Indicaciones de la diuresis forzada en las intoxicaciones

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Indicaciones de la diuresis 
forzada en las intoxicaciones 
nación del tóxico, debido a que son biotransformados a 
metabolitos con alta unión a proteínas o rápido paso a los 
tejidos, y lenta liberación desde éstos hacia el plasma, o 
ciclo enterohepático, como lo ilustra el caso de la intoxi- 
cación por metales como plomo y mercurio. 
VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN 
Es el tamaño de un compartimento necesario para con- 
tener la cantidad total de un fármaco en el cuerpo, si éste 
estuviera presente en todo el cuerpo a la misma concen- 
tración que se encuentran en el plasma. (Figura 10.1). 
Figura 10.1 Ilustración del concepto del volumen de distribución 
La ecuación del volumen de distribución se expresa 
así: 
Una de las conductas médicas más generalizadas en el 
manejo del paciente intoxicado agudamente, es el de 
promover la eliminación del tóxico mediante la esti- 
mulación de la diuresis. Con no poca frecuencia, en la 
atención inicial del paciente, y buscando tal fin, se recurre 
a la administración habitual de furosemida. Sin embargo, 
esta conducta casi rutinaria sólo excepcionalmente logra 
su propósito y por el contrario, la gran mayoría de las 
veces resulta inútil o incluso deletérea en el intoxicado. 
Para ampliar este concepto es necesario recordar algunas 
definiciones básicas de farmacocinética. 
Toda sustancia que ingresa al organismo sufre cuatro 
fases: absorción, distribución, biotransformación y excre- 
ción. Respecto a ésta última se deben tener presente tres 
comportamientos diferentes de los tóxicos: 
Eliminación dependiente del pH 
Se refiere a aquellas sustancias cuya eliminación es sus- 
ceptible de ser modificada mediante la manipulación 
del pH urinario, como por ejemplo la intoxicación por 
salicilatos y barbitúricos. 
Eliminación dependiente del volumen 
urinario 
Son sustancias cuya eliminación puede ser aumentada 
mediante una adecuada hidratación y corrección de los 
trastornos hidroelectrolíticos de base, como por ejemplo 
la intoxicación con litio. 
Eliminación independiente del pH 
y del volumen urinario 
Se aplica a los xenobióticos en los que la estimulación 
de la diuresis es completamente inefectiva para la elimi- 
Ab 
Vd = –––– 
Cp 
donde Vd es el volumen de distribución, Ab es la cantidad 
total del fármaco en el cuerpo y Cp es la concentración 
plasmática del fármaco. 
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Los volúmenes de distribución que son superiores al 
volumen del compartimento plasmático (mayores de 3 
L), sólo indican que el fármaco se encuentra concentrado 
a nivel tisular. 
El volumen de distribución depende de la lipo e hidro- 
solubilidad del xenobiótico, y de su fijación a las proteínas 
plasmáticas y a los tejidos. Los factores que tienden a 
mantener el fármaco en el plasma, es decir, que aumentan 
la Cp (como baja solubilidad en lípidos, aumento de su 
unión a proteínas plasmáticas, o disminución de la fijación 
tisular), reducen el volumen de distribución. De manera 
inversa, los factores que disminuyen la Cp (tales como 
aumento de la solubilidad en los lípidos, menor fijación a 
proteínas plasmáticas, o aumento de la fijación al tejido), 
aumentan el volumen de distribución. 
TRAMPA IÓNICA 
Muchos xenobióticos son ácidos o bases débiles y en 
solución existen como formas ionizadas y no ionizadas. 
Las moléculas no ionizadas son usualmente liposo- 
lubles y cruzan las membranas celulares por procesos 
conocidos como difusión no iónica. La forma ionizada 
en contraste es usualmente incapaz de cruzar la bicapa 
lipídica celular. 
La excreción de xenobióticos por el riñón también 
depende del estado de ionización de la droga o sus me- 
tabolitos, y están involucrados tres procesos. 
1. La filtración glomerular, en donde sustancias que 
no están unidas a la albúmina son ultrafiltradas. 
2. La secreción tubular, proceso por el cual los 
xenobióticos son excretados en el túbulo contorneado 
proximal, mediante un sistema de transporte desde el 
plasma a la orina. El epitelio tubular también puede 
secretar sustancias libres o algunas unidas a proteínas. 
3. El tercer proceso por el cual una sustancia es 
excretada por vía renal es la reabsorción pasiva tubular. 
Este proceso implica un movimiento bidireccional de xe- 
nobióticos a través del epitelio tubular; sin embargo, como 
agua y electrolitos son progresivamente reabsorbidos del 
fluido tubular, un gradiente de concentración favorable 
es creado para una absorción neta de materiales disueltos 
provenientes del plasma. Esta reabsorción requiere poca 
energía, y es limitada a sustancias liposolubles no ioni- 
zadas que sufren ionización parcial a pH fisiológico. Un 
aumento del pH del fluido tubular aumenta el grado de 
ionización de ácidos débiles y reduce la absorción pasiva 
tubular de la sustancia libre por disminución de la difu- 
sión de la fracción no iónica y aumento de su excreción; 
sucede lo contrario con las bases débiles. En resumen el 
riñón elimina las sustancias ionizadas y retiene las no 
ionizadas. A este fenómeno se le conoce con el nombre 
de trampa iónica. 
pKa 
El término pKa se define como el pH al cual el 50% de 
la sustancia está ionizada, y el 50% restante no lo está. 
La disociación de ácidos o bases débiles es determinada 
por la constante de disociación (pKa) y el gradiente de 
pH para cruzar la membrana tubular. 
La eliminación de ácidos débiles por vía renal es mayor 
si su pKa se encuentra entre 3,0 y 7,5, y la eliminación 
de bases débiles es mayor en orina ácida si su pKa es 
mayor de 7,5. 
Según esto para que un tóxico sea efectivamente 
removido por diuresis debe: 
1. Ser excretado en la orina como el compuesto de 
origen o un metabolito activo. 
2. Tener un bajo volumen de distribución (menor de 
1L/kg) y un bajo grado de unión a proteínas. 
3. Permitir la aplicación del concepto de trampa 
iónica, es decir, tener un pKa que permita alcalinizar 
la orina si el xenobiótico es un ácido, o acidificarla si la 
sustancia es una base. 
Infortunadamente son muy pocas las drogas o tóxicos 
que cumplen estos criterios. 
Es inútil y contraproducente la manipulación del pH 
y la utilización de la diuresis forzada cuando la sustancia 
es eliminada de la circulación principalmente por me- 
tabolismo tisular o hepático, está fuertemente unida a 
proteínas o tiene un gran volumen de distribución y es 
altamente liposoluble. 
Por lo anterior es claro que son pocas las indicaciones 
de promover la diuresis en las intoxicaciones. Las pocas 
sustancias en las cuales es útil la alcalinización urinaria 
para favorecer su excreción, son: 
1. Fenobarbital: tiene un volumen de distribución de 
0,7 L/kg y un pKa de 7,2. 
2. Salicilatos: tiene un volumen de distribución 0,17 
L/kg y un pKa de 3,0. 
Con base en estas características se puede concluir 
que la alcalinización plasmática efectivamente aumenta 
la eliminación urinaria de ambas sustancias y es útil en 
intoxicaciones no muy graves con niveles plasmáticos 
entre 10 mg/dl y 100mg/dl; para las intoxicaciones se- 
veras (niveles mayores de 100 mg/dl) se debe recurrir a 
la hemodiálisis, la cual evita potenciales complicaciones 
como el edema agudo pulmonar no cardiogénico y el 
edema cerebral. 
3. Ácido 2, 4 diclorofenoxiacético: intoxicaciones 
severas son efectivamente tratadas con alcalinización 
urinaria. 
Esta alcalinización se realiza mediante la adminis- 
tración IV de bicarbonato de sodio (NaHCO3) a dosis 
de 1 mEq/kg de peso, en DAD 5%, solución salina o 
suero mixto, para pasar la mitad en una hora y el resto 
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en las tres horas siguientes, con monitoreo continuo 
del pH urinario cada hora para mantener el pH entre 
7 y 8 y de ser posible pH y gases arteriales. El volumen 
urinario mínimo debe ser de 3 a 6 ml/kg/h. En oca- 
siones es necesario utilizar manitol o furosemida para 
mantener ladiuresis. Bolos adicionales de NaHCO3 a 
0,5 mEq/kg pueden ser administrados, pero con estric- 
to control de electrolitos, pruebas de función renal y 
gases arteriales, evitando la alcalosis que puede llegar 
a ser más peligrosa que la intoxicación misma que se 
está tratando. 
La seguridad de la diuresis ácida en pacientes intoxica- 
dos quienes son susceptibles de desarrollar rabdomiolisis, 
hemólisis, convulsiones secundarias o hipertonía muscu- 
lar, ha sido cuestionada. Se debe recordar que tanto la 
hemoglobina como la mioglobina, son proteínas ácidas, 
y por lo tanto es imposible eliminar por vía urinaria, 
con un pH ácido. Es por ello que la diuresis ácida no es 
recomendada para ninguna sustancia, incluyendo anfe- 
taminas, fenciclidina, fenfluramina, quinina, estricnina 
o isoniazida, debido a la posibilidad de mioglobinuria,
acidosis metabólica y falla renal secundaria.
Nunca se debe utilizar diuresis forzada en pacientes 
con edema pulmonar, edema cerebral, falla renal, falla 
cardíaca y síndrome de secreción excesiva de hormona an- 
tidiurética, en estos casos se deben considerar las alterna- 
tivas de hemodiálisis o hemoperfusión. Debe recordarse 
además que el uso indiscriminado de las soluciones elec- 
trolíticas puede generar complicaciones como sobrecarga 
hídrica, edema cerebral, edema pulmonar, desequilibrio 
ácido-basico y alteraciones electrolíticas (hipernatremia, 
hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia). 
De todo lo anterior se concluye que: 
1. Son muy pocas y específicas las indicaciones de la
diuresis forzada. 
2. Son más los efectos adversos y complicaciones que
los verdaderos beneficios, sobre todo si se usan diuréticos 
indiscriminadamente. 
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