Sarcoidosis

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Sarcoidosis
Orientación MIR
El tema de sarcoidosis es bastante preguntado en relación a su 
extensión, por lo que hay que considerar rentable su estudio. 
Es importante conocer las manifestaciones radiológicas, los hallazgos 
en el lavado broncoalveolar y las indicaciones de tratamiento esteroideo.
13.1. Introducción
Es una enfermedad granulomatosa sistémica, de etiología desconocida, en 
la que existe una respuesta exagerada de la inmunidad celular.
13.2. Epidemiología
Es relativamente habitual. Afecta algo más a mujeres con el pico de inci-
dencia entre los 20-40 años, aunque parece haber un segundo pico alrede-
dor de los 60 años. La prevalencia es 10-40/100.000 habitantes y parece 
que afecta con mayor frecuencia a la raza/etnia afroamericana.
13.3. Etiología
Su etiología es desconocida. Se cree que está desencadenada por un 
agente, infeccioso o no, que induce una respuesta granulomatosa en un 
huésped susceptible. Entre los agentes infecciosos, algunos estudios han 
aislado Propionibacter acnes en ganglios de pacientes con sarcoidosis con 
mayor frecuencia que en población sana. También se han encontrado algu-
nos constituyentes de la pared micobacteriana. Se le ha vinculado también 
con exposición a mohos o a insecticidas. Algunos autores sugieren que la 
sarcoidosis no se debe a un agente único, sino que diferentes antígenos 
serían capaces de desencadenar la enfermedad. Hay datos que sugieren la 
existencia de susceptibilidad genética a la enfermedad.
13.4. Inmunopatogenia
En la sarcoidosis, se produce una respuesta exagerada de los linfocitos T 
colaboradores (LTh) en respuesta a antígenos propios o externos desconoci-
dos. Las células que aparecen inicialmente son los LTh y los monocitos. Los 
LTh están activados y liberan interleucina 2, interferón y factor de necrosis 
tumoral (TNF), que atrae otros LTh y les hace proliferar. Todo esto proporciona 
el sustrato para la formación de la lesión característica de la sarcoidosis, el 
granuloma. Con frecuencia la sarcoidosis involuciona de forma espontánea. 
En los sujetos en los que se cronifica se aprecia producción aumentada 
de interleucina 8 y TNF. Algunos antígenos del complejo HLA, como el HLA-
DRB1*3, se asocian a una incidencia aumentada de sarcoidosis.
13.5. Anatomía patológica
El dato característico de sarcoidosis activa es el granuloma no necrotizante, 
aunque no es patognomónico (Figura 13.1). Está formado por una zona 
central ocupada por macrófagos, células epitelioides y células gigantes 
multinucleadas (de tipo Langhans). El núcleo está rodeado de LTh, células 
plasmáticas y fibroblastos. El granuloma está bien delimitado y, aunque es 
raro, a veces se observa micronecrosis. Las células gigantes pueden tener 
inclusiones, como son los cuerpos concoides o de Schaumann, los cuer-
pos asteroides o los cuerpos residuales. El depósito progresivo de colágeno 
induce hialinización.
Figura 13.1. Granuloma sarcoideo no necrotizante
El conjunto de LTh, monocitos y granulomas representa la enfermedad 
activa. Si la enfermedad remite, la inflamación mononuclear y el número de 
granulomas descienden, quedando una pequeña cicatriz. En los casos de 
enfermedad crónica la inflamación mononuclear persiste durante años. La 
coalescencia de granulomas altera la arquitectura pulmonar, produciendo 
fibrosis, quistes aéreos, bronquiectasias y cambios vasculares, constitu-
yendo el estadio final, en el que los granulomas pueden faltar.
Recuerda
 ➔ El granuloma no necrotizante es el dato sugestivo de sarcoidosis, 
pero se deben descartar otras enfermedades granulomatosas para lle-
gar al diagnóstico de certeza.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
13.6. Clínica
La sarcoidosis es una enfermedad sistémica que afecta al pulmón práctica-
mente siempre. A veces constituye un hallazgo en la radiografía de tórax de 
un paciente asintomático (disociación clinicorradiológica).
En un tercio de los pacientes se presenta de forma aguda (semanas) con 
síntomas constitucionales (fiebre, malestar, anorexia y pérdida de peso) 
asociados o no a síntomas respiratorios, como tos, disnea y molestias 
retroesternales. Se describen dos síndromes en la forma aguda: el sín-
drome de Löfgren (fiebre, uveítis, artralgias migratorias, eritema nudoso y 
adenopatías hiliares bilaterales) (MIR 12-13, 105, MIR 19-20, 15) y el sín-
drome de Heerfordt-Waldenström, también denominado fiebre uveoparotí-
dea (fiebre, uveítis, parotiditis y parálisis facial).
Recuerda
 ➔ La presencia de lesiones nodulares rojo-violáceas en miembros in-
feriores (eritema nudoso) o de parálisis facial asociadas a adenopatías 
hiliares bilaterales obliga a pensar en el diagnóstico de sarcoidosis.
En el resto de pacientes se presenta de forma insidiosa, a lo largo de meses, 
con síntomas respiratorios y escasa o nula clínica constitucional.
Las principales manifestaciones clínicas son las que se desarrollan en la 
Figura 13.2.
Uveítis
anterior
Diabetes insípida
Afectación vía
respiratoria superior
Hipertro�a parotídea
Adenopatías
Afectación intersticial
Esplenomegalia
Anemia leve
Neutropenia
Aumento
de tamaño
testicular
Eritema nudoso
Artritis migratoria
de grandes
articulaciones
Hipercalciuria
· Hepatomegalia
· Alteraciones
 enzimáticas
Parálisis facial
Lupus pernio
Figura 13.2. Manifestaciones clínicas de la sarcoidosis
 • Pulmón. Es la mayor causa de morbimortalidad. La sarcoidosis pro-
duce una enfermedad intersticial que, en unos pocos pacientes, evo-
luciona a una fibrosis progresiva. Los síntomas típicos son la disnea al 
esfuerzo y la tos seca. A veces hay sibilancias. Puede producirse afec-
tación endobronquial. El 90% de los pacientes presentan anomalías 
en la radiografía de tórax en algún momento de la evolución.
 • Vías respiratorias superiores. La mucosa nasal se afecta en el 20% de 
los casos, con congestión nasal y pólipos. Aparecen granulomas larín-
geos en el 5%, produciendo disfonía, estridor y sibilancias. La afectación 
laríngea se asocia a menudo con lupus pernio. Debido a los granulomas 
y las lesiones cicatrizales puede encontrarse estenosis traqueal.
 • Ganglios linfáticos. Hay adenopatías intratorácicas en el 80-90% de 
los pacientes. Las más frecuentes son las hiliares, típicamente bilate-
rales y simétricas (Figura 13.3). También es común la afectación de 
paratraqueales cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e 
inguinales. Las adenopatías son indoloras y móviles.
Figura 13.3. Adenopatías hiliares simétricas en la sarcoidosis
Recuerda
 ➔ Asocia sarcoidosis a adenopatías hiliares bilaterales.
 • Piel (35%). La lesión más característica es el lupus pernio y una de las 
más frecuentes el eritema nudoso, sobre todo en las formas agudas. 
También pueden aparecer nódulos subcutáneos y erupciones macu-
lopapulosas.
 • Ojos (25%). Puede afectarse cualquier estructura y producir ceguera. 
Lo más frecuente es la uveítis anterior y algo menos la coroiditis. A 
veces hay agrandamiento lagrimal y queratoconjuntivitis seca. Puede 
haber exoftalmos por infiltración orbitaria.
 • Hígado. Hay afectación histológica, especialmente del territorio peri-
portal, en el 60-90% de pacientes, pero su expresión clínica es rara. 
Hay hepatomegalia y/o alteraciones enzimáticas en un tercio de los 
casos. El síntoma más común de la sarcoidosis hepática es la fiebre 
prolongada, y a veces hay dolor en hipocondrio derecho.
 • Médula ósea. Hay alteración anatomopatológica en el 20-40% de 
casos, pero clínicamente sólo suele producir una leve anemia, neutro-
penia y/o trombopenia y a veces eosinofilia.
 • Bazo. Mediante angiografía se detecta alteración en el 50-60% de los 
casos, pero sólo hay esplenomegalia en el 5-10%. Puede asociar trom-
bopenia, leucopenia y anemia.
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13. Sarcoidosis. NM
 • Sistema nervioso (5%). Lo más frecuente es la parálisis de pares 
craneales, sobre todo del VII, produciendo parálisis facial unilateral, 
que sueleser brusca y transitoria, aunque puede afectar a cualquier 
estructura del sistema nervioso.
 • Corazón. Suele ser asintomática, pero puede haber arritmias (fre-
cuentes), fallo congestivo, bloqueos, angina e incluso muerte súbita.
 • Sistema musculoesquelético. Hay artralgias o artritis en el 
25-50% de casos, generalmente de grandes articulaciones, usual-
mente migratoria. Las lesiones óseas aparecen en el 5% de los 
pacientes y suelen ser quistes, lesiones en sacabocados o de 
aspecto reticulado.
 • Sistema endocrinometabólico. Lo más afectado es el eje hipotá-
lamo-hipofisario, apareciendo diabetes insípida. Puede lesionar la 
adenohipófisis, siendo rara la enfermedad en otros órganos endo-
crinos.
 • Metabolismo del calcio. Un 10% de pacientes con sarcoidosis pre-
senta hipercalciuria o hipercalcemia, causadas por un aumento en la 
producción de 1,25 hidroxivitamina D por el granuloma, que provoca 
aumento en la absorción intestinal de calcio y supresión de la secre-
ción de PTH.
 • Aparato reproductor. En el varón, lo más frecuente es el agranda-
miento testicular asintomático y la epididimitis. En la mujer puede 
afectar al útero, pero no suele afectar al curso del embarazo (de 
hecho, algunas pacientes mejoran en el embarazo y tras el parto 
recaen). La esterilidad es rara.
 • Glándulas exocrinas. Es clásico el aumento bilateral de las paró-
tidas, pero sólo da clínica en el 10% de los pacientes. Puede haber 
xerostomía.
 • Riñón. Se ha descrito alteración glomerular, tubular y vascular, pero 
es raro encontrar afectación renal primaria. Si hay fallo renal, suele 
ser por la hipercalciuria.
Radiografía de tórax
La alteración más frecuente es el aumento de los ganglios intratorácicos, 
que aparece en el 75-90% de los pacientes. Lo más característico es el 
aumento hiliar bilateral y simétrico (MIR 17-18, 21; MIR 09-10, 17), a 
menudo acompañado de adenopatías paratraqueales, sobre todo derechas, 
que se pueden calcificar, adoptando aspecto de “cáscara de huevo”. La 
afectación parenquimatosa suele consistir en infiltrados reticulonodulares 
bilaterales y simétricos, de predominio en campos medios y superiores. Hay 
una clasificación de la enfermedad pulmonar en cuatro estadios, según la 
radiografía, que está relacionada con la probabilidad de remisión espon-
tánea de la enfermedad (Figura 13.4) (MIR 16-17, 196). La Rx puede ser 
normal.
Recuerda
 ➔ La clasificación radiológica es importante porque guía el tratamien-
to, pero debe acompañarse de afectación clínica o funcional significati-
vas para que esté indicado iniciar un tratamiento esteroideo.
En la TC de tórax, más sensible que la radiografía, se ponen de manifiesto 
los hallazgos de la radiografía de tórax, junto con nódulos que típicamente 
adoptan una distribución pericisural y, ocasionalmente, infiltrados alveola-
res. A pesar de su mayor sensibilidad, la clasificación en estadios se basa 
en la radiografía de tórax.
Estadio II
Adenopatías hiliares
y patrón reticulonodular
Estadio I
Adenopatías hiliares bilaterales
Estadio III
Lesión del parénquima
sin adenopatías
Estadio IV
Fibrosis
Figura 13.4. Clasificación radiológica de la sarcoidosis
Función pulmonar
En estadio II o mayor aparecen alteraciones en el 40-70% de pacientes, con 
datos típicos de un patrón restrictivo (disminución de la CV y CPT). Hay des-
censo de la DLCO (menos marcado que en la FPI). A veces hay limitación al 
flujo aéreo y puede haber hiperreactividad bronquial. La CV es el indicador 
más sensible en el curso de la enfermedad. La alteración funcional no se 
relaciona bien con la actividad de la enfermedad, ni con la afectación radio-
lógica (hay casos con infiltrados francos sin alteración funcional), pero sirve 
para decidir el inicio del tratamiento y valorar su respuesta.
Estudios de laboratorio
En sangre periférica puede encontrarse linfopenia, a veces eosinofilia, 
hipergammaglobulinemia por aumento de actividad de linfocitos B, y eleva-
ción de la VSG. Ya se ha comentado la posible presencia de hipercalciuria, 
con o sin hipercalcemia. Se puede elevar la concentración de la enzima 
conversora de angiotensina, aunque es poco sensible y específica, y no 
es fiable para valorar actividad, ya que puede no aumentar en la enferme-
dad activa (por aumento en su degradación) y puede estar aumentada en 
pacientes asintomáticos.
Recuerda
 ➔ La elevación de la ECA es característica de sarcoidosis, pero no es 
patognomónica, no tiene valor diagnóstico ni tampoco como marcador 
de actividad.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
La gammagrafía pulmonar con galio 67 está alterada, mostrando un patrón 
de captación del isótopo difuso, aunque no es específico de la sarcoidosis, 
por lo que no se emplea en la actualidad. En este momento se utiliza más la 
PET, aunque su finalidad es únicamente la de identificar los órganos afectados 
por la enfermedad o los lugares potenciales para practicar una biopsia. Para 
evaluar la actividad se utilizan la progresión clínica, radiológica y funcional.
El LBA muestra incremento de linfocitos, sobre todo LTh, CD4, con lo que hay 
un aumento en la relación CD4/CD8 por encima de 3,5 (MIR 15-16, 143; MIR 
10-11, 58) y del número absoluto de macrófagos, aunque el porcentaje esté 
disminuido, así como de diversas citocinas. A pesar del entusiasmo inicial, el 
LBA no predice el pronóstico de la enfermedad ni la respuesta al tratamiento.
En la sarcoidosis hay deterioro de las reacciones de hipersensibilidad 
retardada cutánea (anergia cutánea). No obstante, históricamente se ha 
empleado el test de Kveim-Siltzbach, que consiste en la inyección intradér-
mica de un extracto de bazo con sarcoidosis para biopsiarlo transcurridas 
unas 4-6 semanas. Es positivo en el 70-80% de pacientes con sarcoidosis. 
Desde la introducción de la biopsia transbronquial en el proceder diagnós-
tico de la sarcoidosis, no se realiza.
13.7. Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la histología, siendo el pulmón el órgano biop-
siado con mayor frecuencia. Hay que demostrar la existencia de granulo-
mas no caseificantes. Como no son patognomónicos, este hallazgo tiene 
que encontrarse en un contexto clínico, radiológico y funcional compatible 
con la enfermedad, descartando otras causas de granulomatosis, por lo que 
el diagnóstico de sarcoidosis es de exclusión (MIR 13-14, 161; MIR 11-12, 
214; MIR 09-10, 18).
Es muy rentable la biopsia transbronquial, especialmente si existen lesiones 
parenquimatosas visibles radiológicamente (Figura 13.5). Se puede utilizar 
también la punción transbronquial de ganglios hiliares o paratraqueales. Si 
fuera insuficiente, se tomaría biopsia por mediastinoscopia, en caso de que 
la afectación radiológica se localice en el mediastino, o videotoracoscopia, 
si la afectación fundamental es en el parénquima. Raras veces es necesaria 
la biopsia pulmonar a cielo abierto.
Cuerpo 
de Schaumann
Cuerpo 
asteroide
Célula gigante
multinucleada Biopsia transbronquial
Figura 13.5. Biopsia transbronquial en la sarcoidosis
13.8. Tratamiento
A mayor estadio radiológico, menor frecuencia de remisiones espontáneas. 
Otras manifestaciones que se asocian a mal pronóstico son la afectación del 
sistema nervioso (salvo la parálisis aislada del VII par), el lupus pernio, los quis-
tes óseos, la cardiopatía y la presencia de cálculos renales con hipercalciuria. 
En general, los primeros 2 años tras el diagnóstico condicionan la evolución de 
la enfermedad. Aproximadamente en un tercio de los casos se produce remi-
sión espontánea en 1 o 2 años, otro tercio muestra progresión clínica y radio-
lógica, y el resto permanecen estables. Como existen remisiones espontáneas 
y el tratamiento con corticoides sistémicos puede no ser curativo y no está 
exento de efectos colaterales importantes, el problema fundamental es decidir 
cuándo se debe iniciar la terapia esteroidea. En general, hay que realizar trata-
miento con corticoidesen caso de afectación significativa de órganos críticos.
La sarcoidosis pulmonar se trata si hay infiltrados radiológicos (estadio II 
o mayor) acompañados de afectación funcional y/o clínica importantes. Si 
hay infiltrados radiológicos, pero la afectación funcional y clínica es leve, se 
observa al paciente periódicamente (MIR 14-15, 115), y si no remite o se 
evidencia progresión (clínica, radiológica o funcional) durante la observa-
ción, también se trata.
Además de la sarcoidosis pulmonar, en las situaciones mencionadas, pre-
cisa tratamiento la afectación grave cardíaca, ocular (uveítis), neurológica, 
cutánea difusa y la hipercalcemia o hipercalciuria persistentes (Tabla 13.1).
Sarcoidosis 
torácica
Estadio radiológico II o mayor, junto con síntomas 
o alteración funcional importantes
Sarcoidosis 
extratorácica
Afectación cardíaca
Afectación ocular (uveítis)
Afectación del SNC
Afectación cutánea extensa
Hipercalcemia o hipercalciuria persistente
Tabla 13.1. Indicaciones de tratamiento en la sarcoidosis
En caso de mala respuesta a corticoides existen otras alternativas terapéuti-
cas. Para la afectación cutánea son útiles la hidroxicloroquina o la minociclina. 
En la afectación pulmonar o sistémica se pueden asociar inmunosupresores, 
siendo el metotrexato el más empleado. La leflunomida se puede usar si el 
metotrexato no es efectivo o si se desarrollan efectos adversos.
En casos de enfermedad crónica se han ensayado los fármacos anti-TNF, 
como el infliximab y el adalimumab. Si a pesar de estas medidas continuara 
la progresión de la enfermedad, se podrían utilizar otros inmunosupresores 
como el micofenolato, la ciclofosfamida o el rituximab, aunque no se dispone 
de suficientes estudios con el uso de estos fármacos para la sarcoidosis.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 19-20, 15
 ➔ MIR 17-18, 21
 ➔ MIR 16-17, 196
 ➔ MIR 15-16, 143
 ➔ MIR 14-15, 115
 ➔ MIR 13-14, 161
 ➔ MIR 12-13, 105
 ➔ MIR 11-12, 214
 ➔ MIR 10-11, 58
 ➔ MIR 09-10, 17, 18
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13. Sarcoidosis. NM
Mujer de 21 años, no fumadora, que consulta por tos seca, febrícula, 
astenia, artralgias y lesiones cutáneas sugerentes de eritema nudoso. 
La radiografía de tórax muestra adenopatías hiliares bilaterales y en 
región paratraqueal derecha. La fibrobroncoscopia evidencia inflama-
ción difusa de la mucosa bronquial, y el lavado broncoalveolar una 
linfocitosis del 32% con cociente linfocitos T4 (colaboradores)/T8 (su-
presores) superior a 3,5. ¿Cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico 
más probable y la actitud a seguir?
1) Linfoma pulmonar y debe tratarse con MOPP.
2) Tuberculosis pulmonar, por lo que hay que iniciar tratamiento tubercu-
lostático inmediato, a la espera del resultado del cultivo de Löwenstein.
3) Alveolitis alérgica extrínseca, lo que obliga a obtener una muestra de 
tejido pulmonar para descartarla.
4) Sarcoidosis en estadio I, no siendo necesario iniciar tratamiento de su 
enfermedad respiratoria.
RC: 4
Casos Clínicos
 ✔ El granuloma no necrotizante es el hallazgo histológico característico 
no patognomónico de la enfermedad.
 ✔ El pulmón es el órgano afectado con mayor frecuencia.
 ✔ Es más habitual en mujeres y en sujetos de etnia/raza afroamericana.
 ✔ Las adenopatías hiliares bilaterales y simétricas asociadas o no a patrón 
intersticial de predominio en vértices sugiere el diagnóstico.
 ✔ Cursa con anergia cutánea, hipergammaglobulinemia y elevación de la 
enzima conversora de angiotensina (ECA).
 ✔ El LBA muestra linfocitosis con aumento de linfocitos CD4 (cociente 
CD4/CD8 aumentado).
 ✔ La prueba diagnóstica de elección es la biopsia transbronquial. El trata-
miento de elección son los corticoides.
 ✔ Se debe tratar la afectación torácica en estadio II o superior que se 
acompañe de clínica o afectación funcional significativa, así como la 
afectación extratorácica relevante.
Conceptos Clave
Recursos de la asignatura