Generalidades Toxicologicas

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Generalidades
Medicina
Dra. María Gabriela Torres Cerino
Unidad 1. Introducción y generalidades 
Toxicología
Medicina
Toxicología
Etimológicamente, el término toxicología significa ciencia de los venenos, pues procede de las raíces griegas toxikon (veneno) y logos (tratado o ciencia).
Toxicología es la ciencia que estudia las sustancias químicas y los agentes físicos en cuanto son capaces de producir alteraciones patológicas en los seres vivos, a la par que estudia los mecanismos de producción de dichas alteraciones y los medios para contrarrestarlas, así como los procedimientos para detectar, identificar y cuantificar tales agentes y evaluar su grado de toxicidad (Repetto, 1981 y 1997).
Zaninelli y Fumero (1990) han definido a la Toxicología como un punto de encuentro, porque coordina e integra las contribuciones de especialistas en varios campos científicos, con el fin de evaluar el riesgo que para el hombre y el ambiente se deriva de la exposición a agentes físicos y químicos. Esta concepción es un reflejo de la interdisciplinaridad de la Toxicología (su carácter distintivo) y la causa de su extraordinario desarrollo
Definición
Medicina
Toxicología
TÓXICO VS VENENO
TÓXICO
Sustancia que luego de su ingreso al organismo por cualquier vía, produce una modificación fisiológica.
¨Todas las sustancias son venenos, no hay ninguna que no lo sea. La dosis correcta diferencia a un veneno de un remedio¨ (Paracelsus 1493 -1541)
Cualquier agente capaz de producir un daño por alteración bioquímica en un ser vivo, como consecuencia de una acción involuntaria, accidental; al decir veneno presuponemos una voluntad de alguien en causar el daño, es decir, originar lesiones o muerte por envenenamiento (homicidio o suicidio).
Hitos de la toxicología
Medicina
Toxicología
Fuente
Mecanismo de acción - fisiopatología
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico - laboratorio
Tratamiento
Modo de estudio
Dosis
Vía de ingreso: (> 65 % vía oral, considerar otra vía agregada)
Tiempo transcurrido desde la exposición
Propiedades físico-químicas del compuesto
Estado físico (líquido, escamas, etc.),
Viscosidad
Reactividad (formación de gases tóxicos)
Medicina
Consideraciones importantes
Toxicocinética 
Absorción gastrointestinal 
Formulación (liberación prolongada?)
UP - VD
Metabolismo, excreción renal. 
Toxicidad
Acción sobre SNC (depresión, convulsiones).
Estabilidad clínica del paciente
Disponibilidad de antídotos 
Toxicología
Medicina
Toxicología
ABC
Medidas de decontaminación
Objetivo 
Mantener vivo al paciente
Medicina
Toxicología
Disminuir la exposición
Disminuir la absorción
Prevenir / atenuar la lesión
Medidas de decontaminación 
¿Cuál es la mejor elección?
Riesgo / beneficio: > bd + mejor pronóstico
Medicina
Toxicología
Oral
Cutánea
Pulmonar o inhalatoria
Ocular
Parenteral
Vías de ingreso
Medicina
Vía oral
Vómito provocado 
Lavado gástrico
Carbón activado
Purgante salino
Lavado intestinal completo 
Endoscopía y procedimientos quirúrgicos
Decontaminación oral
Medicina
Dentro de los primeros minutos y hasta 3 horas.
Retardo de 15 - 20 minutos
Se puede repetir la dosis
Estrecha vigilancia 
Vómito provocado
(discutido - en desuso)
Contraindicaciones
< 9 meses y ancianos
Cáusticos -hidrocarburos
Convulsivantes
Alteración del sensorio
Ingestión de una sustancia que puede llevar a la situación anterior dentro de los 60 minutos de la ingestión
Baterías - cuerpos extraños
Vía oral
Jarabe de Ipeca
Efectos adversos
Depresión del SNC 11-20%
Diarrea	 8-26%
Persistencia del vómito 5-17%
Hiperactividad 6%
Hemorragia conjuntival 3%
Cólico abdominal 3% 	
Fiebre 2%
Depleción de electrolitos 2% 	
Complicaciones graves
Neumonía aspirativa (5 %) 
Esofagitis hemorrágica
Síndrome de Mallory-Weiss 
Pneumomediastino
Hemorragia intracerebral
Miopatía
Cardiotoxicidad
NO ADMINISTRARLO DE RUTINA
Medicina
Vía oral
Hasta 4 horas / 2 horas (salvo retardo de la absorción)
Cuando cantidad y naturaleza del tóxico constituyan un serio peligro
 
Procedimiento
Lavado gástrico
Drogas que retardan el VG.
Aumento del tono pilórico
Atropina, carbamacepina, difenidramina, ADT, trihexifenidilo, biperideno, opiáceos.
Atonía gastrointestinal
Barbitúricos, benzodiacepinas, opiáceos.
Medicina
Vía oral
Lavado gástrico
Contraindicaciones
Vía aérea no protegida
Ingestión de hidrocarburos, cáusticos
Cirugía reciente
Inestabilidad hemodinámica
Convulsivantes
Lesiones esofágicas
Precauciones:
Trastornos cardíacos
Depresión potencial del SNC
Complicaciones
Broncoaspiración (5%)
Espasmo laríngeo 
Regurgitación gástrica 
Neumotórax
Empiema por carbón
Extrasístoles 
Hipotermia 	
Medicina
Vía oral
Carbón activado
Purgante salino
Broncoaspiración 1-2%
(Más grave que la aspiración de contenido gástrico sólo, por la reacción granulomatosa). Por vómitos y falta de protección de la vía aérea o sonda mal colocada. 
Vómito (cuando está asociado con sorbitol)
Carbón activado: CI 
Vía aérea no protegida
 Riesgo de aspiración
 Riesgo de perforación o hemorragia
 Si es necesaria la endoscopía
Carbón activado:
Adultos: 60 g.
Niños: 30 g.
Purgante salino:
Adultos: 30 g.
Niños 15 g.
	
No se ha observado constipación luego de una única dosis
Medicina
Vía oral
Catárticos - tipos
Indicados clásicamente para:
Reducir el tiempo de tránsito GI 
Aumentar la evacuación intestinal 
Disminuir la absorción GI
Contrarrestar la constipación producida por el CA
Actualmente, su valor es muy cuestionado:
La hiperperistalsis puede disolver los fármacos y aumentar la absorción
Complicaciones: deshidratación, desequilibrios hidroelectrolíticos, cólicos.
Osmóticos
Lactulosa 
Manitol
Sorbitol
 Salinos
Sulfato de sodio
Citrato de magnesio (o sulfato o hidróxido)
Administración oral o por sonda NG
No hay indicaciones concluyentes para el uso de los catárticos en los pacientes intoxicados. Administrar la dosis menor para evitar efectos adversos.
Medicina
Vía oral
Irrigación intestinal total
Contraindicaciones
Sangrado gastrointestinal
Íleo 
Obstrucción intestinal 
Retención gástrica 
Perforación 
Peritonitis 
Megacolon 
Compromiso de vía aérea
Inestabilidad hemodinámica.
Solución electrolítica de polietilenglicol, El polietilenglicol no se absorbe. 
Tóxicos no adsorbidos por el CA (ej. Fe, Li, otros metales) 
Fármacos con cubierta entérica o de liberación prolongada
Body packers asintomáticos
2 L/h en adultos 
500 ml/h en niños
Hasta que el efluente rectal sea claro. 
Excelente método de depuración intestinal.
Medicina
Vía cutánea
Decontaminación cutánea
Quitar la ropa contaminada
Lavado con agua y jabón
Medicina
Vía inhalatoria
Alejar a la víctima de la atmósfera contaminada
Comprobar la permeabilidad de la vía aérea
Oxígeno
Medicina
Vía ocular
Lavado continuo (10 -15 minutos)
Agua o fisiológico
Ocluir
La neutralización de ácidos y álcalis usando soluciones de álcalis y ácidos respectivamente NUNCA está indicado.
Medicina
Vía parenteral
Dependen del volumen de distribución (VD) y de la unión a proteínas plasmáticas (UP)
Hemodiálisis 
Hemoperfusión
Medicina
Vía parenteral
Tóxicos “dializables”
Bajo volumen de distribución (< 1 L/Kg)
Bajo peso molecular (<500 daltons)
Poca Unión a proteínas plasmáticas (<50%)
Baja liposolubilidad (hidrosoluble)
Hemodiálisis 
Indicaciones
Salicilatos
Carbamacepina
Metanol - etanol - glicoles
Benzodiacepinas
Arsénico
Litio
Barbitúricos de larga duración (fenobarbital)
Teofilina
Medicina
Vía parenteral
Amanita phalloides
Neurolépticos
Carbamacepina
Tetracloruro de carbono
Aspirina
Hemoperfusión
Medicina
Modificación del PH urinario
Complicaciones
Hipokalemia secundaria a la alcalosis, hipernatremia, hiperosmolaridad
Complicaciones cardíacas
Trastornos hidroelectrolíticos
Daño renal secundario a mioglobinuria por rabdomiolisis.
ALCALINIZACIÓN
ACIDIFICACIÓN
Medicina
Procedimientos endoscópicos - Indicaciones
Diagnósticoy evaluación de lesiones digestivas
Búsqueda y rescate de:
Baterías botón (pueden lesionar la mucosa esofágica)
Concreciones de pastillas (si no se pueden extraer de otra forma)
NO RECOMENDADO:
Envoltorios de drogas ilícitas (se pueden abrir o romper fácilmente)
Medicina
Algunas definiciones
Antídoto: sustancia que actúa en los mismos lugares de acción del toxico: suero antiofídico
Antagonista: sustancia que tiene afinidad por el receptor pero que no tiene actividad intrínseca: atropina, naloxona, flumazenil
Quelante: Sustancias que forman compuestos cíclicos estables al combinar los electrones de un metal con un par no compartido de electrones de un compuesto orgánico (quelación). BAL - EDTA
Activador o competidor enzimático: activan o utilizan la misma vía metabólica que el tóxico: etanol – metanol.
Medicina
Toxicocinética
Dinámica de la absorción, distribución y eliminación de un fármaco (Goodman y Gillman )
Cambios dependientes del tiempo, las cualidades y/o concentraciones séricas de fármacos (lo que el organismo hace con el medicamento o al tóxico)
Medicina
Toxicodinámica
Goodman Y Gillman: ¨Estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de las drogas y sus mecanismos de acción¨
Medición de los efectos farmacológicos, terapéuticos y tóxicos de los fármacos sobre el paciente, es decir, lo que el medicamento hace en el organismo.
Reacciones adversas 
de los medicamentos 
Medicina
REACCIÓN ADVERSA 
EFECTO NO DESEADO CAUSADO POR UN MEDICAMENTO, QUE OCURRE EN SERES HUMANOS CON DOSIS NORMALMENTE UTILIZADAS
Reacciones o efectos adversos
Consecuencias indeseables de la administración de un medicamento.
Reacción adversa: énfasis en el efecto.
Efecto adverso: énfasis en la respuesta.
Medicina
Década del ‘90
Representaban del 3 al 7% de los ingresos hospitalarios.
Del 10 al 20 % de estos ingresos eran graves. 
La incidencia de mortalidad era del 0.5 al 0.9 %.
Medicina
https://vizhub.healthdata.org
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35-39 años: 2000 0,61% - 2017 0,74%
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Medicina
Aspectos a analizar
Frecuencia
Severidad
Relación causal con el medicamento
Mecanismos involucrados
Medicina
Frecuencia
Suma de probabilidades
Interacciones entre las drogas
La frecuencia con la que un médico observa una RA asociada a una droga, es el resultado de la interrelación entre la frecuencia con que esa droga produce el EA y la frecuencia del uso de la droga.
Medicina
Tipos de R. A.
Efecto nocebo
Efecto colateral
Efecto secundario
Intoxicación
Idiosincracia
Híper susceptibilidad adquirida
Reacción alérgica o de hipersensibilidad
Síndrome de supresión
Toxicidad fetal
Efecto carcinogénico
Medicina
Interacciones de los medicamentos
Según el mecanismo involucrado
Farmacéuticas
Farmacocinéticas
Farmacondinámicas
Medicina
Farmacéuticas
Incompatibilidades.
Se producen durante la preparación o administración. Cambios físicos y/o químicos de la droga activa u otros componentes.
Visibles (DZP con Sc acuosa: turbidez)
No Visibles (Beta lactámico + aminoglucósido: inactivación)
Medicina
Farmacocinéticas
Interacciones en la absorción y en la eliminación presistémica. (cambia FD y/o velocidad de alcance de la circulación sistémica)
Retardo del vaciamiento gástrico
Antiácidos
↑ o ↓ de la motilidad intestinal (↑ o ↓ absorción de drogas de absorción incompleta)
Alteración de la flora intestinal
Aumento de absorción por las grasas de los alimentos
Disminución de absorción por el calcio de los alimentos
Disminución de absorción por mecanismo desconocido
Modificación del flujo sanguíneo hepático y/o de la actividad metabolizadora de drogas del hígado.
Biodisponibilidad
Competición por la unión a la albúmina
Desplazamiento de droga única a tejidos
Inhibición del ingreso de otra droga a una célula
Importantes cuando se correlacionan los efectos con los niveles séricos
Inducción enzimática
Inhibición enzimática
Disminución del flujo sanguíneo hepático
Competición por la secreción tubular de ácidos o bases
Cambios en el ph urinario
Distribución
Eliminación
Medicina
Farmacodinámicas
A nivel del receptor o su acoplamiento
Suma de efectos por acción sobre un mismo receptor
Suma de efectos por acción sobre diferentes receptores
Una droga produce hipersusceptibilidad a otra
Una droga produce up regulation para otra
Antagonismo competitivo
Antagonismo funcional
Medicina
Tipos de efectos adversos
Según gravedad
Leves
Graves
Mortales
Según el conocimiento 
Predecibles 
Impredecibles
Pronóstico
Reversibles 
Irreversibles
Medicina
Tipos de efectos adversos
Leves
No requieren la administración de antídotos 
No prolongan la estancia hospitalaria
No dejan secuelas
Grave 
Pone en riesgo la vida
Genera internación
Provoca incapacidad
Causa adicción.
Mortales
Contribuyen directa o indirectamente a la muerte del paciente
Según gravedad
Medicina
Causas de muerte relacionadas con fármacos notificadas con mayor frecuencia 
Hemorragia gastrointestinal por corticoides, AAS, aines,
Otras hemorragias por anticoagulantes o citotóxicos
Anemias aplásicas por cloranfenicol, fenilbutazona y sales de oro
Lesiones hepáticas por clorpromacina e isoniazida
Insuficiencia renal por analgésicos
Infecciones por corticoides y citotóxicos
Reacción anafiláctica por antisueros, penicilina y otros fármacos. 
Medicina
Criterios médico legales
Incidencia: rara o frecuente.
Intensidad: leve, grave o gravísima
Etiología: genética, autoinmune, farmacológica, idiosincrática, alérgica
Conocimiento: predecible o impredecible
Pronóstico: reversible o irreversible
Medicina
Prevención
Mínima dosis útil - individualizada
Mínima cantidad de fármacos
Control del paciente
Factores de riesgo
Información
Hasta un próximo encuentro.