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SOFIA HERRERA G. CUESTIONARIO: INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS PREGUNTAS RESPUESTAS 1 Define infección de vías urinarias (IVUs) La infección de vías urinarias (IVU) es un trastorno en el que existe un proceso inflamatorio secundario a la acción de un agente infeccioso. Engloba entidades como la bacteriuria asintomática (BA), la cistitis, la prostatitis y la pielonefritis. 2 Por su localización anatómica como defines las IVUs Las IVU se pueden clasificar en dos categorías anatómicas: infecciones de la vía urinaria inferior (uretritis y cistitis) e infecciones de la superior (pielonefritis, prostatitis y abscesos intrarrenales y perinéfricos). 3 ¿Qué implicación tiene el termino infección urinaria atípica en un paciente pediátrico? -En el mundo se estima una frecuencia de 3 a 5% de IVU en las niñas y 1% en los niños. La edad más común de presentación del primer episodio es entre los tres y los cinco años en la mujer y el primer año en el varón. -Es la infección bacteriana potencialmente grave más frecuente en los menores de 36 meses, predominando en los 2 primeros años de vida. -Se caracteriza por persistencia de fiebre a las 48 horas de iniciado un tratamiento antibiótico adecuado, septicemia, patógeno productor diferente de E. coli, flujo urinario escaso, elevación de creatinina o presencia de masa abdominal o vesical. 4 Define bacteriuria y sus divisiones: -BACTERIURIA: Presencia de bacterias en la orina. Clínicamente es significativa si en el cultivo de orina hay más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro. -BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: Es la presencia de una bacteria uropatógena en la orina, en una concentración potencialmente capaz de provocar daño tisular y respuesta del huésped. Presenta crecimiento de gérmenes en orina que provoca el desencadenamiento de la clínica. -BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: Presencia de bacterias en el tracto urinario, acompañadas de la presencia de células inflamatorias en la orina. Pero no hay datos irritativos de las vías urinarias ni sistémicos y usualmente no requiere tratamiento. 5 Enlista los principales agentes etiológicos las IVUs. • Escherichia coli • Klebsiella spp. • Enterobacter spp • Enterococcus spp. • Pseudomonas spp. • Proteus spp. • Staphylococcus saprophyticus. SOFIA HERRERA G. • S. epidermidis. 6 Enlista los principales agentes etiológicos las IVUs. Por grupos de edades y genero PREVALENCIA MUJER HOMBRE ITU 32.5% 24.1% E. Coli 23.8% 13.6% Enterococcus spp 3% 3.8% Klebsiella spp 2.5% 2% Proteus spp 0.9% 0.8% Staphylococcus spp 0.9% 0.8% Pseudomonas spp 0.3% 1% PREVALENCIA NIÑO ADOLESCENTE ADULTO 3° EDAD ITU 11.8% 23.4% 30.8% 35.8% E. Coli 8.6% 15% 22.7% 24.8% Enterococcus spp 2.2% 4% 2.6% 3.4% Klebsiella spp 1.1% 0.9% 2.6% 3.1% Proteus spp 0 1.4% 0.7% 0.8% Staphylococcus spp 0 0.9% 0.5% 1.2% Pseudomonas spp 0 0.6% 0.3% 0.7% 7 Realiza en cuadro los principales agentes etiológicos las IVUs. Por segmento anatómico afectado URETRITIS CISTITIS PIELONEFRITIS E. Coli E. Coli E. Coli Enterobacterias Proteus Proteus Staphylococcus Klebsiella Klebsiella Enterobius Pseudomonas Pseudomonas Staphylococcus Staphylococcus Streptococcus Candida H. influenzaee Bacterias anaerobias. Candida Enterobius Adenovirus tipo II 8 Refiere lo relacionado a los aspectos epidemiológicos de las IVUs -Las IVU son un padecimiento común, comprende 7 millones de consultas al año en Estados Unidos. -La incidencia de pielonefritis no complicada es de 28 casos por cada 10 000 mujeres entre los 18 a 49 años. -Un tercio de las mujeres norteamericanas es diagnosticado con IVU para cuando alcancen 24 años de edad. -El riesgo de adquirir IVU durante toda la vida es de 60%. SOFIA HERRERA G. -Las IVU comprenden 1 millón de consultas en departamentos de urgencias, 7 millones de consultas ambulatorias y 100 000 hospitalizaciones al año. -Es la segunda causa de infecciones, representan 25% de las infecciones en general y 20% de las adquiridas en el hospital. -A excepción de la infancia y tercera edad, las IVU predominan en mujeres en edad reproductiva. -La cistitis es la más común. -Prevalencia de BA es de 5% en mujeres entre 20 y 40 años y está cerca de 50% en hombres y mujeres de 50 años. -De 50 a 80% de las mujeres presenta al menos un cuadro de IVU en su vida. -De 20 a 30% de las mujeres presenta IVU recurrentes. -En hombres mayores de 50 años con IVU, sospechar de hipertrofia prostática benigna. -La IVU asociada a sonda de Foley es la causa más común de infección urinaria en Estados Unidos y también la más común de septicemia por microorganismos gramnegativos en los hospitales. 9 Menciona la importancia de las IVUs intrahospitalarias -Se relaciona con la presencia de una sonda urinaria (SU) en más del 80% de los casos, y el resto se ha asociado con otras manipulaciones genitourinarias como cirugía urológica. -Las ITU en pacientes portadores de SU constituyen un problema de salud pública, por su frecuencia y morbilidad (son una de las causas más usuales de bacteriemia nosocomial), tanto en el hospital como en centros de larga estancia. -Los pacientes portadores de SU son un importante reservorio de microorganismos multirresistentes, entre los que se incluyen los gramnegativos productores de betalactamasas de espectro extendido, lo cual dificulta su tratamiento empírico si la infección urinaria es grave. 10 Menciona los aspectos relacionados con la patogenia. -Se inicia cuando un microorganismo potencialmente patógeno, desde el intestino, o más excepcionalmente desde la vagina (como resultado de una inoculación directa durante la actividad sexual), coloniza la mucosa periuretral y asciende a través de la uretra hasta la vejiga, y en algunos casos a través del uréter hasta la pelvis renal. - Las bacterias que alcanzan vejiga o pelvis renal, tienden a ser eliminadas por el flujo urinario. También colaboran en su eliminación las propiedades antibacterianas de la orina, la presencia de citoquinas y de IgA secretora y los escasos polimorfonucleares presentes en la superficie vesical. - Si dichas bacterias en vejiga o pelvis renal no pueden ser eliminadas por estos mecanismos, se inicia su adhesión al uroepitelio y la posterior infección, dependiendo del equilibrio entre el potencial virulento de dichas SOFIA HERRERA G. bacterias, su capacidad para evadir los mecanismos defensivos del huésped, lesionar o invadir las células y tejidos del huésped y estimular la respuesta inflamatoria. 11 Enlista las principales vías de invasión bacteriana en una IVU. Las principales vías por las que los microorganismos llegan al aparato urinario son: ascendente o canicular, a partir de la uretra, y hematógena, a consecuencia de procesos sépticos. La vía linfática es excepcional. La vía ascendente es la más frecuente, sobre todo en la mujer, en individuos con uropatías obstructivas y después de manipulaciones instrumentales con fines diagnósticos o terapéuticos. También se ha considerado la vía nosocomial que se da por instrumentación de la vía urinaria (uso de sondas) y la extensión directa que se debe a fístulas vaginales o intestinales. 12 Describe la patogenia en las vías de invasión bacteriana : ASCENDENTE: Tiene ascenso a la vejiga. Una vez en ésta, se produce un ascenso retrógrado hacia los uréteres y de allí a los riñones. HEMATOGENA: Ocurre en el contexto de una infección sistémica en neonatos o en pacientes inmunodeficientes. Es consecuencia de procesos sépticos. LINFATICA: Es excepcional. Se ha demostrado en experimentos con animales que existe comunicación linfática entre los uréteres y los riñones, y que una presión incrementada en la vejiga ocasiona flujo linfático al riñón. TRASLOCACION BACTERIANA: Ocurre cuando se da el paso de bacterias entéricas viables,a través de la barrera mucosa intestinal, a los ganglios linfáticos mesentéricos, primero, y luego a órganos distantes, como son el riñón. 13 Describe lo relacionado con los factores de virulencia entre bacterias infectantes y el huésped -Flora intestinal y genital: colonización por cepas infecciosas. -Factores anatómicos y funcionales: cálculos, sondas de Foley, reflujo vesicoureteral, hipertrofia prostática, vejiga neurogénica. -Factores dependientes del hospedero: conducta sexual, predisposición genética, inmunosupresión (VIH, DM). -Dependientes del organismo infectante: factores de virulencia, adhesinas, fimbrias, tamaño del inóculo. -Factores de riesgo generales: Uso de diafragma, espermicida, relaciones sexuales, pareja sexual nueva, diabetes mellitus, incontinencia urinaria, SOFIA HERRERA G. vejiga neurogénica, instrumentación de la vías urinarias y antecedentes de IVU. 14 Menciona las características principales desde la perspectiva anatomo-patológica en las IVUs URETRITIS: Cambios de tipo inflamatorio, de naturaleza aguda y circunscritos a mucosas, hay dilatación capilar, aumento de permeabilidad, migración de leucocitos y hemorragias ocasionales. CISTITIS: Cambios de tipo inflamatorio, de naturaleza aguda y circunscritos a mucosas, hay dilatación capilar, aumento de permeabilidad, migración de leucocitos y hemorragias ocasionales PIELONEFRITIS AGUDA: Lesiones más extensas con cambios en pelvicillas, cálices renales, médula y tubos renales; existe congestión infiltración por PMN, formación de microabscesos, edema en médula, dilatación de túbulos renales PIELONEFRITIS CRONICA: Infiltrado principalmente de linfocitos y células plasmáticas; fibrosis intersticial y periglomerular, reducción en tamaño de los riñones en casos avanzados con formación de cicatrices irregulares que retraen los cálices y deforman, disminuye el grosor del parénquima, hialinización glomerular y atrofia con dilatación de túbulos 15 Menciona en forma amplia las principales características generales y particulares de las manifestaciones clínicas en las IVUs -Sintomatología general: Necesidad imperiosa y constante de orinar. Sensación de ardor al orinar. Orinar frecuentemente en pequeñas cantidades. Orina de aspecto turbio. Orina de color rojo, rosa brillante o amarronado. Orina con olor fuerte. Dolor pélvico en las mujeres, especialmente en el centro de la pelvis. -Uretritis: Disuria, frecuencia aumentada, piuria sin dolor suprapúbico, exudado a la expresión uretral. Si el exudado uretral no muestra diplococos, el agente probable de la uretritis es Chlamydia trachomatis. -Cistitis: Disuria, tenesmo, nicturia, dolor suprapúbico, hematuria, orina turbia, maloliente, frecuencia aumentada y urgencia urinaria. La presencia de fiebre es rara y sugiere pielonefritis. También existe ataque al estado general y neumaturia. Se puede observar en la TAC gas en el interior de la vejiga o en la pared de esta. -Pielonefritis: Fiebre con dolor en el ángulo costovertebral, puede haber náuseas, escalofríos y vómitos. Se presentan los criterios de sepsis en pacientes afectados gravemente. La fiebre es lo que la distingue de cistitis. La pielonefritis enfisematosa es una variedad que ocurre en diabéticos y se caracteriza por la presencia de gas en el tejido renal y cuadro franco de sepsis. La pielonefritis xantogranulomatosa es una SOFIA HERRERA G. variedad que ocurre en presencia de obstrucción crónica (generalmente cálculos coraliformes) y origina destrucción supurativa del tejido renal. -Prostatitis: Disuria, frecuencia urinaria aumentada y dolor a la palpación de la próstata, pelvis o perineo, además de fiebre y escalofríos. Los casos de prostatitis crónica cursan con los mismos síntomas pero de manera insidiosa, además que lo hacen con cistitis de repetición. 16 Define Síndrome Urinario Bajo Perdida de la fuerza del chorro urinario, que entorpece el vaciamiento de la vejiga y puede llegar hasta la retención aguda de orina. 17 Refiere las principales complicaciones de las IVUs - Absceso renal corticomedular. - Abscesos corticales múltiples. - Absceso perinefrítico. - Pionefrosis. - Pielonefritis gangrenosa. - Necrosis papilar. - Sepsis urológica 18 En el texto INFECTOLOGIA DE KUMATE, se hace referencia al establecimiento diagnostico en tres niveles, menciónalos: -El reconocimiento de un paciente en riesgo para infección de vías urinarias. -Establecer la probabilidad de acuerdo a antecedentes y datos clínicos del paciente. -Plan de tratamiento a corto plazo y posteriormente para descartar malformación defecto de vías urinarias o de riñón. 19 Realiza un cuadro con los principales criterios laboratoriales para el diagnóstico de IVUs PRUEBA CRITERIOS LABORATORIALES EGO Nitritos, esterasa leucocitaria y presencia de sangre. MICROSCOPIA Leucocitos acumulados (más de 5 por campo se considera significativo), eritrocitos y bacterias. UROCULTIVO Cuenta de 100 000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro. Algunos autores consideran hasta de 100 a 1 000 UFC/ml como diagnóstico si el paciente cuenta con sintomatología sugestiva. CULTIVO En sospecha de prostatitis se debe realizar cultivo del líquido obtenido mediante expresión prostática. 20 Realiza un cuadro con los principales criterios en los estudios de gabinete para el diagnóstico de IVUs ESTUDIO DE GABINETE CRITERIO CONSIDERADO Piel intravenosa Localizar problemas en los riñones, uréteres o vejiga que podrían ser causados por retención urinaria o reflujo urinario Cistouretrograma miccional Ver imágenes de la vejiga y la uretra tomadas mientras la vejiga está llena y durante la micción Ecografía renal Riñones están en el lugar correcto o si tienen obstrucciones, cálculos o tumores. SOFIA HERRERA G. Angiografía por resonancia magnética Vista más detallada de las arterias renales. Estenosis de la arteria renal Urografía por resonancia magnética Seguimiento a pacientes que tienen antecedentes de cánceres de las vías urinarias y para identificar anomalías en pacientes con infecciones recurrentes de las vías urinarias. TC Mostrar cálculos en las vías urinarias, así como obstrucciones, infecciones, quistes, tumores y lesiones traumáticas. Gammagrafía renal Exploración renal. 21 Menciona lo relacionado al diagnóstico diferencias de las IVUs. Colecistitis. Apendicitis. Pancreatitis. Perforación de víscera hueca. Absceso tubo-ovárico. Embarazo ectópico. Nefrolitiasis. Diverticulitis. Glomerulonefritis. Litiasis renal, Vaginitis. Amenaza de aborto. 22 Realiza un cuadro con los principales antibióticos empleados en el tratamiento de las IVUs MANIFESTACION CLINICA TRATAMIENTO IVU no complicadas en mujeres 1°: Nitrofurantoína y el TMP/SMX. 2°: Ofloxacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina y Ampicilina. *Se pueden agregar analgésicos urinarios como la fenazopiridina. Pielonefritis no complicada 1°: Quinolona por V.O / V.I 2°: Combinación de aminoglucósido con o sin ampicilina; o una cefalosporina con o sin aminoglucósido. Embarazo: Lactámico beta parenteral con o sin aminoglucósidos. Pielonefritis crónica Carbapenémicos, Ampicilina-sulbactam, Piperacilina-tazobactam o Ticarcilina- clavulanato IVU no complicadas en embarazada Nitrofurantoína, ampicilina o cefalosporinas Prostatitis 1°: Quinolonas. 2°: Cefalosporinas de tercera generación o los aminoglucósidos. 23 Realiza un cuadro con los principales antibióticos empleados de acuerdo a los siguientes gérmenes: E. Coli P. Aeruginosa Klebsiella Cefotaxima Ciprofloxacino Cefotaxima Ceftriazona Amikacina Ceftriazona Amikacina Norfloxacino Amikacina SOFIA HERRERA G. Cefuroximo Ciprofloxacino Gentamicina Norfloxacino Nitrofurantoina Ácido pipemidico 24 Refiere las principales medidas de prevención en las IVUsLavado de manos y técnica adecuada de colocación de sondas. Cuidado de las mismas y retiro oportuno cuando ya no es necesario. Para evitar las IVU asociadas al coito, se recomienda orinar después del mismo; se sugiere también el uso de TMP/SMX, quinolonas o nitrofurantoína de manera continua, poscoito. REFERENCIAS: • Nefrología y urología. Ramos Herrera I, & Martínez Ceccopieri D, & Chávez A, & Centeno Flores M, & Valls R(Eds.), (2016). CAM Curso de actualización médica. McGraw Hill. • Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am, 2016; 53:379-–400. [PubMed: 16716786]
