2-HEMATURIA

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HEMATURIA 
Presencia de sangre en la orina, macro o microscópica, procedente de cualquier nivel de la vía urinaria. Puede 
considerarse un signo y un síntoma. 
Debe distinguirse de la uretrorragia, que es aquel sangrado que se produce por debajo del esfínter de la uretra (sangrado 
que se produce en las paredes de la uretra). Este ultimo es espontaneo, no relacionado con la micción 
También deben distinguirse otros cuadros de seudohematuria (se debe a sustancias que colorean la orina): 
• Orina febril cargada de uratos 
• Orina teñida por remolacha 
• Mioglobinuria 
• Porfinuria 
• Hemoglobinuria 
• Sales biliares 
• Medicamentos como la rifampicina, 
antineoplásicos, nitrofurantoína 
En adultos debe considerarse una NEOPLASIA UROLÓGICA hasta que se demuestre lo contrario, sobre todo en mayores 
de 50 años. 
Causas 
• Nefrológico: Nefropatías médicas (nefropatía mesangial por IgA, 
nefropatía secundaria a LES, síndrome de Good Pasture, Síndrome de 
Fabry…) 
• Urológico: Litiasis urinaria, ITU, HBP, Traumatismos urológicos, 
Hematuria ex -vacuo 
• De origen sistémico: Discrasias, Trastornos metabólicos sanguíneas, 
Procesos vasculorrenales 
• Neoplásico: Tumores de riñón, vías urinarias, vejiga, próstata, Fármacos 
y-o radioterapia 
Hematuria en tumor renal → hematuria total, espontánea, caprichosa, de intensidad variable, suele cursar sin dolor 
Hematuria en tumores de tracto urinario superior → Intensas, con coágulos que pueden provocar dolor renoureteral. 
Pueden causar cuadros obstructivos con consecuente falla renal. 
Hematuria en tumores de vejiga → síntoma con el que debutan los tumores papilares superficiales. Pueden producir 
coágulos y cuadros de retención urinaria. Puede ser anemizante. Puede producir síntomas irritativos 
Hematuria en cáncer de próstata → en estadíos avanzados por invasión de la uretra y-o cuello vesical. Es una hematuria 
de inicio asociada a síndrome prostático atípico con dolores óseos. 
Hematuria en la HBP → hematuria inicial, acompañándose con clínica de dificultad miccional. 
Hematuria por litiasis urinaria → Se puede acompañar de dolor lumbar de tipo cólico. Si los cálculos se localizan en los 
cálices la hematuria puede ser el único síntoma. 
Hematuria por ITU → predomina el síndrome miccional, dolor lumbar, fiebre, piuria… 
Hematuria por fármacos o radiación → sobredosis de anticoagulantes, ciclofosfamida, anfotericina B, AINEs (necrosis 
papilar). Las radiaciones pueden causar cistitis rádicas. 
Hematuria de origen vascular → px con historias de valvulopatías o endocarditis, sometidos a manipulaciones de los 
vasos renales (cirugía, arteriografía), que pueden movilizar o romper hematomas, o diagnosticados de aneurisma 
aórtico, que presentan hematuria asociada a proteinuria, con dolor lumbar súbito y agudo, habrá que sospechar la 
existencia de un embolismo o trombosis de la arteria renal. Con respecto a la trombosis de la vena renal, es frecuente 
en niños, casi siempre secundaria a deshidratación. En adultos es rara y aparece en cuadros tumorales o síndrome 
nefrótico. Angiomas renales también pueden causar hematuria intermitente (aunque a veces puede ser persistente y 
abundante) 
 
Clasificación 
Hematuria transitoria (también llamada hematuria inocente)→ Se resuelve espontáneamente en uno a dos días. 
• Hematuria fisiológica transitoria: luego de realizar un ejercicio intenso como rugby, fútbol, boxeo o atletismo 
• Hematuria transitoria por microtraumatismos: a partir de microtraumas como la colocación de una sonda 
vesical, punción biopsia prostática o una cistoscopia 
• Hematuria transitoria secundaria a procesos benignos autolimitados: secundaria a fiebre o infecciones virales 
como mononucleosis o gripe 
Según dónde se visualice la hematuria. 
• Macroscópica: a simple vista 
Causas más probables según 
edad 
Niñez: ITU (virales muchas 
veces) 
Adulto joven: ITU, litiasis, 
tuberculosis. 
Adulto mayor: tumoral, litiasis, 
ITU 
• Microscópica: mediante campos de alta resolución. > 3 hematíes por campo 400x 
Según el origen de la hematuria, en relación con la morfología de los 
hematíes. 
• Glomerular: hematíes dismórficos (se deforman al pasar por la 
capsula de Bowman) 
• No glomerular/urologica: hematíes redondos 
Según el momento en el que se presenta la hematuria con respecto a la 
micción 
Prueba de los 3 vasos de Guyon → se pide al paciente que orine en 3 vasos. 
• Inicial: presente en el primero y se va mitigando en los otros dos → patología de la uretra 
• Terminal: aparece en el último vaso → patología de la uretra posterior, cuello de vejiga 
• Total: presente en los 3 vasos → patología de vías urinarias superiores y del riñón o sistémicas. 
Según la duración de los episodios de hematuria 
• Intermitente: 1 vez cada tanto. relacionada con procesos crónicos 
• Persistente: contínua. relacionada con procesos agudos 
Según la gravedad del cuadro que causa hematuria 
• Enfermedades que amenazan la vida del enfermo 
• Enfermedades significativas que requieren tratamiento 
• Enfermedades significativas que requieren observación 
Según coágulos 
• Presentes: por hematuria intensa 
• Ausentes 
Diagnóstico : Anamnesis, examen físico, exámenes complementarios. 
Anamnesis: Factores de riesgo para cáncer urológico 
• Edad>40 años 
• Tabaquismo 
• Abuso de analgésicos 
• Irradiación pélvica, ciclofosfamida 
• Exposición a colorantes o tintas 
• Antecedentes de cáncer urológico 
• Antecedentes de discrasias sanguíneas. 
• Exposición a químicos de la industria del cuero 
o de la goma (benzidina, compuestos del 
caucho, aminas aromáticas, etc.) 
• Uso excesivo de antiinflamatorios no 
esteroideos 
Medicación que toma, indagar antecedentes de intervenciones urológicas recientes (como sondas) indagar sobre 
actividad sexual reciente 
 
Cuadro clínico 
• Monosintomático (solo hematuria): indagar sobre las características (presenta coágulos, en qué momento se 
presenta, etc). 
• Dolor en flancos 
• Síntomas irritativos (polaquiuria, disuria, urgencia miccional) 
• Síntomas sistémicos: fiebre, artralgia, dolor abdominal, pérdida de peso 
 
Exploración física: 
Inspección → cambios en coloración de la piel, ictericia por metástasis hepáticas, equimosis (se utiliza la prueba del 
manguito, como la del dengue para observar si hay alteraciones vasculares), lesiones bucales, caquexia, deformidades 
abdominales, lesiones genitales (observar s hay cuerpos extraños, litiasis en uretra, condilomas, sangrado vaginal, 
carúncula (prolapso de mucosa uretral). 
• Síntomas irritativos → ITU, CA vejiga 
• Dolor lumbar tipo cólico → cólico renal por litiasis o por coágulos de sangre 
• Dolor lumbar+fiebre → pielonefritis 
• Pérdida de peso → cuadro neoplásico 
• Gingivorragia, equimosis en sitios de apoyo, hematomas o contusiones, episodios menstruales prolongados y 
abundantes → discrasias sanguíneas 
 
Palpación → masas palpables (hidronefrosis, poliquistosis, pionefrosis, carcinoma renal, globo vesical), TR (carcinoma 
de próstata, prostatitis), examen ginecológico, palpar escroto y su contenido (descartar edemas, petequias o angiomas). 
Se deberá mediar la TA y la FC, así como se deberá realizar una auscultación cardiopulmonar para detectar 
irregularidades del ritmo cardíaco (embolia renal) y valorar el estado hemodinámico del enfermo. La presencia de frote 
pleurítico o pericárdico puede facilitar el diagnóstico de uremia o lupus. 
Los datos que deben buscarse en el examen físico de los pacientes que consultan por hematuria son los siguientes: 
hipertensión arterial, edemas, petequias, exantema cutáneo (sugieren glomerulonefritis), masas abdominales (sugieren 
patología tumoral o riñón poliquístico), disminución de la audición o malformaciones del pabellón auricular (se asocian 
con malformaciones renales), tacto rectal (orienta hacia la presencia de hiperplasia prostática benigna o cáncer de 
próstata).Exámenes complementarios 
Laboratorio 
• Sedimento de orina → microhematuria >3hematíes por campo 
de 400x. Presencia de leucocitos (piuria) es casi indicativo de 
infección o proceso inflamatorio, presencia de cilindros 
hemáticos, proteinuria indican origen glomerular, características 
de los hematíes (si son dismórficos se originan en los 
glomérulos, si no tienen alteraciones no son glomerulares). La 
eosinofilia orienta a nefropatía tubulointersticial. La presencia 
de piuria sin bacteriuria (y con hematuria) debe hacer sospechar 
tuberculosis renal. 
• Cultivo → ITU 
•Análisis de sangre → hemograma (anemia, leucocitosis, 
recuento plaquetario), hepatograma, función renal, coagulograma (TP, KTTP, tiempo de sangría), si tengo la sospecha 
de que puede ser originada por un tumor renal, eritrosedimentación, calcemia (síndrome paraneoplásico). 
Imágenes 
• ECO renovesical → buscar tumores, litiasis, engrosamientos de pared vesical, pólipos, tamaño de próstata, coágulos. 
• ECO Doppler puede ser útil si se sospecha patología vascular renal. 
• Rx renovesical → si se sospecha litiasis. 
• Urograma excretor → permite el estudio morfológico y fisiológico del aparato urinario. Podremos analizar la función 
y morfología renal bilateral, existencia de masas renales, presencia y localización de litiasis, defectos de repleción de 
vías urinarias, dilatación de la vía excretora, presencia de divertículos vesicales, impronta prostática vesical, etc. 
• TC contrastada → aporta información tanto del aspecto morfológico como funcional de la vía urinaria. 
Procedimientos endourológicos 
• Uretrocistoscopia → si no encontramos nada. Sirve para tener una visión directa de la pared de la vejiga, lesiones de 
mucosa, tomar biopsias. Si no encontramos nada, se puede diagnosticar como hematuria esencial 
Tratamiento de la hematuria 
Depende de la causa. Pero a grandes rasgos, si la hematuria es intensa, franca y con coágulos es precisa una actuación 
urológica urgente. 
• Hematuria anemizante: En casos de una hematuria anemizante y con repercusión hemodinámica, es preciso una 
correcta reposición de la volemia y corrección de los trastornos de la coagulación que puedan existir. 
• Hematuria con coágulos que generan retención urinaria: se debe realizar una evacuación vesical completa, en 
principio con una sonda uretrovesical semirrígida de 3 vías de grueso calibre (22-24 French). A veces es preciso utilizar 
el cistoscopio y los evacuadores. En ese caso se realizará una revisión endoscópica de la vejiga para conocer la causa 
del sangrado. Posteriormente se colocará un lavado endovesical continuo con suero fisiológico frío. Con estas medidas 
se logra el control en la mayoría de las hematurias. Si no se controla y persiste inestabilidad hemodinámica se deben 
plantear medidas más radicales, como RTU, instilación vesical de sustancias, embolización o ligadura de las arterias 
hipogástricas y derivación urinaria con o sin cistectomía asociada 
 
 
Evaluación y tratamiento de los varones adultos con macrohematuria asintomática 
La presencia de macrohematuria siempre causa temor y ansiedad en el paciente y, por lo general, lo lleva rápidamente 
a la consulta. Todo paciente que consulta por macrohematuria no dolorosa debe estudiarse inicialmente con un 
sedimento urinario (SU), un urocultivo (UC) y una ecografía del árbol urinario (renal bilateral y vesicoprostática). 
El objetivo principal de la evaluación y tratamiento de los pacientes que consultan por macrohematuria asintomática 
es descartar un tumor renal, de la vía excretora o vesical (habitualmente estas condiciones son asintomáticas) 
El SU → confirma que se trata de una hematuria verdadera y no de una seudohematuria y también es útil para 
descartar la presencia de cilindros hemáticos que orientan hacia una causa glomerular, (de ser así los urólogos 
derivamos al paciente para ser evaluado y tratado por los nefrólogos). 
El UC positivo → puede indicar que el sangrado es secundario a una infección y siempre amerita tratamiento 
antibiótico; sin embargo, la positividad del UC no descarta que el sangrado sea secundario a un tumor 
Ecografía de la vía urinaria (renal y vesicoprostática) → si se ve… 
• Masa renal sólida →TC – estadificación – cirugía (lo más probable es que se trate de un cáncer de riñón) 
• Próstata muy grande o una litiasis renoureteral → HPB o litiasis (no descartan la presencia de cáncer de vejiga 
– realizar citoscopia) 
Si la cistoscopia es negativa en estos pacientes se deberá realizar como último estudio una tomografía helicoidal (o 
una tomografía axial computarizada) para descartar tumores ureterales ya que estos no se ven en la ecografía. Esta 
misma tomografía en su fase sin contraste nos permitirá definir el número y ubicación de las litiasis. 
Si en la cistoscopia se ve sangre que viene del uréter debe realizarse una ureterorrenoscopia con el objeto de 
determinar el origen del sangrado (habitualmente un tumor de la vía excretora). 
Evaluación y tratamiento de los varones adultos con microhematuria asintomática 
Debe descartarse primero que no se trate de un falso positivo de la tira reactiva (dipstick), será necesario repetirlo con 
lectura por microscopio. Una vez confirmada la hematuria por microscopia debe pensarse en la posibilidad de una 
causa transitoria e interrogar al paciente acerca de antecedentes de ejercicio, fiebre, virosis, instrumentación, etc., en 
el momento en que entregó la muestra de orina. 
A los mayores de cuarenta años, fumadores o trabajadores con anilinas igualmente habría que estudiarlos más allá de 
que se piense que se trató de una hematuria microscópica transitoria 
Una vez que se confirmó la hematuria y se descartó por el interrogatorio que esta sea transitoria, el próximo paso es 
determinar si el sangrado es urológico o glomerular. 
Si es hematuria de origen glomerular →medición de creatinina; si existe proteinuria, cilindruria o caída del filtrado, el 
paciente debe derivarse a un nefrólogo 
Evaluación y tratamiento de los varones adultos con macrohematuria o microhematuria sintomática 
La evaluación de estos pacientes se orienta hacia el síntoma desencadenante: 
Después del ejercicio vigoroso → hematuria transitoria 
Dolor de tipo cólico renal → litiasis renoureteral 
Disuria, urgencia y polaquiuria → infección urinaria, prostatitis aguda, litiasis vesical o carcinoma in situ de vejiga 
(tumor plano que se asocia con síntomas urinarios irritativos) 
Historia de hiperplasia prostática benigna → cabe pensar en que es secundaria a esta (la hematuria recurrente o 
persistente en un paciente con HPB es una de las indicaciones quirúrgicas de esta entidad) 
 
La microhematuria no es una entidad que deba rastrearse en la población general.