Aspectos prácticos de la TC de Perfusión cerebral

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Aspectos prácticos de la TC de Perfusión cerebral
Award: Certificado de Mérito
Poster No.: S-0450
Congress: SERAM 2012
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: A. M. Benitez Vazquez, Á. Meilán Martínez, N. Sanchez Rubio, E.
Murias Quintana, F. Pérez López, P. Vega Valdes; Oviedo/ES
Keywords: Cabeza y cuello, TC-Cuantitativa, Isquemia / Infarto
DOI: 10.1594/seram2012/S-0450
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Objetivo docente
1. Presentar de forma sencilla y concisa los principales aspectos técnicos de la TC de
perfusión cerebral (TCPC), prestando especial atención a aquellos con mayor utilidad
práctica para la planificación, obtención y postprocesado de los estudios.
2. Revisar los hallazgos de la TCPC en distintos tipos de ictus isquémico,
correlacionándolos con los del resto de exploraciones de la TC multimodal.
3. Discutir las principales ventajas y limitaciones de la técnica.
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Revisión del tema
Se conoce como ictus al síndrome clínico que cursa con un déficit neurológico de
comienzo súbito. Puede ser de origen isquémico o hemorrágico. Cuando el déficit se
debe a otros motivos (tumores, infecciones...) se habla de pseudoictus.
El ictus de origen isquémico es el más frecuente (80%). Es el resultado de una
estenosis u obstrucción vascular que conduce a una disminución del flujo sanguineo
cerebral (FSC) hasta un nivel en el que la función neuronal se ve afectada, ya sea de
manera temporal o definitiva.
Cuando se produce una ausencia completa de FSC en un territorio determinado, la
escasa energía almacenada es capaz de mantener la viabilidad neuronal durante
únicamente 2-3 minutos. No obstante, en el caso del ictus isquémico es frecuente que
persista un flujo residual procedente de los territorios no lesionados y de colaterales
leptomeníngeas. Por ello, generalmente es posible distinguir entre una zona central
(core) de tejido cerebral infartado, no recuperable, y una zona periférica (penumbra)
de tejido isquémico que recibe sangre adicional de la circulación colateral. Esta región
es potencialmente recuperable mediante recanalización temprana. En caso de que
ésta no sea posible y no llegue a restablecerse el flujo, aumentará progresivamente el
tamaño del core hasta que la penumbra quede incluida en su interior como parte del
tejido irrecuperable.
La revascularización precoz del vaso obstruido, bien mediante métodos mecánicos
o bien farmacológicos (fibrinolisis intravenosa o intraarterial), está demostrando
importantes beneficios clínicos para el paciente, pero para poder aplicarla con la
suficiente seguridad es necesario valorar previamente la existencia y la extensión de
la zona de penumbra isquémica de la forma mas rápida y precisa posible. Los métodos
funcionales de diagnóstico por imagen, como la TC de perfusión cerebral (TCPC), han
demostrado su utilidad en este contexto, convirtiéndose en herramientas de gran ayuda
para la selección de pacientes candidatos a tratamiento trombolítico.
1-¿Por qué es importante conocer con rapidez y exactitud la extensión del core y
de la zona de penumbra?
Aunque las observaciones de numerosos estudios han permitido ampliar la ventana
terapéutica de los distintos métodos trombolíticos (en casos extremos y muy
seleccionados incluso hasta 48 horas después del inicio de los síntomas), se ha
demostrado un mejor pronóstico y un mayor grado de recuperación funcional
cuanto más precoz sea la aplicación del tratamiento.
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Por otra parte, el conocimiento exacto de la extensión del core y del área de penumbra
isquémica es esencial para valorar la rentabilidad y seguridad terapéutica. Así,
en aquellos casos en los que la penumbra sea escasa (discrepancia entre el área
de penumbra y la de infarto o mismatch< 20%) se contraindicará la revascularización
debido al escaso tejido recuperable. En cuanto al core, cuando el tejido irreversiblemente
dañado ocupa más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media (ACM)
la revascularización está contraindicada debido al alto riesgo de transformación
hemorrágica.
2-¿Cuáles son las técnicas de diagnóstico por imagen disponibles para el estudio
del paciente con ictus agudo?
En la actualidad existen dos alternativas básicas:
a) Estudio por resonancia magnética (RM) multimodal:
• RM convencional, incluyendo secuencias T2* para la valoración de
hemorragias.
• Secuencias de difusión y perfusión, cuyo mitsmatch indica la presencia de
penumbra.
• AngioRM: Para valorar la presencia de trombos o estenosis arteriales.
b) Estudio mediante tomografía computerizada multidetector (TCMD) multimodal:
• TC sin contraste (TCSC): Para descartar hemorragias u otros posibles
simuladores del ictus isquémico (tumores, infecciones...). Puede detectar
signos precoces de infarto.
• TCPC: Puede detectar el tejido en penumbra a través del mismatch entre el
flujo y el volumen sanguíneo cerebrales.
• AngioTC: Para valorar la presencia de trombos o estenosis arteriales.
3-¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de cada una?
La RM tiene la ventaja de poder valorar todo el cerebro mediante las secuencias de
difusión y perfusión, por lo que es más sensible en la detección tanto del core como de la
penumbra. No emplea radiaciones ionizantes, el uso de contraste de gadolinio no tiene
riesgo de anafilaxia y tiene bajo riesgo de toxicidad renal.
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Las desventajas de la RM son su menor disponibilidad, mayor tiempo de estudio
y sus contraindicaciones (pacientes con implantes, dispositivos electrónicos o clips
hemostáticos ferromagnéticos en el cerebro).
La TC es una herramienta mucho más disponible, con un tiempo de exploración
menor, menos contraindicaciones y con menor necesidad de colaboración por parte del
paciente.
Una de sus principales desventajas es que la mayor parte de equipos de TCMD
disponibles en la actualidad permiten valorar la perfusión cerebral únicamente en una
sección de tejido cuyo espesor varía entre 2 y 4 cm en función de su número de filas de
detectores (aunque ya existen en el mercado equipos de 256 filas de detectores capaces
de valorar todo el cerebro). Además, permite una peor valoración de la fosa posterior,
utiliza radiaciones ionizantes y precisa del uso de contraste yodado (con el consiguiente
incremento del riesgo de anafilaxia y toxicidad renal para el paciente).
4-¿En qué consiste la TCPC?
Se trata de un estudio realizado mediante TCMD que evalúa los cambios transitorios
en el realce tisular que se producen durante el primer paso de un bolo de contraste
no difusible a través de la vasculatura intracraneal. Para ello se emplea una cine-
TC que obtiene continuamente y a lo largo de 48 segundos imágenes de una serie de
secciones cerebrales que el radiólogo habrá seleccionado previamente.
Debido a que los equipos disponibles en la mayor parte de los centros no permitenincluir
todo el cerebro en el estudio de TCPC, las secciones estudiadas (en nuestro hospital
cuatro secciones de un espesor de 8 mm cada una, 32 mm en total) suelen situarse
inmediatamente por encima de la silla turca, en el nivel de los ganglios de la base, ya
que en este punto existe una representación de los principales territorios vasculares
cerebrales.
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Fig. 1: Esquema que muestra la localización de las cuatro secciones estudiadas
según el protocolo habitual de nuestro centro mediante un TCMD de 64 filas de
detectores. De no existir información clínica que oriente a otra localización, se evalúa
la región anatómica de los ganglios de la base, donde tienen representación los
principales territorios vasculares (arteria cerebral anterior, rojo; arteria cerebral media,
azul; arteria cerebral posterior, verde.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
El bolo de contraste empleado debe inyectarse con un flujo elevado. En nuestro centro
se administran 40 mL de contraste yodado (300mg/mL) a una velocidad de inyección
de 4 mL/segundo.
Dentro del protocolo de TC multimodal, la TCPC se obtiene una vez adquirida la TC sin
contraste y antes de la angioTC.
5-¿ Qué parámetros mide la TCPC y qué información proporciona cada uno de
ellos?
La TCPC puede usarse para medir los siguientes parámetros:
1- Flujo sanguíneo cerebral (FSC): Cantidad de sangre que pasa por 100 gr de tejido
cerebral y por minuto (mL/100gr/min). Nos indica cuánta sangre llega por unidad de
tiempo. Rango normal 50-60 mL/100g/min.
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2- Volumen sanguíneo cerebral (VSC): Cantidad de sangre por 100 gr de tejido
(mL/100gr). Nos indica cuánta sangre llega, independientemente del tiempo empleado.
Rango normal:4-5 mL/100gr.
3- Tiempo de tránsito medio (TTM): Tiempo que tarda la sangre en circular a través
de la vasculatura cerebral, desde la entrada arterial hasta la salida venosa. Nos indica
cuánto tiempo tarda la sangre en atravesar la vasculatura cerebral. Rango normal 5 sg.
4- Tiempo al pico (TP): Tiempo transcurrido desde el inicio de la inyección de contraste
hasta el pico máximo de realce en una región de interés (ROI). Su comportamiento suele
ser similar al del TTM.
Según el principio del volumen central los tres parámetros principales se relacionan
mediante la siguiente ecuación:
FSC = VSC/TTM
Por lo tanto, una vez obtenidos dos parámetros hemodinámicos, el tercero puede ser
calculado utilizando dicha fórmula.
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Fig. 2: Representación de los tres parámetros hemodinámicos fundamentales del
estudio de TCPC en los mapas de colores utilizados en la práctica diaria. En la
columna de la izquierda aparece el flujo sanguíneo cerebral (FSC), en la central
el volumen (VSC) y en la derecha el tiempo de tránsito medio (TTM). Cada fila
representa cada una de las secciones de tejido obtenidas según lo especificado en la
Figura1.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
6- ¿En qué principios se basa el postprocesado de la TCPC?
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Como ya se ha mencionado anteriormente, el estudio de TCPC consiste en monitorizar
el primer paso de un bolo de contraste no difusible a través de la vasculatura
intracraneal. La circulación del bolo ocasiona un incremento transitorio en la
atenuación que será directamente proporcional a la cantidad de contraste existente
en los vasos de la región monitorizada. Así, mediante el empleo de un ROI (Region of
Interest) arterial y un ROI venoso, es posible generar curvas "tiempo-atenuación"
que representan los cambios transitorios en la atenuación producidos en cada pixel
durante la circulación del bolo de contraste a través de los sistemas arterial y venoso
respectivamente.
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Fig. 3: Curvas "tiempo-atenuación" arterial (roja) y venosa (azul) (C) generadas
a partir de ROIs colocados sobre un vaso arterial (ACA derecha en (A)) y venoso
(confluencia de senos en (B)) respectivamente . Por la propia fisiología de la
circulación sanguínea, la curva venosa siempre debe ser más alta y con un retraso
de 1-2 segundos respecto a la curva arterial. Se habrá valorado adecuadamente la
circulación del bolo cuando existan sendos tramos planos situados antes del ascenso
y después del descenso de la curva.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Existen distintos modelos matemáticos que permiten el cálculo de los parámetros
del estudio de perfusión tomando como base estas curvas. La mayor parte de los
software empleados en el postprocesado de los estudios de TCPC utilizan el análisis
de deconvolución, fundamentalmente porque permite velocidades de inyección del
contraste más bajas (del orden de 4-5 mL/sg) que el otro modelo utilizado, el modelo
de la pendiente máxima, que requiere inyecciones a un mínimo de 8 mL/sg. Aunque
excede los objetivos de este trabajo un análisis exhaustivo de los métodos matemáticos,
mediante el análisis de deconvolución es posible obtener el TTM y el VSC y, a partir del
principio del volumen central, calcular el FSC.
7- ¿Qué vasos se deben elegir para la colocación de los ROIs arterial (función de
entrada) y venoso (función de salida)?
Aunque muchos de los software disponibles en la actualidad generan directamente los
mapas de color mediante un postprocesado automático, en nuestro centro empleamos
un postprocesado semiautomático. Esto nos permite trazar manualmente los ROIs y
valorar la idoneidad de las curvas obtenidas antes de generar los mapas definitivos.
Tanto las venas como las arterias seleccionadas para la colocación de los ROIs deben
ser vasos grandes, fácilmente identificables, no afectados por patología y que cursen
en dirección perpendicular al plano de adquisición de la TC (axial) para evitar efectos
de volumen parcial.
Para el ROI arterial en nuestro hospital solemos utilizar cualquiera de las dos ACA
(siempre que no estén afectadas) o la ACM contralateral a la lesión. En aquellos casos
en los que existan obstrucciones arteriales, severa ateromatosis, síndrome de Moya-
Moya o cualquier otra circunstancia que dificulte la colocación del ROI en las arterias
intracraneales, la arteria temporal superficial puede emplearse como alternativa, ya que
se ha demostrado que es capaz de generar mapas comparables a los de cualquier arteria
intracraneal.
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Fig. 4: AngioTC en el plano axial donde se señalan ambas arterias temporales
superficiales.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
El ROI venoso suele colocarse en la Prensa de Herófilo, el seno sagital superior o
cualquiera de los senos transversos. Es importante ajustar el ancho de ventana al trazar
el ROI con la finalidad de excluir del mismo las estructuras óseas vecinas a los senos.
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Fig. 5: Imágenes de angioTC en el plano axial donde se señala la hipotética
colocación de ROIs arteriales en ACM (A), ACA (B )y arteria temporal superficial (C )
así como de los ROIs venosos en la Prensa de Herófilo (D) y seno venoso transverso
(D).,
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
8- ¿Qué problemas pueden surgir durante la adquisición y/o postprocesado de las
imágenes?
Opacificación vascular inadecuada: Generalmente porque el bolo de contraste haya
sido insuficiente, por ejemplo en pacientes obesos. En estos casos aumentamos la dosis
a 50 mL manteniendo la concentración (300 mg/mL) y la velocidad de inyección (4 mL/
sg). En pacientes cardiópatas aumentamos tanto la dosis como la velocidad de inyección
(50 mL a 5 mL/sg).
Cronología inadecuada de la monitorización: Como ya mencionamos anteriormente,
para un análisis óptimo de las curvas es imprescindible que se haya monitorizado
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la circulación completa del bolo, incluyendo una fase basal plana previa al ascenso
de la curva y otra posterior a su descenso. En pacientes bradicárdicos o con mala
función cardiacaprogramamos un tiempo de retraso variable desde la inyección del
contraste (hasta un máximo de 12 sg en función de la severidad de la cardiopatía) para
asegurarnos de que se van a monitorizar todas las fases de la circulación del bolo y de
que las curvas obtenidas presentarán la morfología adecuada.
Presencia de clips o coils metálicos: Los pacientes con material metálico intracraneal
pueden ser muy difíciles o imposibles de estudiar mediante TC multimodal debido al
importante artefacto que generan este tipo de dispositivos. Para intentar minimizar su
efecto aumentamos el grado de angulación del estudio durante la programación sobre
el scout-view y trazamos los ROIs sobre las arterias del hemisferio contralateral durante
el postprocesado.
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Fig. 6: Scout-view lateral de un paciente con coils (flecha). Se muestra el tipo de
angulación empleada para minimizar el artefacto metálico.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Artefactos de movimiento: Es frecuente que las condiciones clínicas de los pacientes
con ictus isquémico agudo generen artefactos de movimiento, ya que suelen estar
agitados y en la mayor parte de los casos no es posible la sedación. Además de intentar
minimizar al máximo el movimiento mediante la inmovilización de la cabeza, resulta útil
ver en modo cine todas las imágenes fuente de la TCPC antes de colocar los ROIs y
desechar aquellas que estén muy movidas antes de continuar con el postprocesado. El
software del que disponemos en nuestro centro es capaz de realizar el postprocesado
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después de haber eliminado hasta un máximo de 5 series artefactadas por movimiento.
En caso de que el número de series artefactadas sea mayor, el estudio quedará
invalidado.
Colocación inadecuada de los ROIs: El trazado de los ROIs sobre vasos enfermos
(estenóticos, muy calcificados u ocluidos), mal seleccionados (demasiado pequeños,
cortados de través o con efectos de volumen parcial) o incluyendo parte de la calota,
conduce a la obtención de mapas erróneos. Por ello, resulta imprescindible un análisis
detallado de todas las imágenes antes de seleccionar las más adecuadas para la
colocación de los marcadores.
Fig. 7: Mapas de colores obtenidos tras la colocación del ROI arterial en la ACM
derecha trombosada (A) y en la ACM izquierda sana (B). ¿Cómo interpretarías el
resultado del nuevo mapa? Piensa tu respuesta y sigue leyendo el texto
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
9- ¿Cómo se interpretan los mapas de colores?
Para poder interpretar los mapas de colores hay que conocer el mecanismo de
autorregulación vascular cerebral, a través del cual es posible mantener el FSC
regional pese a la disminución de la presión de perfusión arterial local.
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La isquemia cerebral es secundaria a una disminución de la presión de perfusión, que
conduce a una prolongación del TTM tanto en el core como en la zona de penumbra.
Como respuesta, el mecanismo de autorregulación vascular induce la dilatación de los
capilares que irrigan la región lesionada en un intento de mantener constante el FSC.
Gracias a este mecanismo el VSC se mantiene constante, o incluso aumentado, por lo
que el tejido afectado puede mantener su viabilidad (penumbra isquémica). Cuando la
autorregulación falla o se ve sobrepasada y no es capaz de compensar el descenso del
FSC, el VSC termina disminuyendo, lo que resulta en un daño tisular irreversible (core).
Por ello, el parámetro más sensible para detectar la isquemia en las primeras horas
tras el inicio del ictus es el TTM, pero es poco específico al no distinguir core de penumbra
(se eleva en ambos).
El tejido en penumbra se puede identificar en el mapa de colores como la zona en
la que hay un desajuste (mismatch) entre el FSC y el VSC: FSC disminuido y VSC
normal o incluso elevado.
El parámetro más exacto para definir el core es el VSC ya que, mientras que se
mantiene normal o aumentado en el área de penumbra isquémica, se encontrará muy
disminuido en el core (donde existe marcada reducción tanto del FSC como del VSC).
Fig. 8: Análisis del mapa de colores en el ictus isquémico agudo. El parámetro más
importante para la diferenciación entre core y penumbra es el VSC (columna central),
ya que se mantiene conservado o aumentado en el área de penumbra mientras que
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disminuye en el core. El FSC (columna izquierda) se encuentra disminuido y el MTT
(columna derecha) prolongado en ambas regiones.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
En la práctica lo más útil es analizar en primer lugar el mapa del TTM, ya que es
el más sensible en la detección del área isquémica. Posteriormente, el análisis de los
mapas de FSC y de VSC permitirá la discriminación entre isquemia (penumbra) e infarto
(core) por medio de la valoración del mismatch. Distintos estudios han concluido que
el mapa del VSC detecta las lesiones identificadas mediante las secuencias de RM-
difusión (core), mientras que los mapas de FSC detectan las áreas alteradas en la RM-
perfusión (penumbra).
Veamos ahora algunos ejemplos:
Caso1: Perfusión normal.
Fig. 9: Mapa de colores normal, en el que ninguno de los tres parámetros muestra
alteraciones.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Caso 2: Perfusión con zona de penumbra y sin infarto establecido.
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Fig. 10: Mapa de colores en el que se observa un aumento del TTM en el territorio
de la ACM izquierda. Además existe disminución del FSC mientras que el VSC se
mantiene normal (mismatch). En este caso no hay core y todo el territorio es tejido
recuperable (penumbra).
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Caso 3: Perfusión con infarto establecido.
Fig. 11: Se observa un aumento del TTM con disminución del FSC y del VSC que
indica la existencia de un infarto establecido que afecta a más del 30% del territorio de
la ACM derecha. En este caso es muy escaso el tejido en penumbra (mismatch entre
FSC y VSC), por lo que no estaría indicada la revascularización.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Caso 4: Paciente con hemiplejia izquierda de tiempo incierto de evolución. En la TC sin
contraste se observa una hipodensidad del parénquima en el territorio de la ACA y ACM
derechas. ¿Recuerdas el mapa de colores erróneo debido al ROI mal colocado?
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Fig. 12: A. Mapa de colores que muestra un aumento del TTM con disminución
del FSC en los territorios de la ACA, ACM y ACP derechas. El VSC se encuentra
conservado en el territorio de la ACP derecha pero disminuido en los territorios de la
ACA y ACM homolaterales. La interpretación de este resultado es que se trata de un
infarto establecido (core) en los territorios de la ACA y ACM derechas, existiendo un
área de penumbra en el territorio de la ACP del mismo lado (mismatch FSC y VSC).
B. Imágenes fuente de angioTC en el plano axial: Hipodensidad en el territorio de la
ACA y ACM derechas. C. AngioTC con reconstrucción MIP en el plano coronal donde
se observa un defecto de repleción correspondiente a un trombo en la porción distal
de la arteria carótida interna derecha, con extensión a la ACA y ACM del mismo lado
(trombo en "T")
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
10- ¿Es posible hacer una valoración cuantitativa de los mapas de colores?
En un contexto urgente, el análisis visual rápido de los mapas de color suele ser
suficiente para valorar adecuadamente el estudio de TCPC.
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No obstante, es posible analizar el porcentaje de aumento del TTM y de reducción del
FSC y del VSC en el hemisferio afecto en relación al hemisferio normal, colocando ROIs
en el parénquima cerebral. Este análisis resulta más preciso, pero no solemos emplearloen la urgencia salvo en aquellos casos en los que el análisis visual ofrezca algún tipo
de duda.
Fig. 13: Mapa de colores de FSC, VSC y TTM (A,B y C respectivamente) con ROIs
colocados sobre distintas áreas de parénquima cerebral. En los márgenes de cada
imagen pueden identificarse los respectivos valores cuantitativos obtenidos.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Se consideran los siguientes valores cuantitativos de referencia:
• Penumbra: FSC 20-10 ml/100gr/sg (60-30%) y VSC > 1,5 - 2,5 ml/100gr
(>40-60%)
• Infarto establecido: FSC < 10 ml/100gr/sg (<30%) y VSC < 1,5 - 2,5 ml/100gr
(<40%)
• En ambos casos el TTM se encuentra prolongado (>145%).
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Fig. 14: Cuadro resumen que muestra los valores cuantitativos de referencia para el
análisis de la penumbra isquémica y del core.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Para obtener el máximo rendimiento de la valoración cuantitativa del parénquima es muy
importante la colocación correcta de los ROIs, como puede comprobarse en el siguiente
ejemplo:
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Fig. 15: Paciente con cuadro agudo de hemiplejia izquierda. El mapa de
perfusión muestra una alteración de los parámetros en el hemisferio derecho:
(A)-> Si colocamos los ROIs ocupando todo el territorio vascular afectado y en el
correspondiente territorio contralateral se sobrestima el grado de descenso del FSC y
del VSC respecto al hemisferio sano (52% y 88% respectivamente). (B)->Si los ROIs
se ajustan exactamente al área que se quiere valorar, el grado de descenso relativo
obtenido para el FSC es del 12% y para el VSC del 19%.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
11- Entonces ¿sabiendo interpretar correctamente la TCPC puedo emitir un
diagnóstico?
El mapa de colores es útil y necesario, pero por sí solo es insuficiente para
establecer un diagnóstico. Como ya apuntamos al principio, es preciso realizar también
una TC sin contraste y una angioTC. Las tres pruebas se complementan entre sí y
la ausencia de alguna de ellas puede inducir a error de interpretación. También es
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fundamental conocer la clínica y exploración del paciente, por lo que dependemos en
gran medida del clínico.
Veamos algunos casos prácticos:
Caso1: TCPC como complemento útil de la TCSC y de la angioTC.
Mujer de 57 años que acude a Urgencias por hemiparesia derecha de 1 hora de
evolución. A su llegada se realizan TCSC, TCPC y angioTC:
Fig. 16: (A, B) TCSC que muestra una ACM izquierda hiperdensa (A) y borramiento
de la cabeza del caudado y del núcleo lenticular (B) como signos precoces de infarto
(flechas). (C) AngioTC en el que se confirma la trombosis de la ACM izquierda.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
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Fig. 17: Mapa de colores de la TCPC en el que se observa aumento del TTM con
disminución del FSC en el territorio de la ACM izquierda. Coincidiendo con el núcleo
lenticular izquierdo se identifica un área de pequeño tamaño en la que se observa
un marcado descenso del FSC y ligero descenso del VSC (flechas) que podría pasar
desapercibida de no conocer los hallazgos de la TCSC y de la angioTC. En el resto
del territorio de la ACM izquierda el VSC se mantiene preservado o ligeramente
aumentado. Todo ello sugiere penumbra isquémica en el territorio de la ACM izquierda
con pequeño infarto establecido (core) en el núcleo lenticular.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
De acuerdo con el Servicio de Neurología se llevó a cabo extracción mecánica del trombo
mediante técnica endovascular. Se realizaron una TCSC de control a las 24 horas y una
RM a las 72 horas:
Fig. 18: (A) TCSC de control a las 24 horas en la que persiste la hipodensidad en el
núcleo lenticular izquierdo (core) (flecha), sin desarrollo de lesiones dentro del área
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de penumbra. (B, C) RM de control a las 72 horas, secuencia de difusión b=1000. Se
observa restricción de la difusión en el núcleo lenticular izquierdo, corroborado con el
mapa ADC (no mostrado), compatible con lesión isquémica subaguda en el territorio
profundo de la ACM izquierda.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Caso2: TCPC programada e interpretada en función de la información clínica.
Mujer de 72 años con mareos y vómitos de inicio brusco que evoluciona hacia una
hemiparesia derecha. A su llegada a Urgencias el cuadro lleva 6 horas de evolución y a
la exploración se objetiva disminución del nivel de conciencia con tetraparesia, Babinsky
bilateral y respuesta leve al dolor. El cuadro clínico orienta hacia una trombosis de la
arteria basilar:
Fig. 19: (A, B) TCSC en la que no se observan anomalías supra (A) ni infratentoriales
(B). (C) Reconstrucción MIP coronal de la angioTC. Disminución de la atenuación del
tercio proximal de la arteria basilar, sugestiva de trombosis (flecha).
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Puesto que se sospechaba un ictus vértebro-basilar, se anguló más de lo habitual la caja
de adquisición de las cuatro secciones de la TCPC, de tal modo que en las imágenes se
incluían al mismo tiempo la fosa posterior y las ACM, para poder colocar el ROI arterial en
ellas (recordad que el ROI no se debe trazar sobre la arteria que se sospecha lesionada,
en este caso la basilar, ya que el mapa de colores saldría artefactado).
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Fig. 20: (A) Scout-view lateral sobre el que se indican las cuatro secciones de la
TCPC, programadas con mayor angulación que la habitual. (B) Imagen de angioTC
axial de otro paciente en la que se muestra la hipotética colocación de los ROIs arterial
(rojo) y venoso (azul) colocados sobre la ACM derecha y el seno sigmoideo izquierdo
respectivamente.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Fig. 21: Mapa de colores de la TCPC. Se observa un aumento del TTM con
descenso del FSC y VSC conservado en el territorio vértebro-basilar (penumbra
isquémica). Existen dos pequeñas áreas focales de descenso del VSC (flechas), una
en mesencéfalo y otra en la porción izquierda del vérmix, que sugieren la existencia de
core.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
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Se procedió al tratamiento endovascular de la lesión, con colocación de un stent en
la arteria basilar. La paciente recuperó el nivel de conciencia y al alta no presentaba
secuelas neurológicas.
Fig. 22: (A) Reconstrucción 3D de la arteria basilar con el stent colocado en el
tercio proximal. (B) TCSC de control en la que se identifican dos pequeñas áreas
hipodensas en el mesencéfalo y vérmix (flechas) correspondientes a los pequeños
infartos establecidos.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Caso3: TCPC postprocesada e interpretada en función de los hallazgos de la
angioTC.
Varón de 76 años que acude a Urgencias por síncope asociado a un nivel de conciencia
fluctuante. Se realizan TCSC, TCPC y angioTC.
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Fig. 23: (A)Reconstrucción MIP de angioTC en plano sagital. La arteria carótida
interna (ACI) izquierda presenta múltiples placas de ateroma calcificadas en su origen
con ausencia de flujo distal. Estos hallazgos se interpretaron como trombosis de ACI
izquierda de características crónicas. (B)Reconstrucción MIP de angioTC en el plano
sagital.La ACI derecha presenta un afilamiento progresivo con detención del paso de
contraste a dos centímetros aproximadamente de su origen, que se interpretó como
trombosis aguda debido a la ausencia de placas de ateroma en esta localización.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Debido a la obstruccióncarotídea bilateral el ROI arterial no puede colocarse en el
territorio anterior, pues obtendríamos mapas artefactados. En este caso recurrimos a la
arteria basilar.
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Fig. 24: (A) AngioTC en el plano axial de otro paciente, donde se muestra el lugar
en el que se colocó el ROI arterial durante el postprocesado de la TCPC.(B)Mapa
de colores de la TCPC. Aumento simétrico del TTM en el territorio de ambas arterias
cerebrales medias. En los territorios frontera (especialmente en el frontal derecho) se
observa una disminución del FSC y del VSC, compatible con core cuya extensión es
menor de 1/3 de la región isquémica.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
En este caso es especialmente importante combinar los hallazgos de la TCPC y de la
angioTC para poder interpretar el mapa de colores, ya que la simetría de los hallazgos
podría hacer pasar desapercibidas las lesiones. Existe penumbra isquémica en los
territorios de ambas ACM con áreas de infarto establecido en los territorios frontera
superficiales.
Para el tratamiento del ictus isquémico agudo derecho se procedió a la recanalización
y colocación de un stent en la ACI derecha. Al alta el paciente presentaba mioclonias
como única focalidad neurológica, estando la función cognitiva, el lenguaje y la fuerza
en las cuatro extremidades conservada.
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Fig. 25: TCSC de control donde se observan lesiones isquémicas subagudas tardías
subcorticales frontales bilaterales de predominio derecho.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
12- ¿Existen falsos positivos y falsos negativos en la TCPC?
Sí. Para ilustrarlo presentamos dos casos más.
Caso 1:
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Mujer de 56 años que acude a urgencias por episodio de mareo y náuseas con posterior
disartria y paresia del miembro superior derecho. Se realizaron TCSC, TCPC y angioTC
de TSA y circulación intracraneal. La TCSC y la angioTC no mostraron alteraciones.
Fig. 26: TCSC en la que no se observansignos precoces de infarto ni otras
alteraciones en la densidad del parénquima cerebral a nivel infra (A, B) ni
supratentorial (C, D).
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
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Fig. 27: AngioTC con reconstrucciones MIP en el plano coronal del eje vértebrobasilar
(A) y en el plano axial del polígono de Willis (B) sin evidencia de lesiones
estenosantes.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Fig. 28: Mapa de colores de la TCPC. Se observa un aumento del TTM en una región
de aproximadamente 1 cm en el brazo posterior de la cápsula interna izquierda, que
asocia disminución del FSC con VSC conservado. Estos hallazgos son compatibles
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con lesión isquémica de ramas perforantes de la ACM izquierda sin infarto establecido
(penumbra).
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
Oviedo/ES
Fig. 29: Mapa de colores de la TCPC con ROIs de cuantificación. Se corroboran los
hallazgos obtenidos mediante análisis visual.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
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Se realizó una RM de control a las 72 horas.
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Fig. 30: RM de control a las 72 h: Secuencia de difusión en el plano axial. (A, B)-> No
se confirma la existencia de core en el brazo posterior de la cápsula interna izquierda.
(C, D)-> Lesión de perfil isquémico subagudo en el territorio de la arteria cerebelosa
póstero-inferior derecha.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
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El caso mostrado es un ejemplo de error diagnóstico falso positivo de un infarto lacunar
del brazo posterior de la cápsula interna izquierda. Por otro lado, como resultado de la
inclusión en el estudio de una sección limitada de tejido y no de todo el encéfalo, no se
detectó la lesión cerebelosa, lo que resultó en un falso negativo.
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Caso 2:
Varón de 86 años con antecedente de AIT en el año 2001. Inicio súbito de trastorno de
lenguaje y hemiparesia izquierda.
Fig. 31: (A) TCSC que no muestra alteraciones. (B) Reconstrucción MIP axial de
angioTC intracraneal. Se aprecia una obstrucción distal de la arteria carótida interna
derecha, con ausencia de flujo en la ACM homolateral. (C) TCPC (misma imagen de la
figura 11): Incremento del TTM en el hemisferio derecho, con descenso del FSC y del
VSC en un área también muy extensa. El core del área isquémica ocupa más de 1/3
del territorio de la ACM derecha y prácticamente no hay tejido en penumbra.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
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El paciente no fue candidato a tratamiento trombolítico intravenoso por su edad
ni intraarterial por la ausencia de penumbra. Sin embargo, una hora después el
paciente mejoró clínicamente de forma espontánea, con recuperación total del lenguaje,
persistiendo una mínima hemiparesia izquierda. En el doppler transcraneal se objetivó
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una recanalización de la arteria obstruida que se confirmó con un segundo estudio de
angioTC y TCPC.
Fig. 32: Reconstrucción MIP axial de angioTC de control: Recanalización de la arteria
obstruida con estenosis significativa en la ACI derecha terminal que se extiende al
origen de la ACM y ACA derechas.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
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Fig. 33: Mapa de colores de TCPC. Persiste una disminución del FSC y aumento
del TTM en el territorio de la ACM derecha pero de menor cuantía que en el estudio
previo, con aumento compensador del VSC, hallazgos que sugieren penumbra
isquémica en el territorio de la ACM derecha.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias -
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El paciente continuó mejorando progresivamente y al alta se encontraba asintomático.
Fig. 34: TCSC previa al alta. No se observan lesiones isquémicas residuales.
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Este caso cuestiona la irreversibilidad de las lesiones que muestran descenso
del VSC en los estudios de TCPC (o restricción de la difusión en RM). Distintas
publicaciones han establecido que muchas de las lesiones que asumimos como core
incluyen en realidad áreas de penumbra isquémica. Por esta razón,aunque la TCPC
es una herramienta de gran utilidad en el manejo práctico de los pacientes con
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ictus isquémico agudo, por el momento no ha sido incluida dentro de los criterios
estandarizados para la selección de pacientes candidatos a trombolisis.
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Images for this section:
Fig. 2: Representación de los tres parámetros hemodinámicos fundamentales del
estudio de TCPC en los mapas de colores utilizados en la práctica diaria. En la columna
de la izquierda aparece el flujo sanguíneo cerebral (FSC), en la central el volumen (VSC)
y en la derecha el tiempo de tránsito medio (TTM). Cada fila representa cada una de las
secciones de tejido obtenidas según lo especificado en la Figura1.
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Fig. 3: Curvas "tiempo-atenuación" arterial (roja) y venosa (azul) (C) generadas a partir
de ROIs colocados sobre un vaso arterial (ACA derecha en (A)) y venoso (confluencia
de senos en (B)) respectivamente . Por la propia fisiología de la circulación sanguínea, la
curva venosa siempre debe ser más alta y con un retraso de 1-2 segundos respecto a la
curva arterial. Se habrá valorado adecuadamente la circulación del bolo cuando existan
sendos tramos planos situados antes del ascenso y después del descenso de la curva.
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Fig. 4: AngioTC en el plano axial donde se señalan ambas arterias temporales
superficiales.© Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES
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Fig. 5: Imágenes de angioTC en el plano axial donde se señala la hipotética colocación
de ROIs arteriales en ACM (A), ACA (B )y arteria temporal superficial (C ) así como de
los ROIs venosos en la Prensa de Herófilo (D) y seno venoso transverso (D).,
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Fig. 11: Se observa un aumento del TTM con disminución del FSC y del VSC que indica
la existencia de un infarto establecido que afecta a más del 30% del territorio de la ACM
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derecha. En este caso es muy escaso el tejido en penumbra (mismatch entre FSC y
VSC), por lo que no estaría indicada la revascularización.
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Fig. 10: Mapa de colores en el que se observa un aumento del TTM en el territorio de la
ACM izquierda. Además existe disminución del FSC mientras que el VSC se mantiene
normal (mismatch). En este caso no hay core y todo el territorio es tejido recuperable
(penumbra).
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Fig. 9: Mapa de colores normal, en el que ninguno de los tres parámetros muestra
alteraciones.
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Fig. 8: Análisis del mapa de colores en el ictus isquémico agudo. El parámetro más
importante para la diferenciación entre core y penumbra es el VSC (columna central),
ya que se mantiene conservado o aumentado en el área de penumbra mientras que
disminuye en el core. El FSC (columna izquierda) se encuentra disminuido y el MTT
(columna derecha) prolongado en ambas regiones.
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Fig. 7: Mapas de colores obtenidos tras la colocación del ROI arterial en la ACM derecha
trombosada (A) y en la ACM izquierda sana (B). ¿Cómo interpretarías el resultado del
nuevo mapa? Piensa tu respuesta y sigue leyendo el texto
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Fig. 6: Scout-view lateral de un paciente con coils (flecha). Se muestra el tipo de
angulación empleada para minimizar el artefacto metálico.
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Fig. 12: A. Mapa de colores que muestra un aumento del TTM con disminución del FSC
en los territorios de la ACA, ACM y ACP derechas. El VSC se encuentra conservado
en el territorio de la ACP derecha pero disminuido en los territorios de la ACA y
ACM homolaterales. La interpretación de este resultado es que se trata de un infarto
establecido (core) en los territorios de la ACA y ACM derechas, existiendo un área de
penumbra en el territorio de la ACP del mismo lado (mismatch FSC y VSC). B. Imágenes
fuente de angioTC en el plano axial: Hipodensidad en el territorio de la ACA y ACM
derechas. C. AngioTC con reconstrucción MIP en el plano coronal donde se observa
un defecto de repleción correspondiente a un trombo en la porción distal de la arteria
carótida interna derecha, con extensión a la ACA y ACM del mismo lado (trombo en "T")
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Fig. 33: Mapa de colores de TCPC. Persiste una disminución del FSC y aumento del
TTM en el territorio de la ACM derecha pero de menor cuantía que en el estudio previo,
con aumento compensador del VSC, hallazgos que sugieren penumbra isquémica en el
territorio de la ACM derecha.
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Fig. 25: TCSC de control donde se observan lesiones isquémicas subagudas tardías
subcorticales frontales bilaterales de predominio derecho.
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Fig. 26: TCSC en la que no se observansignos precoces de infarto ni otras alteraciones
en la densidad del parénquima cerebral a nivel infra (A, B) ni supratentorial (C, D).
© Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES
Fig. 27: AngioTC con reconstrucciones MIP en el plano coronal del eje vértebrobasilar
(A) y en el plano axial del polígono de Willis (B) sin evidencia de lesiones estenosantes.
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Fig. 28: Mapa de colores de la TCPC. Se observa un aumento del TTM en una región de
aproximadamente 1 cm en el brazo posterior de la cápsula interna izquierda, que asocia
disminución del FSC con VSC conservado. Estos hallazgos son compatibles con lesión
isquémica de ramas perforantes de la ACM izquierda sin infarto establecido (penumbra).
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Fig. 29: Mapa de colores de la TCPC con ROIs de cuantificación. Se corroboran los
hallazgos obtenidos mediante análisis visual.
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Fig. 30: RM de control a las 72 h: Secuencia de difusión en el plano axial. (A, B)-> No
se confirma la existencia de core en el brazo posterior de la cápsula interna izquierda.
(C, D)-> Lesión de perfil isquémico subagudo en el territorio de la arteria cerebelosa
póstero-inferior derecha.
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Fig. 31: (A) TCSC que no muestra alteraciones. (B) Reconstrucción MIP axial de
angioTC intracraneal. Se aprecia una obstrucción distal de la arteria carótida interna
derecha, con ausencia de flujo en la ACM homolateral. (C) TCPC (misma imagen de la
figura 11): Incremento del TTM en el hemisferio derecho, con descenso del FSC y del
VSC en un área también muy extensa. El core del área isquémica ocupa más de 1/3 del
territorio de la ACM derecha y prácticamente no hay tejido en penumbra.
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Fig. 32: Reconstrucción MIP axial de angioTC de control: Recanalización de la arteria
obstruida con estenosis significativa en la ACI derecha terminal que se extiende al origen
de la ACM y ACA derechas.
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Fig. 24: (A) AngioTC en el plano axial de otro paciente, donde se muestra el lugar en el
que se colocó el ROI arterial durante el postprocesado de la TCPC.(B)Mapa de colores
de la TCPC. Aumento simétrico del TTM en el territorio de ambas arterias cerebrales
medias. En los territorios frontera (especialmente en el frontal derecho) se observa una
disminución del FSC y del VSC, compatible con core cuya extensión es menor de 1/3
de la región isquémica.
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Fig. 23: (A)Reconstrucción MIP de angioTC en plano sagital. La arteria carótida interna
(ACI) izquierda presenta múltiples placas de ateroma calcificadas en su origen con
ausencia de flujo distal. Estos hallazgos se interpretaron como trombosis de ACI
izquierda de características crónicas. (B)Reconstrucción MIP de angioTC en el plano
sagital.La ACI derecha presenta un afilamiento progresivo con detención del paso de
contraste a dos centímetros aproximadamente de su origen, que se interpretó como
trombosis aguda debido a la ausencia de placas de ateroma en esta localización.
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Fig. 22: (A) Reconstrucción 3D de la arteria basilar con el stent colocado en el tercio
proximal. (B) TCSC de control en la que se identifican dos pequeñas áreas hipodensas en
el mesencéfalo y vérmix (flechas) correspondientesa los pequeños infartos establecidos.
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Fig. 13: Mapa de colores de FSC, VSC y TTM (A,B y C respectivamente) con ROIs
colocados sobre distintas áreas de parénquima cerebral. En los márgenes de cada
imagen pueden identificarse los respectivos valores cuantitativos obtenidos.
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Fig. 14: Cuadro resumen que muestra los valores cuantitativos de referencia para el
análisis de la penumbra isquémica y del core.
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Fig. 15: Paciente con cuadro agudo de hemiplejia izquierda. El mapa de perfusión
muestra una alteración de los parámetros en el hemisferio derecho: (A)-> Si colocamos
los ROIs ocupando todo el territorio vascular afectado y en el correspondiente territorio
contralateral se sobrestima el grado de descenso del FSC y del VSC respecto al
hemisferio sano (52% y 88% respectivamente). (B)->Si los ROIs se ajustan exactamente
al área que se quiere valorar, el grado de descenso relativo obtenido para el FSC es del
12% y para el VSC del 19%.
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Fig. 16: (A, B) TCSC que muestra una ACM izquierda hiperdensa (A) y borramiento de la
cabeza del caudado y del núcleo lenticular (B) como signos precoces de infarto (flechas).
(C) AngioTC en el que se confirma la trombosis de la ACM izquierda.
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Fig. 17: Mapa de colores de la TCPC en el que se observa aumento del TTM con
disminución del FSC en el territorio de la ACM izquierda. Coincidiendo con el núcleo
lenticular izquierdo se identifica un área de pequeño tamaño en la que se observa
un marcado descenso del FSC y ligero descenso del VSC (flechas) que podría pasar
desapercibida de no conocer los hallazgos de la TCSC y de la angioTC. En el resto del
territorio de la ACM izquierda el VSC se mantiene preservado o ligeramente aumentado.
Todo ello sugiere penumbra isquémica en el territorio de la ACM izquierda con pequeño
infarto establecido (core) en el núcleo lenticular.
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Fig. 18: (A) TCSC de control a las 24 horas en la que persiste la hipodensidad en
el núcleo lenticular izquierdo (core) (flecha), sin desarrollo de lesiones dentro del área
de penumbra. (B, C) RM de control a las 72 horas, secuencia de difusión b=1000. Se
observa restricción de la difusión en el núcleo lenticular izquierdo, corroborado con el
mapa ADC (no mostrado), compatible con lesión isquémica subaguda en el territorio
profundo de la ACM izquierda.
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Fig. 19: (A, B) TCSC en la que no se observan anomalías supra (A) ni infratentoriales
(B). (C) Reconstrucción MIP coronal de la angioTC. Disminución de la atenuación del
tercio proximal de la arteria basilar, sugestiva de trombosis (flecha).
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Fig. 20: (A) Scout-view lateral sobre el que se indican las cuatro secciones de la TCPC,
programadas con mayor angulación que la habitual. (B) Imagen de angioTC axial de otro
paciente en la que se muestra la hipotética colocación de los ROIs arterial (rojo) y venoso
(azul) colocados sobre la ACM derecha y el seno sigmoideo izquierdo respectivamente.
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Fig. 21: Mapa de colores de la TCPC. Se observa un aumento del TTM con descenso del
FSC y VSC conservado en el territorio vértebro-basilar (penumbra isquémica). Existen
dos pequeñas áreas focales de descenso del VSC (flechas), una en mesencéfalo y otra
en la porción izquierda del vérmix, que sugieren la existencia de core.
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Fig. 34: TCSC previa al alta. No se observan lesiones isquémicas residuales.
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Fig. 1: Esquema que muestra la localización de las cuatro secciones estudiadas según
el protocolo habitual de nuestro centro mediante un TCMD de 64 filas de detectores.
De no existir información clínica que oriente a otra localización, se evalúa la región
anatómica de los ganglios de la base, donde tienen representación los principales
territorios vasculares (arteria cerebral anterior, rojo; arteria cerebral media, azul; arteria
cerebral posterior, verde.
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Conclusiones
CONCLUSIONES
La TCPC es una herramienta rápida, disponible y muy útil en la selección de pacientes
candidatos a tratamiento trombolítico.
Conocer sus aspectos técnicos básicos y sus principales limitaciones es indispensable
para obtener el máximo rendimiento de la prueba.
Son necesarios nuevos estudios correctamente diseñados que permitan estandarizar
tanto la obtención de las imágenes como la interpretación de los resultados, con la
finalidad de poder incluirla dentro de los criterios estandarizados para la selección de
pacientes candidatos a trombolisis.
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