Toxicologia_clinica_comunitaria

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1 Departamento de
Toxicología Ambiental,
Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de
San Luis Potosí, Centro
Colaborante de la OMS/
OPS en Evaluación de
Riesgos y Salud Ambiental
Infantil. Avenida Venustiano
Carranza 2405, Col Lomas
los Filtros. 78210 San Luis
Potosi SLP México.
fdia@uaslp.mx
2 Organización
Panamericana de la Salud.
3 Ministerio de Salud,
Argentina.
4 Centro de Estudios
Básicos, Universidad
Autónoma de Ciudad Juárez.
Toxicología clínica comunitaria
Community Clinical Toxicology
Resumen En algunos países de América Latina
las intoxicaciones agudas se manejan de manera
profesional por médicos especialistas en la mate-
ria. Algo similar ocurre con las intoxicaciones cró-
nicas de origen laboral en el sector formal. No obs-
tante, una realidad diferente ocurre en cuanto a la
evaluación de las intoxicaciones crónicas de ori-
gen ambiental, dado que éstas por su naturaleza,
son más difíciles de diagnosticar. Para el tratamien-
to de las intoxicaciones agudas se han organizado
Centros de Información y Atención Toxicológica,
pero para las intoxicaciones crónicas ambientales
no se ha generado organismos semejantes. Por con-
siguiente, en este trabajo sugerimos un modelo de
atención de la intoxicaciones crónicas a través de
grupos multidisciplinarios bajo el esquema de una
nueva disciplina: la Toxicología Clínica Comuni-
taria, cuyo objetivo sería la atención simultánea
de las intoxicaciones agudas que generalmente se
atienden en un ámbito hospitalario y de las in-
toxicaciones ambientales que por lo normal se pre-
sentan a nivel comunitario. El objetivo final es
aprovechar la experiencia que existe en la Región
en cuanto a Toxicología Clínica para organizar el
trabajo comunitario.
Palabras clave Toxicología, Toxicología Clínica,
Comunidad, Contaminación, Salud Ambiental
Abstract In some Latin American countries acute
intoxication is professionally managed by special-
ized physicians qualified in the area. Something
similar occurs with work-related chronic intoxi-
cation in the formal sector. However, a different
reality prevails for the assessment of chronic in-
toxication of environmental origin, since it is by
definition more difficult to diagnose. For treat-
ment of acute intoxication, Toxicological Infor-
mation and Care Centers have been set up, though
similar bodies have not been created for chronic
environmental intoxication. Therefore, in this
study a model of chronic intoxication care is pro-
posed, using multidisciplinary teams adopting a
new approach, namely Community Clinical Tox-
icology, the goal of which would be the simulta-
neous care of acute intoxication which is general-
ly treated in hospital, and environmental intoxi-
cation that is normal dealt with at community
level. The ultimate goal is to take advantage of the
expertise that exists in the Region in terms of Clin-
ical Toxicology to organize community work.
Key words Toxicology, Clinical Toxicology, Com-
munity, Contamination, Environmental Health
María Elena Leal 1
Diego González 2
Susana Isabel García 3
Iván Nelinho Pérez-Maldonado 1
Edna Rico 4
Patricia Cossío 1
Evelyn Van Brussel 1
Gabriela Domínguez 1
Fernando Díaz-Barriga 1
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El esquema
La exposición crónica a contaminantes puede
presentarse en las grandes metrópolis como re-
sultado de las emisiones proveniente de miles de
automotores. Pero también puede darse en sitios
contaminados (por residuos industriales, por
agroquímicos, etc.); y/o en comunidades margi-
nadas (por el uso de biomasa al interior de la
vivienda, ingesta de agua contaminada, empleo
de barro vidriado con plomo, etc.); y/o en áreas
impactadas por emergencias naturales (inunda-
ciones que desbordan cuerpos de agua contami-
nados, incendios forestales, etc.).
Además, la exposición ocupacional a quími-
cos, sobre todo en el sector informal, va en incre-
mento en la medida que van aumentando los
individuos que laboran en condiciones poco fa-
vorables para la salud (minería artesanal, fabri-
cación de ladrillo, carpintería, reciclado de basu-
ra municipal, etc.).
Aunado a lo anterior, en estos sitios donde
ocurre la exposición crónica, otros hechos mere-
cen nuestra atención, ellos son: las exposiciones
acumuladas y las exposiciones agregadas. Las
primeras implican contacto simultáneo con va-
rios tóxicos que presentan entre sí similares efec-
tos tóxicos (por ejemplo en zonas mineras se
puede dar la exposición a metales neurotóxicos,
en tanto en campos agrícolas se puede dar la ex-
posición a varios insecticidas inhibidores de la
colinesterasa). Por su parte, exposiciones agre-
gadas son aquellas que se dan cuando ocurre
contacto con un mismo contaminante pero por
múltiples rutas, así por ejemplo, en zonas malá-
ricas dónde hubo aplicación de DDT, puede ha-
ber contacto con este insecticida persistente a tra-
vés de la ingesta de suelo/polvo, de la ingesta de
alimento (peces o leche materna) y de la inhala-
ción de vapores (al volatilizar el compuesto resi-
dual todavía presente en el suelo).
Las exposiciones acumuladas y/o agregadas,
pueden dar lugar a escenarios mas complejos, tal
es el caso de las áreas mineras del Amazonas,
donde además del mercurio puede haber exposi-
ción a plaguicidas empleados para el combate de
la malaria o el dengue; o el caso de las comunida-
des indígenas que al quemar leña en interiores
permiten la exposición a tóxicos tan diversos
como hidrocarburos aromáticos policíclicos,
monóxido de carbono, formaldehídos, etc.; por
cierto, estas comunidades en muchas ocasiones
también presentan exposición a microorganis-
mos patógenos, sobre todo en el agua de consu-
mo. En estos y otros escenarios, debe contem-
plarse que los efectos crónicos pueden exacer-
barse por desnutrición o al presentarse la expo-
sición en etapas de extrema vulnerabilidad como
en las etapas fetales o infantiles. En estas etapas
los efectos pueden aparecer a menores dosis que
las requeridas para los adultos1.
En conclusión, múltiples son los escenarios
donde ocurre la exposición crónica a sustancias
tóxicas y por consiguiente, el número de indivi-
duos afectados es grande. Por eso llama la aten-
ción que la atención médica de las intoxicaciones
crónicas sea tan limitada. Una exposición cróni-
ca a bajas dosis, a pesar de que finalmente puede
manifestarse en síntomas y signos de enferme-
dad, con dificultad cuenta con la atención del
personal médico, sobre todo debido a la dificul-
tad del diagnóstico y al costo de los estudios que
son requeridos para establecer una conexión en-
tre la exposición y el efecto. Además, a diferencia
de las intoxicaciones agudas que son consulta-
das a los CIAATs (Centros de Información, Ase-
soramiento y Asistencia Toxicológica), para las
exposiciones crónicas especialmente las de ori-
gen ambiental, no se cuenta con un sistema de
atención toxicológica organizada.
¿Cómo responder entonces al reto de la aten-
ción a las intoxicaciones crónicas ambientales en
las comunidades expuestas?
La atención de la exposición crónica requiere
de un modelo de trabajo y para ello, hemos con-
siderado útil la unión de dos disciplinas: la toxi-
cología y la evaluación de riesgos. La primera se
ha desarrollado desde épocas antiguas validan-
do los efectos nocivos de sustancias que afectan
al hombre. A lo largo del desarrollo de la Toxico-
logía como disciplina, se han logrado conceptos
tan sólidos como el que “todas las sustancias son
venenosas a la concentración adecuada”. La toxi-
cología habla de agresiones y de resistencias a
nivel celular y cuando los mecanismos de daño
sobrepasan a los mecanismos de protección, se
manifiesta algún efecto biológico que puede des-
embocar en enfermedad. Sin embargo, ahora los
nuevos conocimientos han desembocado en nue-
vos conceptos y entre otros, hoy en día se sabe
que “la concentración necesaria para que una
sustancia sea tóxica depende del instante en el
desarrollo del ser vivo durante el cual ocurre la
exposición al veneno”1. En ciertos momentos de
lavida, las células son mas susceptibles al ataque
de elementos tóxicos, tal es el caso de las fases
embrionaria y fetal del desarrollo; la exposición
durante estas “ventanas de vulnerabilidad” pue-
de dejar una huella que puede manifestarse de
inmediato, por ejemplo en forma de una mal-
formación congénita, o puede manifestarse años
después del nacimiento en algún otro padecimien-
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to como alteraciones neurocognitivas, endócri-
nas o cáncer1. Así que ahora no importa sola-
mente el “cuánto” (concentración requerida) sino
también el “cuándo” ocurre la exposición; y aquí
ligamos la toxicología con la evaluación de ries-
gos, ya que precisamente el método de evalua-
ción de riesgos nos permite definir parámetros
que nos llevan a establecer el “cuándo” ocurre la
exposición y además nos aporta datos para esta-
blecer cual es la población afectada y por cuales
rutas se está exponiendo.
Así que por un lado contamos con la toxico-
logía y sobre todo con su especialidad clínica para
la evaluación del ser humano; en tanto por otro
lado, contamos con la evaluación de riesgos que
a nivel comunitario nos facilita establecer mag-
nitudes y temporalidades de la exposición. Al unir-
las, nace un nuevo esquema de pensamiento, la
Toxicología Clínica Comunitaria.
Es importante señalar que si bien la enseñan-
za de la Toxicología y sobre todo de la Toxicolo-
gía Clínica todavía es deficiente dentro de la pre-
paración del médico general2, existen algunas ex-
periencias en varios países dónde la toxicología
clínica ha ido posicionándose en el sector de la
salud pública, tales son los casos de Cuba3, dón-
de a través de su programa de Toxicología Co-
munitaria se lleva el conocimiento de la Toxico-
logía Clínica a la sociedad, o las de Brasil4 y Méxi-
co5 en su trabajo con sitios contaminados, don-
de el seguimiento de las poblaciones expuestas es
coordinado por equipos formados con profe-
sionistas de distintas disciplinas provenientes de
las Universidades y/o de los Ministerios de Salud
y Ambiente. También existen experiencias en Ar-
gentina, dónde se han creado Unidades Pediátri-
cas Ambientales con un papel destacado de los
toxicólogos clínicos médicos y bioquímicos en
equipos multidisciplinarios6; o las experiencias de
evaluaciones en sitios contaminados con plomo,
en los que los toxicólogos clínicos argentinos
cumplieron un importante rol en la evaluación
de los niños expuestos, en las actividades comu-
nitarias de comunicación de riesgos y en la ela-
boración de medidas de control de exposición7.
 Si bien estos ejemplos constituyen un avance
en el manejo de poblaciones crónicamente ex-
puestas a sustancias químicas, consideramos que
es necesario trabajar en modelos donde haya una
clara participación de la Toxicología Clínica en
esta problemática. Argentina, Brasil, o Cuba tie-
nen capacidad para involucrar a los toxicólogos
clínicos en sus programas de sitios contamina-
dos, dado que cuentan con redes bien estableci-
das de CIAATs; no obstante, esto no se ha ma-
terializado ya que, en muchos casos, los Centros
están saturados con el asesoramiento y el mane-
jo de las intoxicaciones agudas.
En conclusión, el trabajo comunitario en es-
cenarios de exposición crónica requiere de todo
un equipo multidisciplinario que debe incluir toxi-
cólogos clínicos. No obstante, es importante re-
conocer que el manejo de la intoxicación ambien-
tal no se agota en el tratamiento al paciente por
parte del toxicólogo clínico, pues para lograr el
objetivo de reducir el riesgo, se requiere además:
de la intervención ambiental, de la solución a pro-
blemas estructurales de la comunidad (por ejem-
plo, sanidad), o el favorecer procesos de educa-
ción y el mejorar factores económicos. En este
enfoque multidisciplinario, la toxicología clínica
debe transformarse para gestar una disciplina
mas afín al trabajo en comunidades. La nueva
disciplina, que denominamos Toxicología Clíni-
ca Comunitaria, precisamente por el contexto
multidisciplinario en el que habrá de desenvol-
verse, se concebirá bajo el concepto de salud co-
lectiva dado que este concepto es más amplio que
el de salud pública8.
Un grupo en toxicología clínica comunitaria
requiere profesionistas idóneos para trabajar en
los objetivos de la disciplina, a saber: el Peritaje
Toxicológico, la Intervención, la Vigilancia y fi-
nalmente la Educación (estrategia PIVE). En prin-
cipio, toda la población debería ser evaluada y
atendida, pero es importante hacer notar que,
siendo los niños y las mujeres en edad reproduc-
tiva los mas susceptibles1, deberían ocupar un
lugar prioritario.
El peritaje toxicológico consta de cuatro acti-
vidades: i) la evaluación ambiental cuyo objetivo
es identificar los contaminantes críticos, las rutas
de exposición y a partir de datos de contamina-
ción estimar el riesgo empleando metodologías
reconocidas9-11; ii) la evaluación toxicológica, tan-
to de exposición y de efecto a dichos contami-
nantes (químicos o biológicos) y para lo cual se
utilizan, en humanos o en organismos centine-
las, biomarcadores de exposición y biomarca-
dores de efecto biológico; iii) la evaluación clínica
que consta de un examen médico con interroga-
torio dirigido al riesgo identificado y del levanta-
miento de pruebas clínicas o estudios de gabinete
(tipo espirometrías); y iv) el análisis de los facto-
res de vulnerabilidad comunitaria para lo cual se
utilizan indicadores sociales, ambientales y sani-
tarios (incluyendo evaluación por parte de psi-
cólogos comunitarios).
La intervención se refiere a la implementa-
ción de las medidas diseñadas para lograr la re-
ducción de los riesgos. Las medidas se dan prin-
cipalmente en cuatro áreas: i) educación infantil
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en la Casa u hogar, en la Escuela, en los espacios
Recreativos y a nivel Ocupacional en zonas don-
de aunque no sea lícito, los niños laboren (pro-
grama CERO riesgos); ii) medidas ambientales
de control de la contaminación; iii) medidas de
salud, tales como el mejorar la higiene, la dieta y
hasta suministrar algún antídoto (como en el caso
de intoxicaciones crónicas severas por mercurio,
plomo, etc); y iv) medidas comunitarias para
afectar los factores de vulnerabilidad (calidad de
agua, manejo adecuado de basura, programas
para el control de adicciones, etc.).
En cuanto a la vigilancia, planteamos un es-
quema de trabajo que tiene como eje la partici-
pación de un CIAAT en el diseño de estudios para
el biomonitoreo de químicos y/o en la instru-
mentación de programas para la evaluación de
efectos en salud en los individuos expuestos. Esto
último contaría con la participación de personal
médico necesariamente capacitado en aspectos
toxicológicos. Dos palabras definen la vigilancia:
prevención y seguimiento.
Finalmente, la educación médica se refiere a la
impartición de cursos o talleres, sobre tópicos
diversos en las áreas de toxicología clínica, toxi-
cología ambiental, evaluación de riesgos, etc. Asi-
mismo, se busca la elaboración de guías sencillas
de diagnóstico, tratamiento, prevención y vigi-
lancia, cuyo objetivo sería el sensibilizar y capaci-
tar al personal médico que atiende individuos
expuestos a sustancias químicas. En este aparta-
do también es importante incluir el diseño de
programas de divulgación y de comunicación de
riesgos, para que la población en general entien-
da y atienda los riesgos en salud que enfrenta por
la exposición a químicos.
A fin de esquematizar mejor la estrategia PIVE,
presentamos datos sobre un caso real. Este caso
se presentó en la zona urbana vecina a una Fun-
dición de Arsénico y Plomo, ubicada en la Ciu-
dad de San Luís Potosí, México. Presentamos el
caso, explicando las acciones de cada una de las
fases, sin embargo, es importante aclarar que en
el trabajo cotidiano, las acciones de cada fase
muchas veces se dan de manera simultánea ya
que, no en raras ocasiones, la intervención debe
darse cuando aún no concluyen los estudios so-
bre evaluación de riesgo.
Caso: metalúrgicade arsénico y plomo
Peritaje toxicológico
La evaluación de riesgos en la zona urbana
vecina a la fundición de arsénico y plomo, de-
mostró contaminación por ambos metales, so-
bre todo en aire y suelo12,13; además se estudió la
exposición a través de la evaluación del arsénico
urinario y del plomo en sangre, encontrándose
una alta proporción de niños expuestos con valo-
res por arriba de lo normal12,13. Posteriormente se
realizaron trabajos sobre efectos en salud y se de-
mostraron efectos neuropsicológicos asociados a
los metales14 y daño pulmonar asociado al bióxi-
do de azufre15. Con los datos se apremió a la em-
presa a mejorar sus sistemas anticontaminantes
y se solicitó la pavimentación del área urbana para
contener la generación de polvos a partir del suelo
contaminado. Asimismo, se gestionó el recambio
de suelo en las áreas de recreación infantil.
Intervención
A lo largo de los años se ha trabajado en el
área impactada, en aspectos ambientales, educa-
tivos y últimamente, clínicos. En aspectos am-
bientales se logró que la empresa modificara sus
procesos y mejorara el equipamiento para el con-
trol de emisiones de polvos y gases. Asimismo, la
zona urbana se pavimentó y se cambió el suelo
en áreas recreativas. En aspectos educacionales
se instrumentó un programa que tuvo como
audiencia principal, al niño. Este programa con-
sistió en talleres infantiles, obras de teatro, con-
gresos con experimentos educativos, juegos y
demás actividades recreativas16. El programa se
evaluó con base a dibujos elaborados por los ni-
ños y se demostró la adquisición de conocimien-
tos para su autoprotección (no comer tierra, la-
varse las manos, cortarse las uñas para evitar la
acumulación de polvo, limpiar juguetes y vivien-
da, etc.). Finalmente, en cuanto a la clínica se vie-
ne trabajando en la búsqueda de instrumentos
de evaluación para el estudio de adolescentes (ex-
puestos durante su infancia a los metales) y de
niños para estudiar los efectos de bajos niveles de
plomo (ahora que se ha demostrado que este
metal es tóxico aún a bajas concentraciones 17,18.
Vigilancia
Nuestro grupo ha venido trabajando como
CIAAT en el sitio, para la atención de niños ex-
puestos a metales y de niños con problemas res-
piratorios (este CIAAT se transformará para
funcionar como Centro de Toxicología Clínica
Comunitaria a partir de enero del 2009). Así, se
han diseñado programas de biomonitoreo cada
dos años y gracias a ellos hemos demostrado
que la exposición infantil a metales se ha reduci-
do de seis a doce veces, a partir de la introducción
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de las medidas de intervención y sin embargo,
continuamos con el programa educativo. Asimis-
mo, recientemente nuestro grupo concluyó un
trabajo dónde se cuantificó la exposición a plo-
mo (incluyendo niveles óseos) en adolescentes
que estuvieron expuestos a este metal en su in-
fancia (manuscrito en preparación).
Educación médica y divulgación
Por primera ocasión nuestro grupo impartió
cursos de toxicología clínica en el área de estudio
(algo no muy fácil dado que México carece de
personal suficiente en esta disciplina) y el éxito ha
sido tal que ya son tres los cursos impartidos y la
Facultad de Medicina de la localidad aceptó di-
fundir el curso como materia optativa de su cu-
rriculum para médico cirujano. En cuanto a di-
vulgación, desde el principio, el grupo definió su
postura de hacer público los resultados y para
ello utilizó tres vías: el diario local; entrevistas per-
sonales con los padres de los niños en estudio y
asambleas con la sociedad civil. Asimismo, se acep-
taron todo tipo de invitaciones para presentar los
datos a colegios de profesionistas médicos.
Este caso, como puede advertirse es muy afor-
tunado, pero tenemos ya otros ejemplos, en áreas
con acuíferos contaminados con flúor19-21, en
zonas mineras22-24, en comunidades indígenas
expuestas a humo de leña25 y estamos estudian-
do varios sitios más.
Comunidad y Clínica
La Toxicología Clínica Comunitaria implica-
ría la atención simultánea integral de las intoxi-
caciones agudas y las crónicas laborales que ge-
neralmente se atienden en un ámbito hospitala-
rio y de las intoxicaciones/exposiciones crónicas
ambientales que habitualmente se presentan a
nivel comunitario (un niño con niveles de plomo
en sangre al doble de lo normal difícilmente llega
al hospital y en caso de llegar, al no presentar
signos de intoxicación aguda, difícilmente ten-
dría el seguimiento requerido para evaluar los
efectos neurocognitivos asociados a este metal).
Un hecho notable es que en el esquema propues-
to, un caso de intoxicación aguda o laboral tam-
bién puede actuar como “caso índice” para aler-
tar sobre un caso de contaminación y orientar
hacia la búsqueda de intoxicaciones ambientales.
El trabajo multidisciplinario permitiría inte-
grar las actividades clínicas con el trabajo comu-
nitario. Por ello, en tanto disciplina, la Toxicolo-
gía Clínica Comunitaria abarca campos de la
toxicología médica, analítica, ambiental, regula-
toria y legal, de evaluación de riesgos, así como
de la toxicología social y de la comunicación. En
tanto desarrollo institucional, un Centro de Toxi-
cología Clínica Comunitaria, debería integrarse
con un equipo multidisciplinario, que diera cuenta
del ejercicio de los saberes mencionados, y lide-
rado por un Toxicólogo Clínico o un miembro
del área de la salud con entrenamiento en el tema
y con experiencia en Toxicología Ambiental, lo
cual se fundamenta bajo la consideración de que
el grupo de toxicología clínica comunitaria aten-
dería casos de intoxicación aguda y crónica.
Es claro que en la mayoría de los países los
CIAATs se encuentran con exceso de trabajo y de
responsabilidades, con personal limitado y con
apoyo económico exiguo. Pero no podemos ce-
rrar los ojos a la realidad de los sitios contami-
nados o al riesgo diario que sufren las comuni-
dades marginadas. Involucrar a los CIAATs en la
problemática ambiental y comunitaria podría no
ser una medida muy bien recibida por los profe-
sionales que hoy se desempeñan en los CIAATs
que se verían sobreexigidos en sus labores, pero
si es una acción fundamental para mejorar la
salud colectiva de nuestra población mas necesi-
tada. Además, en nuestra experiencia, el involu-
crarse en temas novedosos permite aumentar la
pertinencia de los CIAATs y ello posibilita el acce-
so a nuevos apoyos económicos. Al final del ca-
mino, la Toxicología Clínica Comunitaria podría
no solo ser una disciplina que favorece la salud
colectiva sino también, un nuevo camino para
posibilitar el progreso de la Toxicología Clínica
en América Latina.
Colaboradores
ME Leal, D González, SI García, IN Pérez-Maldo-
nado, E Rico, P Cossío, E Van Brussel, G Domín-
guez, F Díaz-Barriga participaron igualmente de
todas las etapas de elaboración del artículo.....
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento al Consejo Nacional de
Ciencia y Tecnología de México, Fondo Sectorial
Salud (proyecto 13841) y a la Organización Pana-
mericana de la Salud (proyecto GEF/OPS/DDT).
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