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1 INFECCIONES MICÓTICAS ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD Durley Espitia Acevedo Luis Felipe Ramos Mendoza Trabajo de grado para optar el título de Bacteriólogo Directoras Ana María Castro Cordero, M.Sc. Salud Pública Ena luz Torres Arroyo, M. Sc en Biotecnología Universidad de Córdoba, Montería Facultad de ciencias de la salud Programa de bacteriología 2021 2 “Lo más difícil de la partida, es la aceptación. Su luz brillará siempre en nuestros corazones” En memoria de Mauricio Mendoza Martínez, Gloria Acevedo Venta & William Vélez Aguirre 3 “Coged las rosas mientras podáis, veloz el tiempo vuela. La misma flor que hoy admiráis, mañana estará muerta.” Gerard Pitts (James Waterson) AGRADECIMIENTOS 4 Comenzar de cero nunca es fácil, podríamos decir que empezamos de uno, de dos, incluso de cien, pero si dijéramos esto, no se sentiría el esfuerzo que transmite la frase, ya que empezar de cero da una idea de que se puede sacar un todo, de la nada. Eso es exactamente lo que hicimos con este trabajo, nos dimos cuenta que transformar las cenizas en un castillo, construir cosas de la nada, reinventarse una y otra vez, son acciones que deberían considerarse arte. Este año nos volvió artistas, mirar luz en la oscuridad y belleza en lo trágico, nos salvó. Agradecemos a quienes no sólo están cuando hay arcoíris, sino que desde un principio bailaron bajo la lluvia con nosotros (Joel Montero), Ana María Castro Cordero, Ena luz Torres Arroyo, Luz Elvira Acevedo, Edelmiro Espitia Correa, Gustavo Petro Villadiego, José Javier Vertel Tenorio, Robert Ramos Careth, Martha Mendoza Padilla, Greisy Ramos Mendoza y Jorge Ramos Mendoza. 5 RESUMEN Introducción: A nivel mundial, las infecciones por hongos no se consideran un problema de salud pública prioritario y no son de notificación obligatoria. También existe una baja sospecha clínica entre los médicos, que con poca frecuencia incluyen las infecciones por hongos en sus diagnósticos diferenciales. Por lo tanto, en este trabajo se abarcarán temas como factores de riesgo, cadena epidemiológica, diagnóstico y prevención de las IAAS causadas por agentes fúngicos. Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica de los factores de riesgo, cadena epidemiológica, diagnóstico y prevención relacionados con la presentación de las infecciones fúngicas asociadas a la atención en salud reportados en la literatura entre los años 2015-2020. Metodología: se realizó una revisión de diferentes bases de datos multidisciplinarias en idioma inglés y español, usando combinaciones de palabras clave como: epidemiología, infecciones asociadas a la atención en salud, hongos en infecciones nosocomiales, infecciones asociadas a catéter, factores de riesgo de las infecciones nosocomiales, cadena epidemiológica de las IAAS y fungemia. Resultados: Los estudios revisados aportaron información que permitió identificar a los géneros Candida spp, Aspergillus spp, Trichosporon spp, Malassezia spp, Cryptococcus spp e Histoplasma spp, como los más involucrados en las infecciones asociadas a la atención en salud, resaltando que cada año la lista de hongos emergentes aumenta, viéndose involucrados patógenos como, Curvularia spp, Alternaria spp, Coccidioides immitis/Coccidioides posadasii y Geotrichum spp. Conclusiones: la información relacionada con las IAAS de origen micótico es limitada. A lo largo de la historia las bacterias se han registrado como los agentes etiológicos involucrados con mayor frecuencia, sin embargo, en los últimos 5 años existen registros de casos de hongos como potencialmente patógenos asociados a estas infecciones. Debido a las repercusiones que pueden tener estas infecciones para los pacientes inmunosuprimidos y con comorbilidades se hace necesario que sean tenidas en cuenta como eventos de notificación obligatoria, contribuyendo con ello al manejo oportuno e implementación de estrategias de prevención y control eficaces. Palabras clave: Infecciones nosocomiales, hongos, factores de riesgo, epidemiologia, prevención, Candida spp. 6 SUMMARY Introduction: Worldwide, fungal infections are not considered a priority public health problem and are not notifiable. There is also a low clinical suspicion among doctors, who rarely include yeast infections in their differential diagnoses. Therefore, this work will cover topics such as risk factors, epidemiological chain, diagnosis and prevention of IAAS caused by fungal agents. Objective: To carry out a bibliographic review of the risk factors, epidemiological chain, diagnosis and prevention related to the presentation of fungal infections associated with health care reported in the literature between the years 2015-2020. Methodology: a review of different multidisciplinary databases in English and Spanish was carried out, using combinations of key words such as: epidemiology, infections associated with health care, fungi in nosocomial infections, catheter-associated infections, risk factors for nosocomial infections, the IAAS epidemiological chain and fungemia. Results: The reviewed studies provided information that allowed identifying the genera Candida spp, Aspergillus spp, Trichosporon spp, Malassezia spp, Cryptococcus spp and Histoplasma spp, as those most involved in infections associated with health care, highlighting that each year the list of emerging fungi increases, being involved pathogens such as, Curvularia spp, Alternaria spp, Coccidioides immitis/Coccidioides posadasii and Geotrichum spp. Conclusions: the information related to IAAS of mycotic origin is limited. Throughout history bacteria have been recorded as the most frequently involved etiologic agents, however, in the last 5 years there are records of cases of fungi as potentially pathogenic associated with these infections. Due to the potential impact of these infections on immunosuppressed patients and patients with comorbidities, it is necessary to consider them as mandatory reporting events, contributing to the timely management and implementation of effective prevention and control strategies. Keywords: nosocomial infection , fungi, risk factors, epidemiology, prevention, Candida spp. 7 Tabla de contenido: 1. OBJETIVOS ........................................................................................................................... 11 1.1. General: ............................................................................................................................. 11 1.2. Específicos ......................................................................................................................... 11 2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................................ 12 3. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................... 14 4. METODOLOGÍA .................................................................................................................... 16 4.1. Tipo de monografía ............................................................................................................ 16 4.2. Recolección de información .............................................................................................. 16 4.3. Tipos de documentos y criterios de inclusión ................................................................... 16 5. Desarrollo del tema ............................................................................................................... 17 5.1. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN ENSALUD- IAAS ................................. 17 5.1.1. Definición ........................................................................................................................ 17 5.1.2. Clasificación ................................................................................................................... 17 5.1.3. Importancia de las infecciones asociadas a la atención en salud ................................ 17 5.1.4. Epidemiologia de las IAAS ............................................................................................. 19 6. FACTORES DE RIESGO PARA IAAS ................................................................................. 20 6.1. Factores de riesgo asociados al huésped ......................................................................... 20 6.1.1. Factores intrínsecos ....................................................................................................... 21 6.1.1.1. Edad ............................................................................................................................ 21 6.1.1.2. Sexo ............................................................................................................................ 21 6.1.1.3. Estado de inmunidad – antecedentes patológicos .................................................... 21 6.1.2. Factores extrínsecos ...................................................................................................... 22 6.1.2.1. Dispositivos invasivos................................................................................................. 22 6.1.2.1.1. Infección del Torrente Sanguíneo asociada catéter .............................................. 24 6.1.2.1.2. Infección sintomática del tracto urinario asociada catéter ..................................... 25 6.1.2.1.3. Neumonía asociada a ventilador mecánico ........................................................... 26 6.1.2.2. Procedimientos quirúrgicos ........................................................................................ 27 6.1.2.3. Lavado de manos / Higiene Hospitalaria ................................................................... 28 6.2. Factores ambientales ........................................................................................................ 29 6.2.1. CADENA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS IAAS ................................................................ 30 6.2.1.1. Agente infeccioso ....................................................................................................... 30 6.2.1.2. Reservorio/ fuente ...................................................................................................... 31 8 6.2.1.3. Puertas de entrada y salida........................................................................................ 31 6.2.1.4. Mecanismo de transmisión ......................................................................................... 31 6.2.1.5. Huésped susceptible .................................................................................................. 31 6.2.1.6. Interacción patógeno-paciente ................................................................................... 32 6.2.1.7. Medio ambiente .......................................................................................................... 33 7. AGENTES ETIOLÓGICOS ASOCIADOS A IRAS................................................................ 33 7.1. Principales hongos causantes de infecciones asociadas a la atención en salud ............ 33 7.1.1. Candida spp ................................................................................................................... 34 7.1.1.1. Candida auris un microorganismo emergente ........................................................... 35 7.1.1.2. Candida albicans ........................................................................................................ 38 7.1.2. Aspergillus spp ............................................................................................................... 39 7.1.3. Cryptococcus spp ........................................................................................................... 40 7.1.4. Histoplasma spp ............................................................................................................. 40 7.1.5. Trichosporon spp............................................................................................................ 41 7.1.6. Malassezia spp ............................................................................................................... 42 7.2. MÉTODOS UTILIZADOS EN EL DIAGNÓSTICO DE IAAS ............................................. 44 7.2.1. Diagnóstico de Neumonía asociada a ventilador mecánico ......................................... 44 7.2.2. Diagnóstico de infección del torrente sanguíneo asociada catéter .............................. 45 7.2.3. Diagnóstico microbiológico ............................................................................................ 45 7.2.3.1. Métodos con remoción del catéter ............................................................................. 46 7.2.3.2. Métodos sin remoción del catéter .............................................................................. 46 7.2.3.2.1. Tiempo diferencial de positividad ........................................................................... 46 7.2.3.2.2. Hemocultivos cuantitativos ..................................................................................... 46 7.2.3.2.3. Diagnóstico de infección sintomática del tracto urinario asociada catéter ............ 47 8. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN ...................................................................................... 47 8.1. Estrategias de prevención para controlar las infecciones fúngicas asociadas a la atención en salud .......................................................................................................................... 48 8.1.1. Lavado de manos ........................................................................................................... 50 8.1.2. Limpieza ambiental ........................................................................................................ 50 8.1.3. Metodos de barrera ........................................................................................................ 53 8.1.4. Aislamiento de zonas ..................................................................................................... 53 9. CONCLUSIONES .................................................................................................................. 55 9 Listado de tablas: Tabla 1: Factores de riesgo asociados al huésped………………………………………..21 Tabla 2: Frecuencia de procedimientos invasivos relacionados con IAAS………….….24 Tabla 3: Infecciones urinarias nosocomiales por levaduras…………………………..….26 Tabla 4: Microorganismos recuperados entre el antes y después del proceso de desinfección con solución sanitizante bromocloro-dimetil-hidantoína………………..….53 Listado de figuras: Figura 1: Tipos de infecciones asociadas a procedimientos quirúrgicos (ISQ)………..29 Figura 2: Cadena epidemiológica de las IAAS…………………………………………….31 Figura 3: rutas para la adquisición de las IAAS……………………………………………33 Figura 4: Línea de tiempo: reportes internacionales de Candida auris…………… …36 Figura 5: Línea de tiempo: reportes en Colombia de C. auris…………………….…….37 Listado de graficas: Grafica 1: Distribución porcentual de la etiología agrupada de las fungemias, del 2012 – 2016………………………………………………………………………………..…………44 10 INTRODUCCIÓN Esta monografía de compilación tiene como finalidad realizar una búsqueda bibliográfica de información relacionada con las infecciones fúngicas asociadas a la atención en salud entre los años 2015-2020,enfatizando en temas como factores de riesgo, cadena epidemiológica, diagnóstico y prevención. Para efectos de la búsqueda de información se establecieron criterios de inclusión, con el fin de facilitar el manejo de la información y el filtro de información en las bases de datos utilizadas; estos criterios fueron: idioma (inglés y español), año de publicación (2015-2020), área geográfica (mundial) y tipo de publicación (reportes de casos, artículos de revisión, artículos de investigación y boletines epidemiológicos). Las bases de datos fueron fundamentales para la elaboración de este trabajo, se utilizaron plataformas tanto multidisciplinarias como especificas del área de la salud. Los documentos revisados contienen información variada y manejan una estructura diferente, con el fin de hacer más universal este estudio. La información obtenida de las distintas fuentes investigadas, dio una idea clara de los hongos más involucrados en las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) en los últimos 5 años, la variedad de documentos que hacen referencia a las infecciones fúngicas de origen nosocomial (IFON) es limitada pero, en este periodo de tiempo sigue siendo el género Candida el más implicado en estas, lo anterior se alude a que hace parte de la microbiota de las mucosas ( oral, digestiva y genital), además de tener especies emergentes como Candida auris, que tienen la capacidad de resistir a las técnicas de desinfección comunes. Por otro lado, los hongos filamentosos se están abriendo campo dentro de las IAAS, los géneros Aspergillus y Trichosporon, son los más reportados, asociándose a quemaduras e infecciones óseas, respectivamente. El estudio, aporta información de interés en el área de micología clínica para directivos de instituciones y entes gubernamentales de salud, teniendo en cuenta que podría convertirse en una alerta para que este tipo de infecciones sean incluidas en los protocolos de manejo clínico, diagnóstico y control, ya que las IFON son causadas por patógenos que generalmente no son considerados en la búsqueda inicial del agente etiológico responsable de estas infecciones. 11 1. OBJETIVOS 1.1. General: Realizar una revisión bibliográfica de infecciones fúngicas asociadas a la atención en salud entre los años 2015-2020. 1.2. Específicos Identificar los principales hongos causantes de infecciones asociadas a la atención en salud entre los años 2015-2020. Describir los factores de riesgo asociados al desarrollo de infecciones micóticas en pacientes hospitalizados. Exponer los aspectos relacionados con la cadena epidemiológica de las IAAS y métodos diagnósticos. Describir las estrategias de prevención que han resultado eficaces en los últimos 5 años para controlar las infecciones fúngicas asociadas a la atención en salud. 12 2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) son una problemática que afecta principalmente a los pacientes que ingresan a cualquier entorno sanitario (hospital, centros de cirugía ambulatoria, centros de hemodiálisis ambulatoria y centros de enfermedades crónicas) además suponen un aumento de la morbimortalidad, estancia hospitalaria, costes asociados y de las resistencias a los antibióticos. Ahora bien, se definen como infecciones nosocomiales (del latín nosocomium «hospital») a infecciones adquiridas durante la estancia en un hospital, que no estaban presentes, ni en período de incubación en el momento del ingreso del paciente (1). Según las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 1,4 millones de personas contraen en el mundo infecciones en el hospital. Entre el 5 y el 10% de los pacientes que ingresan en hospitales del mundo desarrollado contraerán una o más infecciones, siendo el riesgo de infección en los países en desarrollo de 2 a 20 veces mayor que en los países desarrollados (1). Cabe resaltar, que al ocurrir complicaciones dentro de las instancias hospitalarias, ajenas a la comorbilidad que presenta el paciente, por lo regular el personal médico sospecha de una IAAS, y los principales patógenos a considerar son generalmente bacterias como Escherichia coli, seguida de Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus (1). Sin embargo, existen hongos como Candida albicans, Aspergillus spp, Crytptococcus spp, Pneumocystis spp e Histoplasma spp que entran en contacto con el ambiente de salud por contaminación cruzada cuando ocurren fallas en la limpieza ambiental, de materiales de bioseguridad y procesamiento de insumos (2). Estos hongos pueden instalarse en el organismo del paciente, causando complicaciones como micosis superficiales leves, daño de tejidos y órganos internos e infecciones de mortalidad elevada. Cada año la población de pacientes inmunosuprimidos está en continuo aumento y junto con ella infecciones por otras especies de Candida, Aspergillus, mucorales, Fusarium, Lomentospora/Scedosporium, y otros hongos levaduriformes, la problemática reposa en que la etiopatogenia de estas micosis emergentes es menos conocida, y por lo tanto su diagnóstico y tratamiento son mucho más complicados, lo que convierte a estos patógenos en un gran reto cuando se encuentran causando una IAAS (3). Ciertamente, los casos de hongos asociados a IAAS no son los más frecuentes ya que la mayoría de estos no son patógenos, por el contrario, contribuyen al equilibrio de los diferentes sistemas; sin embargo, algunos hongos pueden comportarse como patógenos oportunistas y causar enfermedades, que dentro de un ámbito hospitalario, donde los pacientes se encuentran inmunodeprimidos o sometidos a procedimientos invasivos, estos agentes etiológicos son causantes de complicaciones que conllevan a la muerte en circunstancias extremas, por lo que requieren más atención. 13 Actualmente, a nivel mundial, no se cuenta con muchos estudios que compilen información conceptual, teórica e investigativa a cerca de los hongos más frecuentemente involucrados en las IAAS, ya que los agentes etiológicos en la mayoría de los casos son bacterias, como se mencionó anteriormente, por esta razón en el presente documento se pretende aportar información actualizada relacionada con descripción de los factores epidemiológicos, e inmunológicos que conllevan a el desarrollo de una infección fúngica dentro del entorno sanitario. 14 3. JUSTIFICACIÓN A nivel mundial, las infecciones por hongos no se consideran un problema de salud pública prioritario y no son de notificación obligatoria. También existe una baja sospecha clínica entre los médicos, que con poca frecuencia incluyen las infecciones por hongos en sus diagnósticos diferenciales, algunas de estas enfermedades carecen de métodos de diagnóstico validados y, además, los laboratorios con capacidad para diagnosticar enfermedades fúngicas invasivas (EFI) son limitados (4). Se ha demostrado que las enfermedades fúngicas son la causa de muerte de más de 1,5 millones y afectan a más de mil millones de personas. Sin embargo, siguen siendo un tema descuidado por las autoridades de salud pública a pesar de que la mayoría de las muertes por enfermedades fúngicas son evitables (5). En países como España se han publicado estudios que reportan el tipo de hongo involucrado, factores de riesgo, enfermedad o complicación que causan y la importancia del control de infecciones para contención de brotes intrahospitalarios, haciendo hincapié en la evolución epidemiológica de las micosis invasoras, hecho que tiene implicaciones importantes en el diagnóstico y el tratamiento (3). Actualmente en Colombia hay pocos estudios de tipo exploratorio que aporten información sobre los hongos más involucrados en IAAS. En los últimos5 años, se han reportado varios casos que involucran a los hongos como patógenos responsables de complicaciones dentro de las instalaciones hospitalarias, la mayoría de estos se han informado en artículos de reporte casos. El estudio más completo que existe en el país, fue realizado en un laboratorio especializado en micosis humanas en Medellín, en un período de tiempo de 82 meses, que analizó retrospectivamente los resultados de laboratorio de 13.071 pacientes adultos con sospecha clínica de enfermedad fúngica invasiva (EFI), encontrando 425 casos confirmados y además evaluó el desempeño de múltiples métodos de laboratorio para el diagnóstico de diferentes EFI (6). Es una realidad que existen pocas publicaciones relacionadas con el perfil epidemiológico fúngico asociado a IAAS, que incluya los factores de riesgo que predisponen a los pacientes a desarrollar una infección fúngica, la cadena epidemiológica, métodos diagnósticos y preventivos que muestran efectividad en el control o disminución de casos en donde los agentes micoticos sean los causantes de IAAS. Por lo anteriormente expuesto, surge la necesidad de realizar una revisión bibliográfica sobre estudios realizados en Colombia y a nivel mundial, para conocer de manera general el comportamiento de las infecciones micóticas asociadas a la atención en salud, destacando características epidemiológicas como frecuencia y métodos utilizados para prevenir su presencia en instalaciones intrahospitalarias. 15 Con la información obtenida, se pretende determinar la importancia de los hongos dentro del ámbito hospitalario como agentes responsables de complicaciones en pacientes inmunocomprometidos o sometidos a procedimientos invasivos, para establecer si estas infecciones deben ser incluidas en los protocolos de diagnóstico. Además, se pone a disposición información relevante para proponer y desarrollar futuros proyectos de investigación. 16 4. METODOLOGÍA 4.1. Tipo de monografía: compilación 4.2. Recolección de información: La recolección de la información se realizó a partir de la revisión de bases de datos multidisciplinarias y especificas del área de la salud (Google académico, pubmed, Scielo, y Sciencedirect) usando combinaciones de palabras clave como: epidemiología, infecciones asociadas a la atención en salud, reporte de caso, hongos en infecciones nosocomiales, infecciones asociadas a catéter, factores de riesgo de las infecciones nosocomiales, cadena epidemiológica de las IAAS y fungemia. 4.3. Tipos de documentos y criterios de inclusión: Los documentos revisados incluyeron: veinticinco reportes de casos, un boletín epidemiológico y noventa y cinco artículos de revisión e investigación publicados en los últimos 5 años, se depuró la información, seleccionando un total de setenta y siete documentos. Los criterios de inclusión para esta búsqueda fueron: idioma (inglés y español), periodo de publicaciones (2015-2020), área geográfica (mundial). 17 5. Desarrollo del tema 5.1. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD- IAAS 5.1.1. Definición Las infecciones asociadas con la atención a la salud son un serio problema de salud pública a escala mundial, pero con mayor relevancia en los países emergentes en comparación con países europeos o Estados Unidos; son consecuencia directa de la atención integral a pacientes hospitalizados, relacionadas con múltiples factores de riesgo; la adquisición de patógenos hospitalarios dependen del huésped, ambiente y el agente etiológico (7). Por lo tanto, las IAAS son aquellas infecciones que el paciente adquiere mientras recibe tratamiento médico o quirúrgico sin que la infección se hubiera manifestado o estuviera en período de incubación en el momento del ingreso a la institución y que pueden ocurrir en cualquier ámbito de atención, incluyendo hospitales, centros de atención ambulatoria, sitios de cuidado crónico y centros de rehabilitación (8). 5.1.2. Clasificación Las infecciones nosocomiales pueden ser causadas por una gran cantidad de bacterias, virus, hongos y parásitos, los cuales pueden ser contraídos por el contacto con otra persona en el hospital (infección cruzada) o por la propia flora del paciente (infección endógena); también pueden ser transmitidas por un objeto inanimado o por sustancias recién contaminadas provenientes de otro foco humano de infección (infección ambiental) (9). 5.1.3. Importancia de las infecciones asociadas a la atención en salud Las IAAS constituyen un problema de salud tan antiguo como la existencia misma de los hospitales, que lejos de resolverse, continúa siendo una importante causa de morbimortalidad institucional, fundamentalmente, en los países en vías de desarrollo (10). Aunque las IAAS son el evento adverso más frecuente en la atención sanitaria, su verdadera carga mundial aún no se conoce con exactitud debido a la dificultad de reunir datos fiables: la mayoría de los países carece de sistemas de vigilancia de las IAAS, y aquellos que disponen de ellos se ven confrontados con la complejidad y la falta de uniformidad de los criterios para diagnosticarlas (11). 18 Las infecciones asociadas a la Atención en salud (IAAS) son un flagelo que azota a las instituciones prestadoras de servicio de salud a escala mundial, se considera uno de los mayores problemas para la seguridad del paciente, afectando directamente la calidad en la prestación de servicios (9). Históricamente las IAAS han acompañado a los hospitales con mayor o menor incidencia, según la formación económico-social en la que se encuentre. Constituyen un importante problema de salud y un motivo de preocupación para las instituciones y organizaciones de la salud a escala mundial, por las implicaciones humanas que tienen, la elevación de la tasa de mortalidad y las pérdidas que ocasionan. Según estimaciones de la OMS, aproximadamente el 15% de todos los pacientes hospitalizados sufren de estas infecciones. Ellas son responsables del 4-56% de todas las muertes de recién nacidos, con una tasa de incidencia del 75% en Asia Sudoriental y África Subsahariana. La incidencia en países de altos ingresos, oscila entre 3,5% y el 12%, mientras que en los países medios y bajos ingresos, varía entre el 5,7% y 19,1%, La frecuencia de las infecciones globales en los países de bajos ingresos es tres veces superior a la de los países de ingresos altos, mientras que esta incidencia es entre 3 y 20 veces superior en los recién nacidos (12). La importancia no solo radica en su impacto en la calidad de vida de los pacientes y en el aumento de la mortalidad o la falta de protocolos para su abordaje, también se presentan grandes desgastes financieros, por un problema que en su mayor porcentaje es evitable, tal como se plantea en el protocolo de vigilancia en salud pública de infecciones asociadas a dispositivos en Colombia, donde se expresa que EEUU estimó que estas tienen un costo de atención que oscila entre $28 y $33 billones de dólares al año, así mismo en un estudio realizado en países como Argentina, Ecuador, Guatemala, Paraguay y Uruguay documentaron un aumento importante de los costos de la atención. Por ejemplo, los costos de la atención UCI por concepto de día cama atribuibles a IAAS se estimaron entre $1.233.751 a $1.741.872 (13). En Colombia las instituciones de salud gastan anualmente cerca de 727 mil millones de pesos en el tratamiento de pacientes que contraen infecciones intrahospitalarias. La mortalidad varía entre el 40% y el 60%, según el paciente y las complicaciones que presente en el transcurso de la enfermedad. Actualmente, aunque son pocas las instituciones que realizan sus publicaciones de los seguimientos que se realizan a la prevención de infecciones,tanto el escaso material que existe como el material producido en otros países de Latinoamérica (14). Todos estos factores aquí planteados demuestran que el precio a pagar por las entidades prestadoras de servicios de salud tanto económico, físico y estructural es muy alto, esto se puede atribuir a que no se conoce muy bien la génesis de los elementos que desencadenan las IAAS, lo que sí es una verdad inevitable, es que con un refuerzo en 19 protocolos de control de enfermedades y buenas prácticas de lavado de manos, las consecuencias que desencadenan estas infecciones pueden disminuir significativamente. 5.1.4. Epidemiologia de las IAAS El European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study1 demostró que la prevalencia de infección nosocomial en la UCI era significativamente más alta en torno al 20,6%. La mayoría de ellos están asociados con el uso de dispositivos invasivos (tubos endotraqueales, catéteres venosos centrales y catéteres urinarios). Hasta un tercio de estos se pueden considerar prevenibles. Cada infección se asocia con un aumento de la mortalidad, morbilidad y duración de la estancia en la UCI. Además, la carga de resistencia antimicrobiana en la UCI es alta y va en aumento. Esto es probablemente debido a la gravedad de la condición clínica de cada paciente, uso frecuente de antibióticos, y la variación en las prácticas de control de infecciones. Los tipos de infección más comunes son la neumonía asociada al ventilador (VAP), la infección del torrente sanguíneo asociada a la línea central (CLABSI), la infección relacionada con el catéter urinario y la infección del sitio quirúrgico. La atención plena contínua y el diagnóstico oportuno de estas afecciones con el manejo adecuado mejora los resultados del paciente (15). La Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó que uno de los aspectos que requiere mayor fortalecimiento es la vigilancia epidemiológica y el correcto diagnóstico del evento, que incide directamente en la implementación de medidas de control para mitigarlo (13).Además se debe de tener en cuenta que las infecciones asociadas con la atención de la salud no se distribuyen de manera homogénea en un hospital, ya que en las unidad de cuidados intensivos el riesgo de presentarlas es 5 a 10 veces mayor en comparación con otras zonas del hospital; esto se debe a que ahí los pacientes necesitan, por lo general, estancias hospitalarias prolongadas y múltiples dispositivos médicos invasivos (catéteres, sondas, tubos endotraqueales) incrementando con esto la morbilidad, la mortalidad y los costos médicos (7). En Colombia, a través de la circular 045 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) se dio inicio a la implementación de la vigilancia de las IAAS en el país priorizando la monitorización de las IAD, durante los años de seguimiento se ha observado que las NAV son las infecciones con mayor incidencia en servicios UCI adultos y las ITS-AC en UCI pediátrica y neonatal (7,8). Conociendo el impacto en salud que han tenido las IAAS tanto a nivel mundial como nacional, en Colombia, en el 2015, el instituto nacional de salud (INS) realizó un protocolo 20 de vigilancia en salud pública sobre las infecciones asociadas a dispositivos que buscaba implementar procesos de vigilancia y ampliación de cobertura los cuales estaban establecidos en el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021. Este trabajo generó un gran impacto epidemiológico al presentar una normativa que contribuye a una recolección, procesamiento y análisis de datos adecuado, además de las estrategias de prevención específicas para cada dispositivo médico las cuales siguen siendo implementadas y son fundamentales (19). 6. FACTORES DE RIESGO PARA IAAS Durante el tiempo de hospitalización de un paciente mayor a 48 horas se puede dar una serie de circunstancias las cuales son considerados factores predeterminantes para contraer una infección asociada a la atención en salud, como la naturaleza invasiva (procedimientos quirúrgicos), el empleo de inmunosupresores o por mecanismo empleados en áreas del hospital, por lo que la identificación de los factores de riesgo constituye un paso importante para estimar los que pueden ser modificados en la práctica clínica, con vista a reducir la mortalidad por estas infecciones. Cuando un paciente desarrolla una IAAS se considera la idea de una interrelación entre el agente causal, la transmisión y el portador, ya que, una vez contraída la infección, el tiempo de recuperación lo determina las características del huésped (sexo, edad, estado nutricional), del ambiente y por parte del agente causal su capacidad de infectividad (9,10). 6.1. Factores de riesgo asociados al huésped La OMS determina que los factores de importancia que influyen en los pacientes y aumentan la posibilidad de adquirir una infección engloban la edad, el estado de inmunidad, cualquier enfermedad subyacente y las intervenciones diagnósticas y terapéuticas, así como la malnutrición que también representa un riesgo (20). (Ver tabla 1) Tabla 1: Factores de riesgo asociados al huésped Factores intrínsecos Factores extrínsecos Edad Dispositivos Invasivos Sexo Tipo de Cirugía Antecedentes Patológicos Lavado de manos / Higiene Hospitalaria 21 Tomado de: Mazón Sánchez, J. A., & Verneiulle Román, J. S. (2019). Factores de riesgos que influyen en el desarrollo de las enfermedades nosocomiales (Bachelor's thesis). 6.1.1. Factores intrínsecos 6.1.1.1. Edad Existe una mayor predisposición de las personas con edad mayor a 65 años a contraer una Infección asociada a la atención en salud, puesto que la incidencia de IAAS se incrementa a medida que lo hace la edad, ya que los pacientes que presentan una edad avanzada suelen disminuir la resistencia a agentes infecciosos y mucho más si este presenta alguna enfermedad subyacente con inmunidad baja (9). 6.1.1.2. Sexo El sexo se considera un factor de riesgo para adquirir una infección asociada a la atención en salud, ya que existe un predominio de IAAS en hombres atendidos en UCI lo cual puede estar relacionado con la enfermedad de base, la presencia de comorbilidad y mayor gravedad de las enfermedades causales en el sexo masculino (traumatismos, por ejemplo) (21). 6.1.1.3. Estado de inmunidad – antecedentes patológicos Este factor participa facilitando la susceptibilidad a las infecciones luego del ingreso, se conoce que las enfermedades crónicas disminuyen la resistencia a los microorganismos debido a los inmunosupresores radiactivos que son utilizados como tratamiento y vuelven mucho más vulnerable al paciente, ya que se ven comprometidas las defensas inmunitarias (9).En general, los microrganismos que participan en estas infecciones están presentes en la superficie del huésped y actúan como agentes oportunistas, son integrantes de la microbiota intestinal, respiratoria o cutánea que aprovechan las puertas de entrada artificiales que son propias de estos pacientes como los catéteres y otros procedimientos invasivos que facilitan el paso a sitios estériles (22). Otro punto que juega un papel fundamental en el desarrollo de IAAS dentro del factor “ estado de inmunidad” son los pacientes VIH positivo, en los que con el trascurso del tiempo su sistema inmune se va deteriorando por la acción del virus, destruyendo un sistema inmunológico completamente funcional, aumentando el riesgo de contraer una variedad de infecciones que no afectan a personas sanas, denominadas oportunistas o IAAS si se manifiestan dentro del área de salud, agregando un factor a la lista de riesgos 22 que enfrentan este tipo de pacientes, que incluye ciertos tipos de cáncer, infecciones respiratorias, septicemia y candidiasis (22). Se conoce que los pacientes inmunocomprometidos se encuentran en mayor riesgo decontraer este tipo de infecciones, de las cuales entre el 15 y 18 % de ellas corresponden a infecciones respiratorias bajas como neumonía y tuberculosis que se asocian con mayor morbi-mortalidad. En un estudio se determinó que en pacientes con VIH positivo se presentaban distintos tipos de patologías, las más frecuentes fueron: infecciones del torrente sanguíneo (19 -31%), infecciones del tracto urinario (7.1 – 31%), neumonía (el 10.4 – 52%), bacteriemias (4.2% -14.5%), faringitis (0.7%), infecciones de herida quirúrgica (0.7%), meningitis por E. coli (0.2%) y otras (26%) (22). La carga de enfermedad del paciente es un factor importante, ya que la población frágil tiene mayores probabilidades de desarrollar una infección (19). La literatura revisada refiere un aumento bruto del riesgo significativo para la adquisición de una infección nosocomial relacionada con presencia de neoplasia, insuficiencia renal y la aparición de coma en las 48 horas previas a la adquisición de la infección. Hay estudios que señalan que las infecciones nosocomiales son un problema de relevancia creciente en los hospitales debido a varios factores, tales como la existencia de pacientes de mayor edad y con patologías crónicas como diabetes mellitus y cáncer (23). Galván Meléndez, Castañeda Martínez, Galindo Burciaga y Morales Castro, (7) reportaron en su artículo ¨Infecciones asociadas con la atención de la salud y su resistencia antimicrobiana¨ que de 76 pacientes que presentaron una IAAS, el 72% tenían al menos una enfermedad crónico-degenerativa, la hipertensión arterial y diabetes mellitus fueron las principales asociadas, seguida por algún proceso oncológico en un 12% de los casos; siendo estos antecedentes los principales, ya que se presentaron otras enfermedades, pero, por su baja frecuencia no hicieron mucho énfasis en estas. 6.1.2. Factores extrínsecos 6.1.2.1. Dispositivos invasivos En cuanto a la vía o mecanismo de transmisión, se ha identificado en la mayoría de los casos al personal encargado de los pacientes como reservorio y/o vector de brotes y epidemias de IAAS, por lo que las técnicas y procedimiento que realizan de manera rutinaria en el paciente como cateterismo venoso, sondaje vesical junto a manipulación de vías urinarias e intubación endotraqueal juegan un papel importante en el desarrollo de estas infecciones (24). (ver tabla 2) 23 Antes de explicar el rol que tienen los dispositivos en el desarrollo de IAAS es clave tener en cuenta los conceptos generales de cada uno de ellos: Catéter Central: es un dispositivo intravascular que termina o está muy cerca del corazón o de los grandes vasos, el cual es usado para infusión de líquidos o medicamentos, extracción de sangre o monitoreo hemodinámico (25). Catéter Central de Inserción Periférica (CCIP): es un dispositivo de silicona biocompatible y radiopaco, cuya inserción es periférica, pero la ubicación de su extremo distal (“punta”) es central (vena cava superior o subclavia) (25). Catéter Central Tunelizado: es el dispositivo de elección cuando se necesita un acceso prolongado a la circulación central, parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada (cava superior) y la salida subcutánea. El resto del catéter es visible sobre el punto de inserción del mismo. Pueden tener entre una y tres luces (25). Catéter Central Implantable: es un dispositivo tipo Port de larga duración, con un portal o cámara con una membrana de silicona autosellante unido a un catéter tunelizado bajo la piel que se extiende hasta la vena cava superior (25). Catéter Urinario: tubo de drenaje que es insertado en la vejiga a través de la uretra, que se deja en el lugar y está conectado a un sistema de colección cerrada (25). Ventilador mecánico: es un dispositivo médico que se utiliza para ayudar al paciente a respirar o controlar la respiración continuamente, inclusive durante el período de transición en que se retira el dispositivo, a través de una traqueotomía o intubación endotraqueal. Los dispositivos de expansión de los pulmones, como los de ventilación intermitente con presión positiva (IPPV), los de presión nasal positiva a final de espiración (PEEP) y los de presión nasal positiva continua en vías aéreas NO se consideran ventiladores mecánicos, a menos que el aire se entregue por traqueotomía o intubación endotraqueal (25). Tabla 2: Frecuencia de procedimientos invasivos relacionados con IAAS Factores de riesgo % Sonda vesical 80.9 Abordaje venoso profundo 70,2 Traqueotomía 29,8 Ventilación mecánica artificial 25.5 Tubo endotraqueal 25.5 Nutrición parenteral 19.1 Sonda nasogástrica 10.6 24 Tomado de: Aguilera, J. C. G. (2014). Infección relacionada con los cuidados sanitarios en la unidad de cuidados intensivos. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias, 13(2). El sondaje vesical y el abordaje venoso profundo representan los más frecuentes con 80.9% y 70.2% respectivamente. 6.1.2.1.1. Infección del Torrente Sanguíneo asociada catéter Las Infecciones del Torrente Sanguíneo asociada catéter (ITSAC) son IAAS mortales con una tasa de incidencia de muerte del 12-25%. Los catéteres se colocan en la línea central para proporcionar líquidos y medicamentos, pero su uso prolongado puede causar infecciones graves del torrente sanguíneo, lo que pone en peligro la salud y aumenta el costo de atención (15). El riesgo de infección de ITSAC se asocia tanto a catéter como a la infusión administrada, ya que puede existir una contaminación de esta durante su aplicación (9). En el caso de los catéteres venosos, las infecciones son más probables en pacientes con quemaduras, inmunosupresión, desnutrición y aquellos que reciben nutrición parenteral total, teniendo esto en cuenta, inmediatamente después de la inserción, el catéter se recubre de proteínas plasmáticas, incluida la fibrina. Los microorganismos acceden primero a la superficie intra o extraluminal del dispositivo donde se adhieren y se incorporan al biofilm que les permite mantener y diseminar la infección por vía sanguínea. Estos acceden al torrente sanguíneo de tres maneras: mediante invasión percutánea de organismos de la piel en el momento de la inserción del catéter, por la contaminación de los dispositivos por inadecuada manipulación y por diseminación de microorganismos de otros focos de infección a distancia (por ejemplo: neumonía) que se implantan a los dispositivos (13). También plantea que la canalización de venas profundas, si no es realizada con la calidad requerida, contribuye a la introducción de bacterias contaminantes, agravando al paciente. La presencia de la sonda nasogástrica como factor de riesgo de ocurrencia de la infección nosocomial en UCI ha sido confirmada en varios trabajos. Las infecciones relacionadas con el catéter son la complicación más grave en los pacientes portadores de un catéter venoso central. La infección vinculada con catéteres es la tercera causa de infección intrahospitalaria, la cual representa 14% de todas las infecciones nosocomiales (26). El perfil microbiológico de las ITSAC es predominantemente microbiota que reside en la piel, un ejemplo de esto es Malassezia spp, sin embargo, también se encuentran otros hongos como Candida spp y Aspergillus spp involucrados en fungemias asociadas a catéter (26). 25 6.1.2.1.2. Infección sintomática del tracto urinario asociada a catéter Por otro lado, las ITU sintomáticas asociadas a catéter son causadas por la introducción de patógenos durante la inserción del catéter urinario, también pueden estar relacionadas con la migración de microorganismos de la superficie externa del catéter a lo largo de la interface del catéter y la uretra hasta la vejiga (25). La formación de biofilms firmemente adheridos a las superficies de los catéteres, se da a partir de la adherencia de los microorganismoscon los polisacáridos que conforman la matriz extracelular, lo cual es favorecido por las superficies rugosas (25). En general, el hallazgo de elementos fúngicos en la orina se presenta como una complicación de infecciones nosocomiales o asociado a cuidados de la salud (en pacientes geriátricos), además del 10 al 20 % de las ITU sintomáticas asociadas a catéter son causadas por la introducción de patógenos durante la inserción del dispositivo y del 30 al 45 % están asociadas a la migración de microorganismos de la superficie externa de este hasta su interface , y de aquí migran de la uretra hasta la vejiga. Cuando el catéter permanece por más de 5 días, la ITU puede ocurrir en la mitad de los pacientes, es decir el riesgo de ITU es directamente proporcional al tiempo de inserción de la sonda vesical (13). Por lo tanto, los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI) de adultos, de pediatría y de neonatología son los más afectados, en particular aquellos con sonda vesical permanente, obstrucción o intervención urinaria previa, algún deterioro del sistema inmune, utilización de antibióticos de amplio espectro, y múltiples manipulaciones por parte del personal de salud (18). Las infecciones del tracto urinario son unas de las más frecuentes. Los agentes etiológicos habituales son bacterias; los hongos son responsables del 5-12% de los casos. Dentro de este último grupo, las levaduras del género Candida spp son la etiología de la mayoría de estas infecciones. También se han descrito como responsables de infecciones urinarias otros hongos oportunistas como Aspergillus spp., Trichosporon spp, Cryptococcus spp y hongos causales de micosis sistémicas endémicas (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis/Coccidioides posadasii) (18). (ver tabla 3) En las últimas décadas se ha registrado un aumento significativo de las infecciones nosocomiales por hongos del género Candida spp, especialmente aquellas asociadas a las vías urinarias. El National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) de EE. UU, publicó que este género es uno de los principales agentes fúngicos causantes de infecciones urinarias (IU) en los pacientes ingresados en UCI, y que Candida albicans es la causa más frecuente de Candiduria. La incidencia de las distintas especies de Candida spp puede variar en los diferentes centros asistenciales y regiones geográficas (18). 26 Tabla 3: Infecciones urinarias nosocomiales por levaduras *C.dubliniensis, C. kefyr, C. krusei, C. lusitaniae y otras levaduras sin identificar. Tomado de: “Infecciones urinarias nosocomiales por levaduras” (2015); Estudio multicéntrico de 14 hospitales de la red de micología de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; Ivana Maldonadoa, Alicia Arechavala b, ∗, Liliana Guelfandc, Silvia Relloso d y Claudia Garbasz e, de la Red de Micología de la Ciudad de Buenos Aires) Cabe resaltar que en este estudio (Tabla 3), en caso de presentarse desarrollo de levaduras en la primera muestra, se solicitaba un segundo urocultivo para diferenciar contaminación de colonización o IU por levaduras, excepto en los casos de punción suprapúbica, neonatos o pacientes inmunodeprimidos graves. Como Candida spp forma parte del microbiota humano (intestino, vagina, piel), su aislamiento a partir de cultivos de orina no es evidencia de infección. El hallazgo de levaduras en el urocultivo continúa siendo un problema, ya que es difícil establecer si corresponde a una infección fúngica que se localiza en la vejiga o involucra el tracto urinario superior, o bien es una simple colonización o contaminación (ITU nosocomial) (18). En estos casos es esencial la habilidad del equipo médico para establecer un diagnóstico y tratamiento oportuno de una ITU asociada a catéter, ya que los más afectados por este tipo de IAAS son pacientes inmunosuprimidos que tienen más probabilidades de presentar complicaciones que coloquen en riesgo su integridad. 6.1.2.1.3. Neumonía asociada a ventilador mecánico La neumonía asociada a ventilación (NAV), es un subconjunto de neumonía adquirida en el hospital (NAH) que ocurre 48 horas después de la intubación endotraqueal. Además, La NAH se puede presentar en pacientes institucionalizados en residencias, receptores recientes de antibiótico intravenoso, quimioterapia o cuidado de heridas, o aquellos atendidos en un centro de hemodiálisis hospitalario (15). Alrededor del 15% de los pacientes de UCI son diagnosticados clínicamente con NAV, aunque la falta de una definición Gold standard conduce a un diagnóstico inespecífico, Especie aislada Porcentaje (%) Primera muestra Segunda muestra Albicans 50 51,4 C.tropicalis 23,5 26,8 C.glabrata 6,4 8,5 C.parapsilosis 6,4 3,5 Trichosporon spp 3,4 3,5 Otras especies+ 10,3 6,3 27 además se asocia con una morbilidad significativa y una mortalidad atribuible del 20 al 30% (15). Esto se puede reducir a aproximadamente un 9% con un tratamiento óptimo. La mortalidad puede variar dependiendo de la condición general del paciente en el momento de adquirir NAV. Esta es la infección nosocomial más frecuente en la UCI, donde alcanza una incidencia de 7,6 casos por mil días de ventilación mecánica (VM). Además, se asocia con una mayor estancia hospitalaria y prolonga la necesidad de VM. Un reciente estudio ha demostrado que el 10% de los pacientes que precisan VM son diagnosticados con neumonía (15). En cuanto a la neumonía asociada a ventilador mecánico, se ha establecido que el evento más frecuente para su desarrollo es la aspiración de bacterias de la orofaringe. Durante una hospitalización, la flora orofaríngea normal del huésped es a menudo alterada y reemplazada por la flora nosocomial. Cuando se produce aspiración de pequeñas cantidades de secreciones ya colonizadas por esta flora nosocomial, puede desencadenar la proliferación de microorganismos en el tracto respiratorio inferior (25). Las NAH secundaria a hongos son poco frecuentes, pero se deben considerar, sobre todo, en pacientes inmunocomprometidos, ya que hongos como Candida spp, Aspergillus spp y Malassezia spp, tienden a causar neumonía asociada a ventilación asistida (16). Por lo tanto, es importante conocer las características propias del huésped y los gérmenes hospitalarios más frecuentes en nuestro medio (17). 6.1.2.2. Procedimientos quirúrgicos La infección de herida quirúrgica (IHQ) se define como la infección que se produce en la herida de una incisión quirúrgica (o cerca de ella) durante los 30 días posteriores a la intervención o durante el primer año si se realiza un implante protésico (21). (ver figura 1) La IHQ y las complicaciones que ello conlleva, es un problema derivado de la práctica quirúrgica cuya prevalencia es aún considerable, a pesar de los avances realizados en este campo. Dentro de las infecciones intrahospitalarias, las asociadas a procedimientos quirúrgicos son las más numerosas, después de las infecciones urinarias. El aumento de la susceptibilidad de contraer una infección luego de una intervención quirúrgica se relaciona con el número de reintervenciones, el uso de la ventilación mecánica artificial, tratamiento antimicrobiano previo, sonda nasogástrica y bloqueadores de la secreción gástrica. El paciente quirúrgico está expuesto al deterioro inmunológico, el estrés, los desequilibrios a causa de la catabolia intensa y la pérdida de mecanismos fisiológicos 28 que imponen la agresión traumática y los procederes invasivos (21). Por lo tanto, sigue siendo una causa importante del aumento de mortalidad y morbilidad en los pacientes operados, así como de una disminución de su calidad de vida. Los pacientes con IHQ presentan una tasa de mortalidad del doble que los pacientes sin IHQ, estimándose que estas infecciones están directamente relacionadascon el 75% de los fallecimientos que ocurren en el periodo postoperatorio (27). Las IHQ pueden ser ocasionadas por múltiples patógenos, entre estos los hongos, sobre todo en cirugía abdominal, (Aspergillus spp, Geotrichum spp, Trichosporon spp y Saprochaete spp) (16). Por lo tanto, se sugiere tener una vista amplia de posibilidades diagnosticas con respecto al agente causal involucrado. Figura 1: Tipos de infecciones asociadas a procedimientos quirúrgicos (ISQ); Tomado de: Sánchez Hernández, B. M. (2017). Infecciones asociadas a procedimientos quirúrgicos. 6.1.2.3. Lavado de manos / Higiene Hospitalaria Las infecciones asociadas con la asistencia sanitaria se consideran las más frecuentes reacciones adversas derivadas de la asistencia hospitalaria donde el factor de riesgo identificado es la contaminación cruzada, que se produce de pacientes u objetos contaminados a otros pacientes, generalmente utilizando las manos de profesionales de la salud como vehículo de transmisión. A pesar de las pruebas científicas, la plena observancia de la higiene de manos no se ha logrado; sin embargo, a pesar de que se conoce que el lavado de manos con agua y jabón o con gel alcohol se ejecuta con la 29 finalidad de reducir la suciedad, la materia orgánica, la flora residente, remover la flora transitoria y al mismo tiempo es una de las maneras más efectivas para disminuir el riesgo de adquirir infecciones nosocomiales, esta es una variable que se ve muy afectada (28,29). Se conoce que los hábitos de la práctica médica se asocian con un alto riesgo de IAAS, el factor más importante en la propagación de patógenos intrahospitalarios es la contaminación de las manos del personal (transmisión por contacto), aunado al compromiso inmunológico de los pacientes que son sometidos a diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que los hace susceptibles a la infección por patógenos, sobre todo cuando no se realiza un buen lavado de manos, también es importante poner en práctica medidas de higiene, limpieza, desinfección, esterilización, precauciones estándar y aislamiento por mecanismo de transmisión que aseguran el sitio de trabajo y previenen un aumento en el porcentaje de IAAS (30). Las IAAS son un indicador de calidad y están estrechamente relacionadas con el conocimiento del personal de la salud sobre su prevención y las prácticas de medidas de higiene y seguridad, razón por la cual, se debe tener en cuenta que la higiene de manos y las medidas preventivas son dos factores que ocupan un puesto importante dentro del proceso que conlleva a la presentación de una IAAS (30). 6.2. Factores ambientales Las condiciones de hacinamiento dentro del hospital influyen en la recuperación de los pacientes y a su vez conlleva a que se desarrollen infecciones intrahospitalarias, el cambio frecuente de pacientes de una unidad o sala a otra y la cantidad de pacientes vulnerables a infección en una sala, como de recién nacidos, pacientes quemados, cuidados intensivos, conllevan a la manifestación de IAAS (20). Cabe resaltar que en los centros de asistencia sanitaria hay una gran concentración de personas infectadas con diferentes microorganismos, este ambiente es propicio para que se desarrollen IAAS, aunque el personal sanitario tiene también un gran riesgo de contagiarse (31). En estos factores ambientales no solo se incluyen los microorganismos transmitidos por aire, también se engloban a algunos patógenos transmitidos por agua y aquellos microorganismos que contaminan los objetos, dispositivos o materiales que luego entran en contacto con zonas corporales muy vulnerables (31). Además, en el entorno sanitario podemos destacar la contaminación ambiental por hongos (Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos patógenos) que, aunque no son muy frecuentes, suelen ocasionar infecciones graves y brotes epidemiológicos, por lo que este factor es clave en la cadena epidemiológica de las IAAS (32). 30 6.2.1. CADENA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS IAAS Debido a la infinidad de interrelaciones que tienen los seres vivos entre sí y con el medio ambiente, existen numerosos factores de riesgo que influyen en la infección nosocomial, generando hipotéticamente una infinidad de cadenas epidemiológicas posibles. A pesar de esa aparente complejidad, en toda cadena epidemiológica se distinguen los siguientes apartados, que son imprescindibles para que se produzca la trasmisión. Es decir, si se elimina cualquiera de los tres no puede haber trasmisión. Por su similitud con una cadena en la que si se rompe un eslabón deja de ser tal cadena, se la denomina cadena epidemiológica (34). (ver figura 2) Figura 2: Cadena epidemiológica de las IAAS; Tomado de: “Epidemiología de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS): magnitud del problema y resultados del programa pirasoa.” 6.2.1.1. Agente infeccioso Son los microorganismos (Virus, hongos y bacterias) que entran en contacto y se multiplican dentro del huésped, dependiendo de las características específicas de cada agente provocan una infección. Según el origen del microorganismo, las infecciones pueden ser: endógenas, la cuales son causadas por microorganismos pertenecientes al 31 microbiota del paciente, así como exógenas, que son ocasionadas por microorganismos adquiridos desde una fuente externa al paciente, bien sea por objetos, otros pacientes o el personal sanitario (29). 6.2.1.2. Reservorio/ fuente Es el hábitat donde vive, se multiplica y crece el agente infeccioso (29). Las fuentes de infección pueden ser animadas o inanimadas que a su vez pueden ser endógenas (microbiota del paciente), exógenas (microorganismos de fuentes externas) o mixtas (34). 6.2.1.3. Puertas de entrada y salida Estas pueden ser las vías aéreas, vías urinarias, aparato digestivo, piel y mucosas (29). 6.2.1.4. Mecanismo de transmisión A nivel hospitalario, desde el punto de vista de la política de aislamientos, son fundamentalmente tres mecanismos, contacto, gotas y aéreo, pero también en esta lista se incluyen dos mecanismos más que son objetos contaminados y vectores (34). La propagación del agente infeccioso a través del ambiente a una persona se puede dar de forma directa (por contacto, vía respiratoria y aerosoles) o indirecta (vehículo, transportador o “carrier”). La distinción entre diferentes tipos de transmisión es importante para elegir los métodos de prevención y control de las IAAS. El mecanismo de transmisión más frecuente de las IAAS es de forma indirecta a través de las manos del personal sanitario (32). 6.2.1.5. Huésped susceptible En el medio sanitario es la persona que proporciona las condiciones adecuadas para que un agente infeccioso crezca y se multiplique (32). En el caso de las IAAS el huésped suele presentar con frecuencia inmunodepresión en distintos grados, estas alteraciones inmunitarias pueden complicar la evolución del paciente, además va a ser una posible fuente de infección durante más tiempo (34). 32 6.2.1.6. Interacción patógeno-paciente La mayoría de las infecciones asociadas a la atención en salud son causadas por el movimiento del microbiota del paciente afectado desde su sitio natural al sitio de la infección posterior, a menudo debido a procedimientos médicos o quirúrgicos. (ver figura 3) Figura 3: rutas para la adquisición de las IAAS; Tomado de: Jenkins, D. R. (2017). Nosocomial infections and Infection control. Medicine, 45(10), 629-633. Los patógenos que se transmiten de paciente a paciente pueden transferirse directamente entre estos a través de aerosoles y gotitas respiratorias, además la transmisión también puede ser indirecta, por ejemplo: mediante la transferencia de microorganismos através de un trabajador sanitario con una higiene de las manos inferior a la óptima y mediante el uso compartido de dispositivos médicos contaminados, en cuanto a las infecciones del medio ambiente y las esporas aéreas de hongos ambientales, como las especies de Aspergillus, son un riesgo para los pacientes inmunocomprometidos (35). 33 6.2.1.7. Medio ambiente El lugar donde se presta atención sanitaria suele ser un elemento fijo en la atención hospitalaria, pero desempeña un papel importante en las infecciones asociadas a la atención en salud. El diseño de Las instalaciones del entorno sanitario (p. ej., número de camas, espacio entre camas, disponibilidad de habitaciones para una sola persona, aseos y lavabos, adyacencias de servicios, sistemas de ventilación y distribución de agua) son múltiples factores que suelen hacer la diferencia al momento de presentarse una IAAS (35). 7. AGENTES ETIOLÓGICOS ASOCIADOS A IAAS Son muchos los microorganismos que producen IAAS. El término infección hace referencia a un agente infeccioso que se introduce (bacteria, virus, hongos, parásitos, y/o sus toxinas) y se desarrolla / multiplica en un huésped o ejerce efectos perjudiciales a través de sustancias tóxicas. Cabe resaltar que las características específicas de cada agente son importantes para determinar la naturaleza de la infección o la historia natural de la misma (32). Muchos de estos microorganismos son miembros normales de la microbiota, que se encuentran naturalmente en las superficies epiteliales de la piel, orofaringe, tracto gastrointestinal y genitourinario. Estos, junto con microorganismos menos frecuentemente aislados como Acinetobacter baumannii, especies de Serratia, Stenotrophomonas maltophilia y especies de Aspergillus, son importantes debido a que tienen predisposición de causar infecciones cruzadas y la capacidad para adquirir resistencia al tratamiento (1). La posibilidad de que ocurra una infección depende de las características de los microorganismos, como la virulencia intrínseca, la resistencia a los antimicrobianos, la infectividad y la cantidad de inóculo (1). 7.1. Principales hongos causantes de infecciones asociadas a la atención en salud En la actualidad, las bacterias siempre llevan el papel protagónico cuando se trata de IAAS, ya sea encabezando los diagnósticos diferenciales o siendo las principales sospechosas, y esto se debe a que su frecuencia es alta, lo cual no deja cabida para otros microorganismos, por lo tanto los estudios que incluyan a los hongos como posibles agentes responsables de infecciones asociadas a la atención en salud son pocos, a pesar de que los hongos se adquieren del medio ambiente, aire o por inoculación 34 mientras que la mayoría de infecciones bacterianas o virales se transmiten de persona a persona. Sin embargo, géneros como Candida spp y Aspergillus spp han resaltado en muchos estudios como responsable de IAAS, aunque también podemos encontrar infecciones como Hialohifomicosis y Zigomicosis involucradas en estas (33). Las infecciones nosocomiales por hongos oportunistas es una causa de morbilidad y mortalidad debido a la dificultad de un diagnóstico inicial y un tratamiento adecuado. El aumento se debe a la supervivencia de los pacientes inmunodeprimidos, a la eclosión de los trasplantes de órganos, al frecuente empleo de dispositivos endovasculares, antibióticos de amplio espectro o tratamientos inmunosupresores. La lista de hongos oportunistas aumenta día a día, aunque la Cándida spp, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jirovecii y Aspergillus spp., son los patógenos más habituales. Otros hongos emergentes que se aíslan con frecuencia son levaduras y hongos hialinos, como la Curvularia spp (33). 7.1.1. Candida spp Las especies de Candida son levaduras de pequeño tamaño aproximadamente de 4 – 6 micras, con una pared delgada y un aspecto ovoide, llamadas Blastosporas. El género Candida pertenecen a la clase Ascomycetes, orden Saccharomycetales, y familia saccharomycetes. Hay alrededor de 200 especies de candida; sin embargo, un número limitado tiene un efecto patógeno en los humanos. Debido a su prevalencia previa y su importancia patógena, por lo general se clasificaron como Candida albicans frente a especies de Candida no albicans (36). Existen diferentes factores de virulencia que permiten su supervivencia y adaptación en las diferentes partes anatómicas del cuerpo, de las cuales se destaca su transición morfológica entre levaduras y la formación de las hifas donde se condiciona su nivel de patogenicidad. Los factores de virulencia incluyen: transición morfológica entre levaduras he hifas; expresión en la superficie celular de adhesinas, formación de biopelículas, tigmotropismo y alteración del pH ambiental (36). Las infecciones fúngicas han incrementado en frecuencia e importancia en las últimas décadas, acompañadas de una alta mortalidad, generalmente ocasionadas por infecciones del torrente sanguíneo, causadas por especies del género Candida (36). En cuanto a las IAAS, las especies del género Candida representan más del 80% de todas las infecciones, siendo la candidemia una importante causa de enfermedad del torrente sanguíneo, que prolonga hasta tres semanas la estancia hospitalaria, duplicando el riesgo de muerte del paciente (36). 35 7.1.1.1. Candida auris un microorganismo emergente Candida auris es una levadura emergente multirresistente (MDR) que puede causar infecciones invasivas y está asociada con una alta mortalidad. Se describió por primera vez en 2009 después de aislarse de la secreción del oído externo de un paciente en Japón (37). Ha surgido como agente intrahospitalario con potencial de trasmisión clonal que causa infecciones invasivas (específicamente fungemia) con altas tasas de falla terapéutica debido a su alta mortalidad y concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) elevadas ante agentes antifúngicos de primera línea como fluconazol, con susceptibilidad variable al resto de los azoles, anfotericina B y equinocandinas (38). Además, resistencia a los desinfectantes comunes (39). (ver figura 4) En Colombia la evolución de C. auris entre el periodo de 2015-2018 ha oscilado desde casos intrahospitalarios hasta verse involucrada en una ola de contagios en distintas ciudades del país, por lo cual se expidió una alerta epidemiológica en el año 2018, convirtiéndose así en un microorganismo de suma importancia por sus características de multirresistencia y rápida propagación (39). (ver figura 5) Las infecciones por C. auris se desarrollan comúnmente dentro de una institución sanitaria y ocurren dentro de varias semanas de estancia intrahospitalaria; se han reportado como infecciones sanguíneas, en heridas y otitis, también se ha cultivado en muestras de orina y de las vías respiratorias (39). En la actualidad este patógeno es el mayor desafío clínico en el control de IAAS, muestra atributos de virulencia significativos en comparación con otras especies de Candida. La capacidad de formar biopelículas, capacidad de resistir a altas concentraciones de cloruro de sodio, resistencia a temperaturas de 42ºC y la capacidad de adherencia son los principales factores de virulencia (39). 36 Figura 4: Línea de tiempo: reportes internacionales de Candida auris; Tomado de: “Candida auris, un microorganismo emergente” Figura 5: Línea de tiempo: reportes en Colombia de C. auris; Tomado de: “Candida auris, un microorganismo emergente” 37 Debido al riesgo que significa la transmisión intrahospitalaria a partir de pacientes colonizados por esta levadura multirresistente y a su capacidad comprobada de permanencia en superficies del ambiente hospitalario por la producción de biofilm es necesaria la formación continua del personal de salud y la disponibilidad de la tecnología adecuadapara la correcta detección y control de la diseminación de este patógeno emergente (40). La aparición del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) a finales de 2019 ha provocado una pandemia de COVID-19, teniendo como característica preocupante en los pacientes con esta patología la tendencia a desarrollar un síndrome de dificultad respiratoria aguda que requiere ingreso en la UCI, ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea. Los informes de varios países sugieren la inundación de las Unidades de Cuidados Intensivos de los hospitales por parte de pacientes con COVID-19 que requieren asistencia respiratoria que va desde una cánula nasal de alto flujo hasta ventilación invasiva, dicha inquietante faceta de la pandemia ha desafiado gravemente incluso a los entornos hospitalarios más avanzados (41). Sin embargo, un factor de confusión potencial, que no está en la atención inmediata de la mayoría de los profesionales de la salud, es la transmisión secundaria de organismos resistentes a múltiples fármacos como el hongo Candida auris en las UCI COVID- 19. Antes de la llegada del SARS-CoV-2, C. auris se consideraba una importante amenaza para la salud mundial debido a las altas tasas de resistencia a los medicamentos y la facilidad de transmisión en entornos hospitalarios, de hecho, se ha reportado dicho hongo multirresistente en más de 40 países, en seis continentes desde su primera descripción hace una década. Dada la transmisión intrahospitalaria del SARS- CoV-2 por los infectados, muchos entornos clínicos pueden servir como lugares para la transmisión de C. auris, ya que es un conocido colonizador ambiental de las UCI, esto, teniendo en cuenta que los pacientes infectados con C. auris arrojan esporas de la levadura continuamente, por lo tanto, contaminan los entornos hospitalarios. Los brotes por este hongo ocurren en pacientes críticamente enfermos y pueden resultar en tasas de mortalidad que oscilan entre el 30% y el 72% (41). Además, se han reportado varios casos de infecciones de Cándida auris en pacientes COVID 19 como los ocurridos en julio de 2020, cuando el departamento de salud de Florida (EE. UU), alertó sobre tres infecciones del torrente sanguíneo por este patógeno y una infección del tracto urinario en cuatro pacientes con enfermedad por COVID-19 que recibieron atención en la misma unidad dedicada a este tipo de pacientes (42). Tanto C. auris como el SARS-CoV-2 se han encontrado en las superficies de los hospitales, incluidas las barandillas de las camas, los porta sueros, las camas, los conductos de aire acondicionado, las ventanas y los suelos de los hospitales, lo que hace necesario la implementación de medidas de control para frenar la transmisión y controlar los brotes de este hongo en las instituciones de salud ya que cualquier retraso 38 en las actividades para el monitoreo de este patógeno, puede provocar su transmisión rápida y constante entre los pacientes. Por lo tanto, el cuidado crítico estándar COVID- 19 de ventilación mecánica y el manejo prolongado asistido por ventilador hace que estos pacientes sean potencialmente susceptibles a la colonización e infecciones por C. auris (42). 7.1.1.2. Candida albicans Candida albicans es un importante patógeno fúngico en los humanos, tanto en términos de su importancia clínica como de su uso como un modelo experimental para la investigación científica. La comprensión de la biología de este patógeno es un requisito importante para la identificación de nuevas dianas de medicamentos para la terapia antifúngica. Candida albicans es el hongo patógeno humano más estudiado y también sirve como un organismo modelo para el estudio de otros patógenos fúngicos más desafiantes experimentalmente. Es conocida por ser un hongo oportunista en el entorno de cualquier tipo de organismo vivo, es un modulador de pH en el biofilm y no se considera como un cariogénico, pero uno de sus hábitats es la cavidad oral de los seres humanos (43). Este patógeno coloniza de manera asintomática diversas partes del cuerpo, específicamente los tractos gastrointestinal y genitourinario de personas sanas. Es un hongo comensal, sin embargo, en individuos inmunocomprometidos es un posible patógeno oportunista que es capaz de causar infecciones de las mucosas y sistémicas. Es un microorganismo aerobio y se reproduce asexualmente por gemación. La transición entre la forma de crecimiento de levadura a hifa es importante para desarrollar su patogenicidad; las hifas tan solo se reproducen en el momento de la invasión a los tejidos; existen numerosos estímulos ambientales que desencadenan o bloquean su conversión; por ejemplo, en un pH inferior a 6 este microorganismo crece en la forma de levadura, mientras que en un pH superior a 7 crece en forma de hifa (43). Las infecciones por Candida spp. son las Infecciones micóticas más frecuentes en pacientes ingresados a UCI, siendo Candida albicans la más común, no obstante, en la actualidad han surgido nuevas especies con una patogenicidad más elevada como Candida auris por su diseminación en forma de brotes y su multirresistencia farmacológica. La candidemias y candidiasis en tejidos profundos son las principales infecciones que causan complicaciones en los pacientes ingresados a UCI, los cuales requieren de un diagnóstico y tratamiento oportuno. En virtud de lo cual, resulta fundamental tanto el manejo de los conocimientos, guías clínicas y recomendaciones actuales, así como nuevos estudios para conocer mejor la forma de diagnosticar y vulnerar las nuevas especies de Candida (44). 39 7.1.2. Aspergillus spp Es un hongo filamentoso de amplia distribución ambiental en todo el mundo. El género Aspergillus está constituido por más de 250 especies, pero solo unas pocas son consideradas patógenas para el ser humano. Aspergillus fumigatus es la especie más frecuentemente aislada en infecciones oportunistas, aunque la incidencia de otras, como Aspergillus flavus, Aspergillus niger y Aspergillus terreus, ha aumentado en los últimos años, tanto en pacientes pediátricos como adultos. Las IAAS por Aspergillus spp han aumentado por el incremento de pacientes inmunocomprometidos (45). Las principales puertas de entrada para Aspergillus spp son el pulmón y los senos paranasales, pero pueden afectar de forma primaria o secundaria otros órganos, gracias a la facilidad de dispersión de sus conidios y su pequeño tamaño, éstos pueden permanecer en suspensión en el ambiente durante un largo periodo de tiempo y el hombre se encuentra expuesto constantemente a su inhalación. Diferentes especies del género Aspergillus son una causa frecuente de micosis invasivas, normalmente fatales, en pacientes inmunocomprometidos en los países en desarrollo (45). El desarrollo de la infección por Aspergillus spp depende de la interacción de cuatro factores: virulencia del hongo, tipo y cantidad de la exposición y estado inmunológico del paciente. Son factores predisponentes la neutropenia, uso de antibióticos de amplio espectro, citotóxicos y glucocorticoides; leucemia, trasplante de órganos, en especial de médula ósea y pacientes con SIDA (46). Las epidemias pueden ocurrir por contaminación de los sistemas de ventilación por obras cercanas o dentro de la institución. Las esporas pueden permanecer en el aire por periodos prolongados y contaminar cualquier superficie en contacto con el aire (recientemente, el agua ha sido implicada como potencial reservorio). Las medidas preventivas para disminuir la contaminación ambiental son la forma más eficaz de controlar las infecciones (47). La aspergilosis intrahospitalaria es una entidad que aumenta exponencialmente en frecuencia por el incremento de pacientes inmunodeprimidos. El mejor método para disminuir su incidencia intrahospitalaria sigue siendo la prevención. La morbimortalidad por