente utilizado es el Diagnostic and Statis-
tical Manual, que enumera sistemáticamente los criterios diagnósticos de las enfermedades men-
tales. La edición actual es el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000); sus criterios 
para distintas enfermedades se enumeran en este capítulo.
Una vez que se identifica un problema mental, el personal de enfermería valora al niño en 
aspectos y enfermedades relacionados. La salud mental está ligada al desarrollo, por lo que 
deben realizarse pruebas de cribado del desarrollo. El estado de salud mental puede influenciar 
el nivel de actividad, los parámetros psicológicos, así como el riesgo de otras enfermedades. 
Por tanto, la altura y el peso, la exploración de los sistemas, signos vitales y los antecedentes 
del uso de medicamentos o sustancias son aspectos importantes a determinar. Las interaccio-
nes familiares, los factores estresantes y los métodos para superarlos deben también valorarse. 
Véanse en el capítulo 2 
8
 detalles adicionales sobre la valoración familiar.
Muchos diagnósticos de enfermería pueden formularse en base a distintas situaciones y 
enfermedades mentales infantiles. Entre los ejemplos se encuentran:
Alteración del ajuste relacionada con factores estresantes múltiples• 
Ansiedad relacionada con crisis de maduración o de situación• 
Afrontamiento ineficaz relacionado con soporte social inadecuado• 
Duelo disfuncional relacionado con la dificultad en la expresión de la pérdida de • 
sujetos significativos
Desempeño ineficaz del rol relacionado con un sistema de soporte inadecuado e • 
inadecuado contacto con el sistema sanitario
Planificación y aplicación
Asistencia hospitalaria
Aunque la mayoría de los trastornos mentales se controlan con eficacia mediante tratamiento y/o 
medicación extrahospitalaria, algunos necesitan ingreso en la unidad psiquiátrica. Adicionalmen-
te puede haber un niño con trastorno mental durante la hospitalización por un problema fisioló-
gico concurrente que requiere hospitalización. Si el niño ingresa por un problema concurrente, 
deben evaluarse las necesidades del nivel de función mental en relación al trastorno mental.
La asistencia de enfermería incluye llevar a cabo el plan de tratamiento prescrito y la admi-
nistración de la medicación psicotrópica. El régimen de medicación del niño debe ser evalua-
do en su programa de administración, dosis, efectos adversos y eficacia. Informe al terapeuta 
hospitalario si el niño ha sido hospitalizado por una enfermedad concurrente y consulte con el 
terapeuta en relación con los enfoques adecuados para el niño.
Una intervención importante del personal de enfermería es asegurarse de la seguridad del 
niño. Las acciones deben comenzar en el departamento de urgencias si el niño ingresa por una 
crisis mental. Debe retirarse cualquier material potencialmente peligroso en la sala, como 
medicamentos, tuberías y contenedores de objetos punzantes. Los padres, tutores o profesio-
nales sanitarios deben permanecer junto al niño en todo momento. Informe al familiar de la 
necesidad de permanecer junto al niño y notificar inmediatamente al personal sanitario si el 
adulto tiene que salir o si observa algún cambio en la situación del paciente. Parte de la asis-
tencia inicial consiste en evaluar el riesgo preguntando si el niño ha intentado autolesionarse 
o ha estado pensando hacerlo. Pregunte sobre situaciones recientes de estrés, pensamientos 
CULTURA
Defi niciones de salud 
mental
La salud mental se define de diferentes 
maneras dependiendo de los distintos 
grupos culturales. Para la mayoría de 
ellos es una sensación de bienestar, paz 
y uso productivo de la mente. En 
muchas culturas, el cuidado del «espíri-
tu» se considera necesario para tener 
una buena salud mental. La identidad 
con la comunidad propia y la integridad 
del espíritu se promueve mediante la 
narración de historias, la canción y los 
ritos de paso. Se utiliza un conjunto de 
tratamientos para reforzar y restaurar la 
salud mental. El uso de ciertos objetos 
como bolsas de hierbas puede ser con-
siderado importante para preservar la 
salud mental. Otras terapias incluyen las 
ofrecidas por curanderos, apoyo familiar 
y de la comunidad, relajación o medita-
ción, té y otros productos nutricionales 
y exorcismos. Encuentre cómo los indi-
viduos y los grupos definen la salud 
mental y cómo creen que esta se man-
tiene. Permanezca alerta para compren-
der si las enfermedades mentales son 
consideradas como un estigma negati-
vo o se aceptan y se habla de ellas abier-
tamente. Pregunte acerca de cómo cree 
la familia que puede ayudar a mejorar la 
salud mental del niño e integre estas 
sugerencias en el plan asistencial, siem-
pre y cuando sea seguro.
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1106M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1106 8/6/10 10:30:368/6/10 10:30:36
ALTERACIONES DE LA SALUD MENTAL Y COGNITIVAS 1107
violentos hacia alguien y por qué piensa el niño que lo han llevado a urgencias (Meunier-Sham, 
2003). Si el niño ingresa en la unidad psiquiátrica deben seguirse los protocolos de la unidad 
para asegurar la seguridad de los niños en riesgo de autolesionarse o de lesionar a otros.
La hospitalización psiquiátrica es estresante para todas las familias y el niño y la familia nece-
sitan soporte. La continuación de la participación familiar es crítica (v. «Práctica basada en prue-
bas: Comprensión del estrés y la asistencia sanitaria mental en el hospital»). El personal de enfer-
mería es con frecuencia el enlace entre la familia y el terapeuta para la programación de las visitas 
de seguimiento después del alta. El personal de enfermería debe conocer el significado de las 
enfermedades mentales en los distintos grupos culturales, así como los tratamientos que común-
mente son utilizados por ellos. Estas terapias complementarias deben integrarse dentro del plan 
asistencial siempre que sean seguras y las familias deben sentir que sus reacciones y propuestas 
hacia el niño con enfermedad mental no son juzgadas por los profesionales sanitarios.
Asistencia en la comunidad
El personal de enfermería a nivel comunitario valora cómo un niño con un trastorno mental 
actúa en cada parte del microsistema (v. capítulo 3 
8
), como en su casa, en la guardería, en 
la escuela y con los amigos. Los factores de riesgo y los factores protectores del niño y su 
familia deben también valorarse (v. capítulo 3 
8
). El personal de enfermería lleva a cabo las 
sesiones de terapia y evaluación continuada, así como actualiza el nivel funcional del paciente. 
Se identifican cambios enlos factores de estrés del niño y de su familia, así como los mecanis-
mos para resolverlos. Se evalúan las intervenciones farmacológicas.
Ya que muchos niños no reciben asistencia de salud mental adecuada, el personal de enfermería 
necesita un conocimiento global de los recursos de salud mental y facilitar el acceso a los mismos 
tanto al niño como a su familia. El personal de enfermería de la comunidad actúa con frecuencia 
de enlace informando sobre el estado de salud mental del niño a otros profesionales sanitarios como 
psiquiatras, psicólogos, orientadores escolares, profesores y personal de enfermería hospitalaria.
Comprensión del estrés y la asistencia sanitaria 
mental en el hospital
Problema
La hospitalización en salud mental es siempre un acontecimiento que pro-
duce estrés. Las familias con frecuencia no entienden los procedimientos del 
tratamiento de las enfermedades infantiles, ni su diagnóstico. Adicionalmente, 
el tratamiento puede prolongarse durante varios días o meses, causando 
disrupción de los roles y rutinas familiares. El estrés familiar debe compren-
derse, por lo que el personal de enfermería puede apoyar adecuadamente 
tanto al niño como a la familia.
Pruebas
Se realizó un estudio de enfermería de 38 entrevistas a padres de 29 niños 
que recientemente habían sido hospitalizados por enfermedad psiquiátrica. 
En este estudio cualitativo, se analizaron y categorizaron los aspectos que 
surgieron durante las entrevistas. Se identificaron tres categorías principales 
(Scharer, 2002).
La primera fue la necesidad de información. Los padres con frecuencia no 
reciben información sobre el ingreso y sobre los procedimientos de la uni-
dad. Muchos de ellos sentían que los médicos y otros profesionales presen-
taban un difícil acceso y no daban información adecuada sobre la enferme-
dad y el tratamiento del niño. Los padres identificaban la necesidad de tener 
acceso a los registros del hospital y al diagnóstico del niño. Esta información 
se veía como un enlace importante para las instalaciones que el paciente 
utilizaba después del alta hospitalaria, donde el niño continuaba su trata-
miento.
El segundo conjunto de necesidades era apoyo instrumental. Estos aspec-
tos incluían alojamiento a precio razonable cerca del hospital, disponer de 
acceso al niño hospitalizado, ayuda con asistencia física al niño hospitaliza-
do y mejora del entorno físico de la unidad hospitalaria y de las habitacio-
nes. Algunos padres denunciaron la falta de servicios de salud mental en sus 
propias comunidades, lo que resultaba en la falta de asistencia tanto antes 
como después de la hospitalización.
La tercera necesidad fue el apoyo emocional. Los padres con frecuencia se 
sentían aislados y no sabían dónde dirigirse. Sugerían que el personal podía 
proporcionarles apoyo emocional adicional, así como que el contacto con 
otros padres con experiencias similares podría resultarles útil.
Implicaciones
El personal de enfermería en una unidad psiquiátrica está en una posición 
única para ofrecer apoyo a la familia del niño o adolescente. La información 
sobre la unidad puede ofrecerse mediante un vídeo, una visita o mediante 
material escrito. Es necesaria la actualización diaria de la información sobre 
la enfermedad y su plan de tratamiento. Las familias deben verse como una 
ayuda al tratamiento del niño, junto con los profesionales. Ofrezca a los 
padres la posibilidad de preguntar sus dudas y asegúrese de que compren-
den el diagnóstico y el tratamiento.
Considere las horas de visita y el acceso a los niños. Si están limitadas a cier-
tas horas, explique la razón a los padres. Proporcione acceso a la casa de Ronald 
McDonald´s o a otras instalaciones de bajo coste, en el caso de que los padres 
sean de fuera de la ciudad. Proporcione ayuda e instrucciones sobre cualquiera 
de las necesidades físicas del paciente. Considere la posibilidad de realizar cam-
bios en la unidad para hacerla más acogedora y placentera, como el color de 
las paredes, la presencia de carteles y folletos y la limpieza general.
Facilite la comunicación entre los padres. Pregunte cada día a los padres 
sobre cómo se sienten y si puede hacer algo por ellos. Utilice la empatía y 
el interés para expresar apoyo.
Pensamiento crítico
¿Por qué cree usted que los familiares encuentran las instalaciones psiquiátri-
cas amenazadoras o extrañas? ¿Cómo puede usted explicar la necesidad de 
retirar objetos con los cuales el niño podría herirse o herir a otros? ¿Qué 
preguntas haría al comienzo de la hospitalización para conocer las instalacio-
nes presentes en la comunidad a las que podrían referir al paciente después 
del alta? ¿Cómo puede localizar opciones de tratamiento disponibles para 
una familia de una comunidad situada lejos del hospital? ¿Cómo puede apo-
yar la influencia de la familia sobre la asistencia del niño o el adolescente?
PRÁCTICA BASADA EN PRUEBAS 
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1107M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1107 8/6/10 10:30:368/6/10 10:30:36
1108 CAPÍTULO 27
Evaluación
Los resultados deseados en salud mental dependen de la enfermedad particular y de la situa-
ción del niño. Algunos ejemplos son:
El niño demuestra capacidad para contener la conducta compulsiva o impulsiva.• 
El niño se adapta con éxito a los cambios en la estructura y los roles familiares.• 
El niño verbaliza sentimientos de productividad y de autoestima.• 
La familia es capaz de identificar y utilizar el soporte social disponible.• 
El niño y su familia demuestran capacidad para utilizar creencias espirituales para • 
sentirse mejor.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA Y DEL DESARROLLO
Trastorno del espectro autista
Se estima que entre el 12 y el 16% de los niños presentan un trastorno de la conducta y/o 
desarrollo. Un grupo de los trastornos más frecuentes es el de los llamados trastornos genera-
lizados del desarrollo. Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) comienzan pre-
cozmente en la infancia y se caracterizan por la alteración de las interacciones sociales y de la 
comunicación, con intereses, actividades y conducta restringidos (Centers for Disease Control 
and Prevention, 2006). Los trastornos se denominan «trastornos del espectro autista» y se 
clasifican en cinco tipos:
Trastorno autista• 
Síndrome de Asperger• 
Trastorno de Rett• 
Trastorno desintegrativo de la infancia• 
Trastorno generalizado del desarrollo, no especificado de otro modo• 
Aproximadamente 5,7 niños de cada 1.000 presentan trastorno del espectro autista, con 
aproximadamente la mitad de los casos definidos como trastorno autista (comúnmente llama-
do simplemente autismo) (Schieve, Rice, Boyle et al., 2006). Esta incidencia supone un gran 
aumento con respecto a la anteriormente descrita. Antes de 1985, entre 0,4 y 0,5 niños de cada 
1.000 eran diagnosticados de autismo (Hudson y Dixon, 2003). No está claro si hay un verda-
dero aumento o simplemente han mejorado las técnicas de diagnóstico (Jick y Kaye, 2003). El 
trastorno es aproximadamente cuatro veces más frecuente en varones que en mujeres. El pico 
de edad al diagnóstico es de entre 6 y 11 años, pero los síntomas con frecuencia comienzan 
entre los 18 y los 24 meses de edad. Los varones, presentan generalmente formas más leves 
que las mujeres, en las que además se ha asociado con retraso mental (Jick y Kaye, 2003).
Etiología y fisiopatología
La causa del trastorno autista es desconocida. La transmisión genética es probable, ya que hay 
una alta aparición en gemelos (Jick y Kaye, 2003). Lo más probable es que múltiples genes 
implicados interactúen con el ambiente (Coury y Nash, 2003). La respuesta inmunitaria y la 
neuroanatomía también están siendo investigadas como posibles causas. Los niveles de neuro-
transmisores como dopamina, serotonina y opioides están alterados en algunos niños, y actual-
mente centran muchas de las investigaciones en curso. El tamaño del cerebro, y por tanto la 
circunferencia craneal, puede estar aumentada en los niños pequeños que presentan este tras-
torno(DiCicco-Bloom, Lord, Zwaigenbaum et al., 2006). El síndrome de rubéola congénita, 
el síndrome del cromosoma X frágil, la fenilcetonuria, el síndrome de Down y la esclerosis 
tuberosa se asocian con una incidencia más alta de lo normal (Hudson y Dixon, 2003). Las 
distintas investigaciones han demostrado que no existe asociación con la vacuna de sarampión, 
parotiditis y rubéola (Bechtel, 2003; Wilson, Mills, Ross et al., 2003).
Manifestaciones clínicas
Las características típicas esenciales son aparentes cuando el niño tiene 3 años de edad y con-
sisten en alteraciones de:
Las interacciones sociales• 
La comunicación• 
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1108M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1108 8/6/10 10:30:368/6/10 10:30:36
ALTERACIONES DE LA SALUD MENTAL Y COGNITIVAS 1109
La adaptación a situaciones nuevas• 
La asistencia y la organización de las respuestas a situaciones (Volkmar, Wiesner y • 
Westphal, 2006).
Las interacciones sociales son siempre complejas e involucran las percepciones de las otras 
personas, así como la conducta social. El niño autista no aprende las características comunes 
de estos intercambios sociales. Como resultado, el niño puede no ser capaz de conversar nor-
malmente o puede ser incapaz de iniciar las conversaciones, así como presentar observaciones 
de conducta no verbal alterada.
Los niños autistas pueden manifestar alteraciones en la velocidad o la secuencia del desarro-
llo. Un hallazgo fundamental es la afectación de las interacciones sociales. Los niños autistas 
son incapaces de relacionarse con gente o responder a indicaciones sociales o emocionales. 
Adicionalmente pueden participar de estereotipia, o conducta rígida y obsesiva. Característi-
camente esta conducta repetitiva en los niños afectados incluye golpearse la cabeza, giro en 
círculos, morderse a sí mismo o agitar sus manos o brazos. Frecuentemente la conducta de los 
niños enfermos es autoestimulante o autodestructiva y las respuestas ante estímulos sensoriales 
son anómalas e incluyen aversión al tacto, a los ruidos intensos y a las luces brillantes. Es fre-
cuente la aparición de labilidad emocional (fig. 27-5 ➤).
Las dificultades de comunicación o los retrasos en el habla y el lenguaje son frecuentes y a 
menudo son los primeros síntomas que llevan al diagnóstico. Son característicos la ausencia de 
balbuceo y otras formas de comunicación cuando el niño tiene aproximadamente 1 año, ausen-
cia de frases de dos palabras a los 2 años y deterioro de habilidades del lenguaje previas. Los 
patrones de comunicación anómalos afectan tanto a la comunicación verbal como a la no ver-
bal. Los niños autistas pueden eventualmente aprender a hablar, en algunos casos correcta-
mente, pero su discurso es probable que presente anomalías: la utilización de «tú» en lugar de 
«yo»; la aparición de ecolalia (una repetición compulsiva de lo que se oye); la repetición de las 
preguntas en lugar de emitir respuestas, y la fascinación por el ritmo, las canciones repetitivas 
y los versos.
La conducta de los niños con autismo muestra algunas diferencias con respecto a la de 
otros niños. Tienen una gran dificultad para resolver situaciones nuevas y muestran agitación 
y retraimiento cuando sus rutinas se cambian. No exploran con frecuencia los objetos, pero 
tienen comportamiento estereotipado. Pueden hacer filas con objetos, jugar con los mismos 
objetos una y otra vez, y tener ciertos rituales que tienen que llevar a cabo. Con frecuencia se 
enfadan si estas rutinas se interrumpen. Los rituales pueden consistir en comer comidas sola-
mente de unos tipos o colores o realizar las comidas con distintos patrones. Los niños autistas 
pueden presentar alteraciones en la velocidad o en la secuencia del desarrollo. Presentan 
comúnmente alteraciones cognitivas, pero pueden presentar un amplio rango de capacidad 
intelectual y control. Las alteraciones cognitivas pueden empezar a manifestarse precozmente 
en la vida como ralentización del desarrollo, particularmente en habilidades sociales. Algunos 
niños tienen afectadas áreas específicas del desarrollo mientras otras están por encima de lo 
normal. Aproximadamente el 25% presenta macrocefalia con tamaño de la cabeza pequeño al 
nacer y crecimiento excesivo durante los meses 1 a 2 y 6 a 14 (Courchesne, Carper y Akshoo-
moff, 2003). Sin embargo la mayoría de los niños tienen una apariencia normal.
Los síntomas clínicos específicos en los que se diferencian los distintos tipos del trastor-
no del espectro autista se enumeran en «Manifestaciones clínicas: Trastornos del espectro 
autista».
■ ASISTENCIA EN COLABORACIÓN
El diagnóstico se basa en la presencia de criterios específicos tal y como se describe en el Diag-
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la American Psychiatric Association, cuarta 
edición (DSM-IV-TR). Véase la tabla 27-1 sobre el trastorno autista y el DSM-IV en el caso 
de los criterios específicos; en la tabla 27-2 se enumeran varias pruebas de cribado útiles en los 
trastornos autistas. Pueden realizarse otras pruebas adicionales para descartar otras causas de 
alteración de la conducta infantil. Las pruebas pueden incluir pruebas de imagen neurológica 
(tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM]), cribado de plomo, análisis de 
ADN y electroencefalograma. Véase en los capítulos 5 y 26 
8
 una descripción más detallada 
de la valoración del sistema neurológico.
La intervención precoz ayuda a aumentar el potencial del niño y a establecer un soporte 
útil para los padres (Giarelli, Souders, Pinto-Martin et al., 2005). Existen centros de trata-
Figura 27-5 ➤ Este niño con autismo se 
sienta rígidamente en la silla y presenta un 
movimiento de balanceo. Tiene una aparien-
cia desconectada y no interacciona fácilmen-
te con otros niños o con los adultos de su 
entorno.
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1109M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1109 8/6/10 10:30:368/6/10 10:30:36
1110 CAPÍTULO 27
miento especializados en la educación de estos niños, en el control de su conducta recompen-
sando los comportamientos adecuados, en el fomento de las habilidades resolutivas positivas o 
adaptativas y en la facilitación de la comunicación efectiva (Butter, Wynn y Mulick, 2003). Se 
enseña a los niños cómo centrarse y aprender. Los objetivos del tratamiento son reducir la 
rigidez de la estereotipia (movimientos repetitivos, obsesivos y mecánicos) y otras conductas 
inadaptadas. Con frecuencia el niño está físicamente protegido de conductas agresivas o auto-
destructivas. Algunos padres eligen tratamientos complementarios como suplementos vitamí-
nicos y de dimetilglicina. A veces eliminan de la dieta azúcares, aspartamo, lácteos y trigo. 
Distintas prácticas complementarias han sido adoptadas por las familias, aunque no existe 
evidencia científica de su eficacia (Levy y Hyman, 2003).
El tratamiento farmacológico se utiliza en algunos niños para tratar trastornos asociados, 
pero no son eficaces en el tratamiento del autismo. Los fármacos utilizados para las enferme-
dades asociadas incluyen estimulantes, inhibidores selectivos de la recaptación de serotoni-
na (ISRS) y estabilizadores del humor (Lindsay y Aman, 2003). El pronóstico global de los 
niños con autismo en relación a su integración como miembros funcionales de la sociedad debe 
ser cauto. La extensión de los niños que consiguen un ajuste adecuado varía mucho. Sin embar-
go, un ajuste satisfactorio es más probable en los niños con mayor coeficiente intelectual (CI), 
comunicación oral adecuada y acceso a programas especializados.
■ GESTIÓN DE ENFERMERÍA
Valoración y diagnósticos de enfermería
El personal de enfermería puede encontrarse con un niño con autismo cuando sus padres 
consultan por una posible sordera, alteración de la comunicación oral o retraso del desarrollo. 
Las pruebas de cribado del desarrollo realizadas precozmente a todos los niños, pueden ayudar 
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TRASTORNOS GENERALIZADOS 
DEL DESARROLLO)TRATAMIENTO 
COMPLEMENTARIO
Tratamiento del autismo
Algunos padres de niños con autismo eli-
gen el uso de CAM en un intento de ayu-
dar a sus hijos. Un método de tratamien-
to popular consiste en terapia dietética 
con vitamina A, vitamina C, vitamina B6, 
magnesio, ácidos grasos omega 3 y dieta 
sin gluten ni caseína. Entre las terapias 
farmacológicas están la secretina, un 
péptido gastrointestinal pancreático, y 
famotidina u otros antiácidos. Algunos 
padres creen en la detoxificación, limitan-
do la ingesta de algunos alimentos o uti-
lizando sales de baño de Epsom (Levy y 
Hyman, 2003). El personal de enfermería 
puede ayudar a los padres en la evalua-
ción de estudios relacionados con los tra-
tamientos complementarios y recomen-
darles iniciar un sólo tratamiento cada 
vez para poder evaluar su eficacia. Pre-
gunte sobre los tratamientos que se han 
probado y discuta las precauciones para 
evitar efectos secundarios indeseables.
Trastorno Manifestaciones clínicas Tratamiento clínico
Trastorno autista Alteración social, comunicativa y de comportamiento, 
normalmente evidenciada el primer año de vida.
La intervención temprana es la pieza clave para la máxima eficacia.
Las intervenciones se enfocan en la mejora de las habilidades de 
comportamiento y comunicación, proporcionando terapia ocupacional 
y física, interacciones de juego estructuradas con otros niños y padres 
educadores de las necesidades del niño.
Síndrome de Asperger Alteración de las interacciones sociales con desarrollo del 
lenguaje normal para su edad; el tono y otras 
características de la voz pueden estar alterados. Las 
habilidades verbales, incluyendo ortografía y vocabulario, 
son altas, con bajas formación de conceptos, flexibilidad 
del lenguaje y comprensión.
El tratamiento está enfocado en las interacciones sociales. 
Trastorno de Rett El desarrollo inicial parece normal y los síntomas 
aparecen entre los 6 y 18 meses. Aparecen con 
intensidad progresiva ataxia, lamentos, hiperventilación 
intermitente, demencia y retraso del crecimiento.
Aparece solamente en mujeres, ya que es dominante y 
ligado al cromosoma X; las mutaciones aparecen en el 
gen MeCP2 y afectan a la proteína 2 de unión de 
metil-CpG que es importante para el desarrollo cerebral.
Intervención temprana en las áreas de comportamiento anómalo.
Trastorno 
desintegrativo infantil
Los primeros 2 a 5 años presentan un desarrollo normal 
y son seguidos de deterioro en muchas áreas funcionales. 
Puede aparecer regresión en la continencia y en otras 
habilidades. Los comportamientos finalmente se 
estabilizan en un punto y no se deterioran más.
Debe enfocarse en los áreas del desarrollo que presentan anomalías. Los 
planes de educación individualizados son necesarios en la escuela para 
mejorar la comunicación, el juego, la terapia física y el control de las 
habilidades de enseñanza por parte de los padres.
Trastorno generalizado 
del desarrollo no 
especificado 
Alteración social grave que no cumplen los criterios DSM 
para otros tipos de trastornos del espectro autista.
La terapia del comportamiento debe enfocarse en la construcción de las 
habilidades sociales.
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1110M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1110 8/6/10 10:30:378/6/10 10:30:37
ALTERACIONES DE LA SALUD MENTAL Y COGNITIVAS 1111
TABLA 27-1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TR 
DEL TRASTORNO AUTISTA
Para establecer un diagnóstico de autismo deben cumplirse seis o más manifestaciones del conjunto de A. 
trastornos 1, 2 y 3. Cumpliéndose como mínimo dos elementos de 1, y uno de cada de 2 y 3:
Trastorno cualitativo de la interacción social, expresado como mínimo en dos de las siguientes 1. 
manifestaciones:
Trastorno importante en muchas conductas de relación no verbal, como la mirada a los ojos, la a. 
expresión facial, las posturas corporales y los gestos para regular la interacción social
Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivob. 
Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir diversiones, intereses o logros con c. 
otras personas
Falta de reciprocidad social o emocionald. 
Trastornos cualitativos de la comunicación, expresados como mínimo en una de las siguientes 2. 
manifestaciones:
Retraso o ausencia completa de desarrollo del lenguaje oral (que no se intenta compensar con a. 
medios alternativos de comunicación, como los gestos o mímica)
En personas con habla adecuada, trastorno importante en la capacidad de iniciar o mantener b. 
conversaciones
Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje, o uso de un lenguaje idiosincrásicoc. 
Falta de juego de ficción espontáneo y variado, o de juego de imitación social adecuado al nivel d. 
evolutivo
Patrones de conducta, interés o actividad restrictivos, repetidos y estereotipados, expresados como 3. 
mínimo en una de las siguientes manifestaciones:
Preocupación excesiva por un foco de interés (o varios) restringido y estereotipado, anormal por a. 
su intensidad o contenido
Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionalesb. 
Estereotipias motoras repetitivas (p. ej., sacudidas de manos, retorcer los dedos o movimientos c. 
complejos de todo el cuerpo)
Preocupación persistente por partes de objetosd. 
Antes de los 3 años, deben producirse retrasos o alteraciones en una de estas tres áreas: 1) interacción B. 
social; 2) empleo comunicativo social del lenguaje, o 3) juego simbólico o imaginativo.
La alteración no se ajusta al síndrome de Rett o trastorno desintegrativo de la infancia.C. 
Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. 
Copyright ©2000 American Psychiatric Association.
TABLA 27-2 PRUEBAS DE CRIBADO DEL AUTISMO
Prueba Fuente
Directrices de la práctica clínica: Programa de intervención 
precoz del Departamento de Salud del estado de Nueva York
New York State Department of Health.
Lista de control de autismo en niños de entre 1 año y 1 año 
y medio (CHAT) o la lista de control de autismo en niños de 
entre 1 año y 1 año y medio modificada (M-CHAT)
Scambler, D., Rogers, S. J., & Wehner, E. A. (2001). Can the checklist for autism in toddlers 
differentiate young children with autism from those with developmental delays? Journal of 
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 1457–1463.
Entrevista de diagnóstico del autismo revisada Lord, C., Rutter, M., & LeConteur, A. (1994). Autism Diagnostic Interview—Revised: A revised 
version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive 
developmental disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 24, 659–685.
Detección de autismo mediante entrevista de sociabilidad 
infantil (DAISI)
Hopson, R. P. (1993). Autism and the development of mind. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Herramienta de cribado para el autismo en niños de 2 años Stone, W. L., Coonrod, E., & Osley, O. (2000). Brief report: Screening Tool for Autism in 
Two-Year-Olds (STAT): Development and preliminary data. Journal of Autistic and 
Developmental Disorders, 30, 607–612.
Lista de control de comportamiento autista Gillberg, C., Nordin, V., & Ehlers, S. (1996). Early detection of autism: Diagnostic instruments 
for clinicians. European Child and Adolescent Psychiatry, 5(2), 67–74.
Programa de observación diagnóstica del autismo: genérico 
(ADOS-G)
Lord, C., Risi, S., Lambrecht, L., et al. (2000). The Autism Diagnostic Observation Schedule—
generic: A standard measure of social and communication deficits associated with the 
spectrum of autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 205–233.
Escala de valoración del autismo infantil (CARS) Schopler, E., Reichler, R. J. & Renner, B. R. (1988). The Childhood Autism Rating Scale (CARS). 
Los Angeles: Western Psychological Services.
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1111M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1111 8/6/10 10:30:378/6/10 10:30:37
1112 CAPÍTULO 27
a referir a los pacientes para valoración e identificaciónde los casos. Los padres pueden des-
cribir una interacción anómala como falta de contacto visual, desinterés en dar abrazos, res-
puesta facial mínima y dificultad en el habla. Permanezca alerta ante las observaciones de los 
padres respecto a los lactantes o niños pequeños, cuando comentan que los niños no les miran 
o les comentan algunos otros aspectos del desarrollo o de la conducta que indican patología 
(Beauchesne y Kelley, 2004). La valoración inicial debe enfocarse en el desarrollo del lengua-
je, respuesta a otros y capacidad auditiva (v. capítulos 5 y 19 
8
).
Evalúe cuidadosamente los antecedentes del niño en cuanto a la consecución de hitos del 
desarrollo y refiéralo ante cualquier anomalía. Realice cribado del desarrollo que abarque distin-
tas áreas del mismo incluyendo la actividad motora, las habilidades sociales y del lenguaje. 
Recuerde que el niño puede tener un comportamiento totalmente normal en un área, como la 
motora, y presentar un retraso del desarrollo en otra, como el leguaje. Asimismo, el lenguaje 
puede ser normal para su edad, pero las interacciones sociales pueden estar bastante retrasadas. 
Incluya preguntas en relación a las habilidades adaptativas como la continencia y los patrones 
alimentarios. Pregunte sobre el rendimiento escolar, ya que algunas áreas pueden ser normales 
mientras que otras pueden estar retrasadas. Observe al niño en situaciones de juego y evalúe el 
uso del juego creativo y exploratorio en comparación con patrones más repetitivos. Lleve a cabo 
estudios de cribado de alteraciones auditivas o visuales, para descartar problemas sensoriales.
Cuando un niño con diagnóstico de trastorno autista es ingresado por otro problema con-
currente, obtenga una historia de los padres en relación a las rutinas, rituales, gustos y cosas 
que le desagraden, así como las formas de promover su interacción y cooperación. El niño 
autista puede llevar un juguete u objeto especial, con el que juega en los momentos de estrés. 
Pregunte a los padres en relación a estos objetos y a su uso.
Pregunte sobre la conducta del niño y obsérvelos durante la admisión. Pregunte por anteceden-
tes de enfermedades agudas o crónicas y sobre posibles lesiones. Pregunte sobre el patrón alimen-
tario y sobre posibles restricciones alimentarias. Pregunte sobre el uso de medicina complementa-
ria y alternativa (CAM) sin que los padres piensen que está juzgando el uso de las mismas.
Los diagnósticos de enfermería deben ser realizados a medida de las necesidades individua-
les del niño. Algunos ejemplos de diagnósticos apropiados para los niños con síndromes autis-
tas se enumeran a continuación:
Deterioro de la comunicación verbal relacionado con alteración de la percepción• 
Deterioro de la interacción social relacionado con alteración del desarrollo• 
Trastorno de los procesos de pensamiento relacionado con trastorno mental• 
Riesgo de lesión relacionado con alteración cognitiva• 
Riesgo de cansancio en el desempeño del rol cuidador relacionado con la cronicidad y • 
a las demandas de la enfermedad de los niños
Afrontamiento familiar afectado relacionado con tener un niño con incapacidad prolongada• 
Planificación y aplicación
La asistencia de enfermería debe enfocarse en estabilizar los estímulos ambientales, en propor-
cionar asistencia de apoyo, en mejorar la comunicación y en mantener un entorno seguro 
asesorando anticipadamente a los padres y ofreciéndoles apoyo emocional.
Estabilización de los estímulos ambientales
Los niños autistas interpretan y responden al ambiente de manera diferente a otros niños. Los 
sonidos que habitualmente no molestan a la mayoría de las personas, pueden interpretarse por 
los niños autistas como muy altos, amenazantes e insoportables. Es necesario orientar al niño 
cuando se dirige a un lugar nuevo, como una clase o una sala hospitalaria, y puede adaptarse 
mejor en una clase pequeña o en una habitación hospitalaria individual. Sugiera a los pacientes 
que traigan de casa los objetos favoritos del niño y mantengan dichos objetos en los mismos 
lugares, ya que el niño no se maneja bien ante cambios en su entorno.
Proporcionar asistencia de apoyo
El desarrollo de una relación de confianza con el niño autista es en general difícil. Ajuste las téc-
nicas de comunicación y educación al nivel de desarrollo del niño. Pregunte a los padres sobre las 
rutinas habituales del niño en casa y siempre que sea posible intente mantenerlas fuera de casa. Ya 
que las habilidades de cuidado personal pueden estar afectadas, el niño puede necesitar ayuda para 
las necesidades básicas. Los programas escolares y los planes de educación individualizada (v. capí-
tulo 12 
8
) pueden ayudar al niño a aprender las habilidades para su cuidado personal. Siempre 
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1112M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1112 8/6/10 10:30:378/6/10 10:30:37
ALTERACIONES DE LA SALUD MENTAL Y COGNITIVAS 1113
que sea posible, programe los cuidados diarios y procedimientos de rutina siempre a las mismas 
horas para que les resulten previsibles a los pacientes. Indique a los padres que deben permanecer 
con el niño ingresado para participar en la planificación del cuidado diario. Los padres son partes 
integrales del equipo del tratamiento en las primeras intervenciones o en los programas escolares, 
cuando se establecen los objetivos de aprendizaje del niño. Identifique rituales en los momentos 
de la siesta o al irse a dormir y manténgalos para favorecer el descanso y el sueño. Integre los 
patrones que faciliten la ingesta de alimentos nutritivos a la hora de las comidas.
Mejora de la comunicación
Como los niños con autismo presentan alteración de la comunicación, la asistencia de enfermería 
debe enfocarse en el uso y la mejora de la comunicación con el niño. Se debe hablar con el niño 
siempre que sea posible, especialmente con frases directas y cortas (Galinat, Barcalow y Krivda, 
2005). Si el niño responde bien a señales visuales, puede ayudarse para la interacción con el pacien-
te de material como fotografías y ordenadores. En algunos niños se utiliza el lenguaje de signos.
Mantenimiento de un entorno seguro
Vigile a los niños autistas en todo momento, incluyendo cuando vayan al baño o cuando estén 
durmiendo. Se necesita supervisión estrecha para asegurarse de que el niño no coge ningún obje-
to con el que pudiese dañarse o ser peligroso. En los niños que tienden a golpearse la cabeza o 
presentan otras conductas parecidas puede ser necesario el uso de cascos de ciclismo o manoplas 
para las manos como métodos restrictivos para mantener la seguridad del paciente. Estos métodos 
permiten a los niños participar en actividades e integrarse en lo posible en su entorno social.
Proporcionar orientación anticipatoria
Aproximadamente la mitad de los niños con trastorno autista requieren supervisión de por vida y 
soporte, sobre todo si el trastorno se acompaña de retraso mental. Algunos niños pueden al hacer-
se mayores conseguir independizarse, aunque tendrán limitaciones sociales con relaciones inter-
personales alteradas. Indique a los padres que deben promover el desarrollo del niño mediante 
programas de modificación de la conducta y educación especial. El objetivo general es proporcio-
nar al niño la orientación, la educación y el soporte necesarios para llegar a una óptima función.
Asistencia en la comunidad
Las familias de los niños autistas necesitan un gran apoyo para enfrentarse con los retos que 
presenta el cuidado del niño autista, ya que experimentan los retos de la asistencia a un niño 
con enfermedad crónica (v. capítulo 12 
8
). Pueden resultar útiles la participación en grupos 
de apoyo de padres y el aprender cómo intentar ver los aspectos positivos del trastorno (Luther, 
Canham y Cureton, 2005). Ayúdeles a identificar recursos para la asistencia infantil como 
programas especiales para niños pequeños y en edad preescolar. Pueden necesitar servicios de 
transporte especial u otros servicios de apoyo social. El niño necesitaráun plan de educación 
individualizado. Los padres o los cuidadores suelen encontrar dificultades para poder cuidar a 
los niños en sus momentos de descanso, por lo que debe ayudárseles a encontrar los recursos 
necesarios para solucionarlo. Los hermanos del niño autista pueden necesitar ayuda para expli-
car a sus amigos y profesores el trastorno que sufre su hermano. El personal de enfermería 
debe ayudar a estos hermanos a entender y explicar el autismo. Los programas de apoyo fami-
liar están disponibles en algunos estados para proporcionar ayuda a los padres.
Debe ofrecerse consejo genético a la familia. Es necesaria información con respecto a la 
vacunación, ya que los padres pueden haber oído alguna noticia sobre la potencial conexión 
entre vacunación y autismo. Debe indicárseles que mantener el calendario de vacunación en 
el niño es fundamental. Los padres pueden solicitar más información sobre terapias comple-
mentarias o alternativas.
En la mayoría de las zonas existen grupos locales de apoyo para los padres de niños autistas. 
Puede remitirse a los padres a la Autism Society of America, donde encontrarán mayor infor-
mación sobre la enfermedad.
Evaluación
Los resultados esperados de la asistencia de enfermería en el niño con autismo son los siguientes:
El niño con autismo desarrolla su cuidado personal al máximo de su potencial.•
Los síntomas del niño pueden ser controlados con éxito.•
Se mantiene un entorno seguro para que el niño no sufra daños.•
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1113M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1113 8/6/10 10:30:378/6/10 10:30:37
1114 CAPÍTULO 27
El niño demuestra un progreso en el desarrollo consistente.•
El niño adquiere estrategias de comunicación que permiten la socialización con otros.•
Trastornos por déficit de atención y por déficit de atención 
e hiperactividad
El trastorno por déficit de atención (TDA) es una variación del procesamiento del sistema 
nervioso central caracterizado por el desarrollo de conductas inapropiadas relacionadas con la 
no atención. Cuando la no atención se acompaña de hiperactividad e impulsividad, la entidad 
se denomina trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Este último es el 
trastorno más frecuente y afecta a entre el 4 y el 12% de los niños en edad escolar. Los niños 
se afectan con una frecuencia cuatro veces mayor que las niñas (National Initiative for Chil-
dren’s Healthcare Quality, 2003). Actualmente se sabe que afecta tanto a niños como a adoles-
centes y que los individuos afectados con frecuencia manifiestan algunos de los síntomas tam-
bién en la edad adulta. La hiperactividad y la impulsividad pueden mejorar a medida que el 
niño crece, mientras que la falta de atención parece ser una característica más persistente 
(McDonnell, Doyle y Surman, 2003).
Etiología y fisiopatología
Se han asociado distintas enfermedades físicas y neurológicas con el TDAH; sin embargo, los 
niños en los cuales se identifica la etiología representan un pequeño porcentaje del total. Algu-
nos ejemplos conocidos de estas asociaciones son la exposición a altos niveles de plomo en la 
infancia y la exposición prenatal a alcohol y humo de tabaco. Otros factores prenatales asocia-
dos con una alta incidencia de TDAH son parto pretérmino, alteración funcional de la placen-
ta y alteración de la oxigenación. Las convulsiones y las lesiones craneales severas son otras 
posibles asociaciones. Los factores genéticos pueden ser importantes, así como la dinámica 
familiar y las características ambientales. Aunque el TDAH presenta con frecuencia asocia-
ción familiar (el 25% tienen familiares de primer grado con el trastorno), no se ha localizado 
ningún gen ni se conoce el patrón de herencia. Se cree que existe una predisposición genética 
que interactúa con el entorno del niño, contribuyendo ambos factores al desarrollo de la enfer-
medad. Algunos factores pueden favorecer la aparición de TDAH como el estrés familiar, la 
pobreza y la mala nutrición. La exposición diaria a la televisión de los niños de entre 1 y 3 años 
se asocia con problemas de atención a los 7 años (Christakis, Zimmerman, DiGiuseppe y 
McCarty, 2004). Probablemente existen distintos tipos de déficit de atención, como resultado 
de los distintos mecanismos de interacción entre los factores de riesgo genéticos, biológicos y 
ambientales (Gottesman, 2003).
La fisiopatología de los TDA/TDAH no está clara, pero existen algunas características cere-
brales que parecen indicar algunas ideas al respecto. Puede haber un déficit de catecolaminas 
dopamina y noradrenalina en algunos niños, disminuyendo el umbral a los estímulos. El trastor-
no se caracteriza por un retraso de la maduración cerebral a nivel de las áreas de autorregulación. 
El aumento de la entrada de estímulos y la disminución de la autorregulación determinan la 
incapacidad de inhibir estímulos y actividad motora. Algunos niños presentan problemas adicio-
nales como conducta agresiva, alteraciones del aprendizaje y trastornos motores.
Manifestaciones clínicas
Los niños con TDA y TDAH presentan problemas relacionados con la disminución del nivel 
de atención, la impulsividad y/o aumento de la actividad motora (fig. 27-6 ➤). Los síntomas 
pueden ser leves o severos. Los niños tienen dificultades para terminar las tareas, se mueven 
constantemente, hablan muy alto e interrumpen a otras personas. Son frecuentes también las 
alteraciones del sueño. Por esta conducta, el niño presenta con frecuencia dificultad en el 
desarrollo y mantenimiento de las relaciones sociales y puede ser rechazado o evitado por otros 
niños. Esto aumenta la ansiedad en el ya de por sí comprometido niño cuyo comportamiento 
entra en una espiral (Brown, Amler, Freeman et al., 2005).
Por lo general, las niñas con TDAH presentan una menor agresividad e impulsividad que los 
niños, pero se muestran más ansiosas, con cambios de humor, aislamiento social, rechazo así 
como problemas del lenguaje y cognitivos. Las niñas tienden a ser diagnosticadas a mayor edad 
que los niños. El momento del diagnóstico en estos pacientes suele ser al comienzo de la edad 
escolar, momento en el que se les demanda mayor nivel de atención. Véanse en la tabla 27-3 los 
criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad.
Figura 27-6 ➤ Este niño con TDAH tenía 
que asistir a una visita odontológica. El 
paciente presentaba incapacidad para mante-
nerse quieto en la silla para la exploración y, 
una vez acabada, el niño corría rápidamente 
de un lado a otro. Preguntaba para qué servía 
cada cosa, pero no esperaba a recibir contes-
tación. Su atractiva personalidad emergió 
cuando posó brevemente para esta fotogra-
fía. Esta conducta puede ser extenuante para 
sus padres y puede crear situaciones de inse-
guridad en las instalaciones hospitalarias.
M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1114M27_BALL6551_04_SE_C27.indd 1114 8/6/10 10:30:378/6/10 10:30:37
ALTERACIONES DE LA SALUD MENTAL Y COGNITIVAS 1115
■ ASISTENCIA EN COLABORACIÓN
El diagnóstico comienza con la realización de una historia exhaustiva que incluya antecedentes 
familiares, antecedentes obstétricos y del crecimiento, hitos del desarrollo, patrones de sueño 
y alimentación, progresión y patrones escolares, condiciones sociales y ambientales, así como 
informes de los padres y profesores. Debe realizarse exploración física para descartar enferme-
dades neurológicas y otros problemas de salud. Los especialistas en salud mental realizan a 
continuación las pruebas y entregan cuestionarios a los padres y profesores. Es importante 
identificar otras enfermedades que pudieran simular TDA/TDAH o existir en conjunción con 
ellas, como depresión, ansiedad, trastornos del aprendizaje, trastornos de conducta o trastorno 
oposicional desafiante (Adesman, 2003).
Normalmente, los niños son llevados al especialista por sus padres cuando su comporta-
miento llega a tal punto que interfiere con la vida diaria de profesores y padres. Cuando los 
niños presentan