RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Patología que más causa parto pretérmino.
Se define como la solución de continuidad espontánea de las membranas amnióticas (amnios y corion) antes de que comience el trabajo de parto, independiente de la edad gestacional.
Tipo de rupturas:
· Pre término: < 37 semanas de gestación.
Se clasifica en: Previable (< 23 - 24 semanas) – Lejos del término (24 – 32 semanas) – Cerca del término (32 – 36.6 semanas).
· Término: Causado por eventos fisiológicos de alisamiento de las cintas de colágeno para que se dé el trabajo de parto> 37 semanas.
Se clasifica en: Precoz (Inicio trabajo de parto después de 48 horas) – Oportuna (Inicio trabajo de parto en menos de 24 horas) – Tardía (Expulsión del feto con las membranas).
Cuando la rotura prematura ovular (RPO) ocurre < 37 semana se denomina rotura prematura de pretermino de membranas (RPPM).
Cuando hay ruptura prematura de membranas por lo general se produce un trabajo de parto pretérmino.
Periodo de latencia: Lapso entre rotura de membranas e inicio trabajo de parto. Es mayor entre embarazos pretermino que a término. Determina si la paciente tiene mayor riesgo de infección y si debe usarse atb. Debe ser menor a 24 horas, si es mayor, la tasa de infección aumenta y es cuando se deben utilizar atb.
RPO: 10% a término. 2 – 3,5% pretérmino.
RPPM: Causa 1/3 partos prematuros. Se debe en un 30% a infección intraamniótica.
Los factores de riesgo de la RPO son infección y prematurez. A menor edad gestacional, mayor son las complicaciones.
La edad gestacional es muy importante para el manejo de la RPO ya que esto nos ayuda a saber si el riesgo fetal es mayor intra o extrauterino.
<34 semanas, el manejo es expectante.
>34 semanas, el manejo es interrupción del embarazo.
Fisiopatología
· Generalmente la ruptura ocurre en el cuello de la membrana, ya que es la parte más pobre en colágeno.
· Las membranas tienen propiedades elásticas que permiten estiramiento y deformidad.
Amnios, tiene grosor de 2,02 a 2,05 mm y 5 capas.
Corion, tiene grosor de 0,04 a 0,40 mm y 3 capas, además están presentes las metaloproteinasas (MTP) que son las que rompen la membrana.
· Colágeno tipo 3, 4, 5: Dan tonicidad al feto.
· Al término lo que causa la ruptura es el alisamiento de las fibras de colágeno.
· La vía que más se conoce para la ruptura es la del ascenso bacteriano:
Una mujer con una vaginosis bacteriana producida por el ureaplasma que tiene fosfolipasa A2, su sistema inmune al entrar en contacto con esta fosfolipasa libera prostaglandinas y libera enzimas proinflamatorias, lo que produce la ruptura.
El germen que más causa ruptura es el ureaplasma urealyticum
Amnionitis: Infección de las membranas sin ruptura, están íntegras.
Corioamnionitis: Infección de las membras con ruptura.
· La sobre distención uterina que puede darse por malformaciones uterinas, polihidramnios, embarazo gemelar libera IL-8, lo que activa las metaloproteinasas y estas lisan las fibras de colágeno produciendo la ruptura.
· Pacientes con defectos intrínsecos de las membranas, como alteraciones del tejido conectivo, deficiencias enzimáticas (vitamina C, D) pueden tener alteraciones de las membranas.
· Traumatismos, directos o procesos invasivos como la amnioscopia, biopsia de vellosidades coriónicas pueden producir RPM.
Como resumen: Todos esos factores de riesgo activan los factores proinflamatorios y las prostaglandinas, lo que activa metaloproteinasas y se produce alisamiento de las fibras de colágeno. 
Clínica RPO
· Signo principal: Pérdida de líquido claro, con olor a cloro, abundante que sale por los genitales y no se contiene. (El olor no siempre se presenta).
· Signo presuntivo: La paciente dice que tuvo una pérdida de líquido.
· Signo de certeza: Especuloscopia.
Examen físico
Mediante la espéculoscopia se observará salida de líquido por el introito vaginal o el orificio cervical externo.
Diagnóstico
1. Clínico:
Anamnesis: Si tenemos una HC característica y un examen físico significativo, de realiza con estos dos antecedentes.
Examen genitales externos: Cantidad variable de líquido amniótico que escurre de manera espontánea. Esto se evidencia luego de una maniobra de Valsalva (respirar profundamente y retener el aire, cerrar la boca, apretar la nariz con los dedos y forzar la salida de aire sin dejarlo escapar) o posterior a la movilización del polo fetal que ocupa la pelvis materna.
Tarnier positivo: Visualizar salida de líquido.
Tarnier negativo: Después de todas las pruebas e intentos, no sale líquido por el OCE durante la especuloscopia.
Especuloscopia: Observar salida de líquido amniótico por el orificio cervical externo. Observar si hay dilatación del cuello uterino. No se realiza tacto vaginal porque aumenta el riesgo de invasión bacteriana.
Pruebas complementarias:
· Test de cristalización: el contenido de sales, proteínas y mucina presentes en el líquido amniótico hace que, al secarse, las sales cristalicen en forma de “hojas de helecho”. Se toma la muestra del fondo del saco. Falsos positivos: Sangre, semen, sudor, moco vaginal.
· Test de nitranizina (pH): Coloración azul que sufre una cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH básico como el del líquido amniótico que es > 7.
· Células naranjas: Mezclar una gota de LA obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observación al microscopio permite observar células descamadas de la piel fetal, las que se tiñen de color naranja.
· Alfafetoproteína: Pegante entre decidua y membrana, si hay ruptura, esta alfafetoproteína se encontrará en vagina. No se observa normalmente. Es el 84% de especificidad y el 88% de sensibilidad.
· Ecografía: Es lo que se utiliza aquí. Verificar si hay disminución de líquido amniótico de 2 maneras:
1. ILA: Se miden todos los cuadrantes. Volumen normal 5 – 25 cc. Si es menor es oligohidramnios, si es mayor es polihidramnios.
2. Lago mayor vertical: Mide el cuadrante que mayor líquido amniótico tenga. Volumen normal 2 – 8 cc. Si es menor oligohidramnios, si es mayor polihidramnios.
· Amniosure: Detecta la alfa microglobulina 1 placentaria (PAMG-1), cuando se encuentra en el OCE hay ruptura porque solamente así es que puede estar presente en el OCE. Esta proteína que en condiciones normales está ausente del flujo vaginal, pero si presente en el líquido amniótico. El procedimiento no requiere especuloscopia, sino que simplemente la introducción del hisopo en la vagina (1 min), para la toma de la muestra, luego se pone una tira reactiva. Si solamente da 1 tira es negativa, si da las 2 es positiva.
· Amnioinfusión con índigo de carmín: Ya no se realiza. Inyección del índigo de carmín, se le coloca un tampón o toalla a la paciente, a las 12 horas se revisa la toalla y si sale azul hay RPM. Confirmas la prueba revisando nuevamente a las 2 horas.
Diagnóstico diferencial
· Leucorrea, incontinencia uterina, eliminación del tapón mucoso o rotura de un quiste vaginal.
Complicaciones RPM
· Riesgos maternos: Corioamnionitis, sepsis, desprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI).
· Riesgos fetales: Sepsis neonatal, óbito fetal, hipoplasia pulmonar (RPPM < 24 sem), SIRS, prolapso de cordón y compresión trabajo de parto, deformidades esqueléticas.
Corioamnionitis:
· Del 20 – 25% de las RPM.
· < 26 semanas en un 45%.
· Hasta en un 40% se encuentra cultivo (+).
· El diagnóstico se hace con los criterios de Gibbs: Interesan más los clínicos.
	CLÍNICOS
	LABORATORIO
	Fiebre materna > 38°C
	PCR >20mg/dl
	Taquicardia fetal >160
	Leucocitos incremento 30%
	Taquicardia materna >100
	Neutrofilia y granulaciones tóxicas
	Flujo cervical fétido o purulento
	Gram + en LA
	Hipersensibilidad uterina
	No movimientos ni fetales ni respiratorios
Parámetros pronósticos
· Edad gestacional.
· Tiempo periodo de latencia.
· Cantidad de LA.
· Longitud cervical.
Tratamiento
Dependerá de la edad gestacional y de la presencia o sospecha de infección ovular.
Con 1 criterio de corioamnionitis se desembaraza la paciente.
Entre las 24 – 34 semanas se realiza manejo expectante:· Colocar atb (ampicilina + eritromicina).
· Maduración pulmonar: Corticoides (betametasona) o nifedipina.
· Progesterona para evitar trabajo de parto pretérmino.
· Si hay inminencia de parto y < 32 semanas se pone sulfato de magnesio.
Nifedipina para maduración pulmonar por 2 días.
Tocolíticos: Nifedipina, evita contracciones, pero este fármaco inhibe las contracciones por lo que aumenta las infecciones. Por esto, se reservó para maduración pulmonar.
Con la betametasona (12mg IM/día) se busca prevenir hemorragia interventricular, enterocolitis necrotizante y maduración pulmonar, también ayuda a maduración del cerebro por lo que también ayuda a prevenir la leucomalasia periventricular.
Profilaxis contra estreptococus del grupo B (ampicilina).
Manejo atb: Eritromicina 500mg c/6 hr VO + Ampicilina 500mg c/6 hr IV x 48 hr y luego VO. Durante 10 días.
· < 24 semanas: Interrupción del embarazo, ya que hay riesgo muy alto de cursar con síndrome de Potter (hipoplasia pulmonar, alteraciones esqueléticas y alteraciones en cara). En una RPM temprana se produce la secuencia de Potter.
· 24 – 31.6 semanas: Descartar infección materna (criterios de Gibbs), si hay alguno desembarazar. Se hace manejo expectante (atb, glucocorticoides, sulfato de magnesio sólo si hay inminencia de parto).
· 32 – 33.6 semanas: Pruebas de maduración pulmonar con pruebas de recuento de cuerpos lamerales (> 50 millones) y relación fosfatidil glicerol (>2), PERO COMO SOMOS TERCEMUNDISTAS NO TENEMOS NADA, por lo que tratamos de la 32 – 34 semanas.
· 32 – 34 semanas: Manejo expectante. Corticoides para todas.
· > 34 semanas: Desembarazar. Entre más lejos queramos llevar la gestación, mayor es el riesgo de infección.
RECORDAR: Antes de la semana 34 es MANEJO EXPECTANTE, antes de la semana 24 INTERRUPCIÓN, después de la semana 34 DESEMBARAZAR.
RECORDAR: Antibióticos, maduración pulmonar, nifedipino (SOLAMENTE POR 2 DÍAS), sulfato de magnesio (SI HAY INMINENCIA DE PARTO para retenerlo <32 sem), progesterona (200 mg).
RECORDAR: Diagnóstico es 90% CLÍNICO.
RECORDAR: El patógeno más común es el UREAPLASMA UREALYTICUM.
RECORDAR: Manejo antibiótico con ERITROMICINA (ataca al ureaplasma) y AMPICILINA.