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CervicalgiaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Capítulo 139 | 1317 • Cervicalgia traumática: lo más frecuente son los accidentes de tráfico. Un 2-6 % se verá acompañado de lesión de la columna cervical, ya sean fracturas o luxaciones, y solo en un 1 % presentará, además, una lesión medular. • Cervicalgia atraumática: por cambios degenerativos, cambios posturales o sobrecargas. También puede clasificarse según el tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas: cervicalgia aguda (6 semanas), subaguda (6 semanas-3 meses) y crónica (> 3 meses). SIGNOS DE ALARMA EN LA CERVICALGIA Se trata de signos que nos indican la posibilidad de otras enfermedades graves subyacentes: • Debilidad en las extremidades inferiores, dificultad en la coordinación o la marcha y/o disfunción vesical o intestinal: sugiere una posible compresión medular o mielopatía. • Aparición de parestesias con la flexión cervical (signo de L’Hermitte): nos puede hacer sospechar una compresión medular por herniación discal o espondilosis y lesiones intra- medulares como en la esclerosis múltiple. • Fiebre: debemos descartar infección, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos o con consumo de drogas por vía parenteral. • Pérdida de peso sin una causa clara o en pacientes con antecedentes oncológicos: nos hará sospechar un proceso maligno subyacente. • Cefalea, dolor en la cintura escapular o en el hombro y síntomas visuales en una per- sona mayor: puede sugerirnos una enfermedad reumatológica, por ejemplo, polimialgia reumática, arteritis de células gigantes. • Dolor en la región cervical anterior: no es típico de causas musculoesqueléticas, por lo que habrá que considerar otras posibles entidades (obstrucción esofágica, enfermedad biliar, tumor pulmonar apical, etc.). • Dolor de predominio nocturno: orientará más hacia una causa inflamatoria/oncoló- gica. MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS La cervicalgia o dolor cervical es una enfermedad muy común en nuestro medio, por lo que supone uno de los motivos más frecuentes de visita al Servicio de Urgencias, con una preva-lencia estimada del 10-20 % en la población adulta. Las clasificamos etiológicamente en: CERVICALGIA MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS 1318 | Capítulo 139 SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN 1. Siempre que haya existido un traumatismo de alta energía o una sospecha de lesión me- dular, la movilización cervical habrá de hacerse en bloque y con un collarín que estabilice la región. Este podrá ser retirado una vez se hayan descartado lesión medular o fracturas mediante la exploración física y pruebas de imagen. 2. Anamnesis: características e intensidad del dolor, si asocia algún desencadenante, si existe irradiación del dolor descartando posibles signos de alarma comentados anteriormente. 3. Inspección: alineación y el movimiento global de la cabeza, columna cervical y dorsal, postura adquirida por el paciente y atrofias de la musculatura de cuello y hombros. 4. Palpación: dolor a la espinopresión de las vértebras, dolor y/o contractura de la muscula- tura (trapecios, musculatura paravertebral y musculatura del hombro) y puntos dolorosos en hombro (una omalgia puede irradiarse y referirse en la región cervical). 5. Balance articular: limitación en alguno de los arcos de movimiento del cuello, conside- rándose normal los siguientes rangos: flexión de 0-60o; extensión de 0-75o; rotaciones de 0-90o hacia cada lado; inclinaciones laterales de 0-45o hacia cada lado. 6. Exploración neurológica: se valorará el balance muscular (mediante la escala de Da- niels de 0 a 5), sensibilidad y reflejos osteotendinosos (Tabla 139.1). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Radiografía: 1.1. AP (anteroposterior) y lateral: de elección, comprobando que son visibles las siete vértebras cervicales. Se estudia la rectificación de la curva cervical, alineación del muro posterior, posibles líneas de fracturas o pérdida de contorno o densidad de los cuerpos vertebrales, alteraciones de los espacios discales, aparición de cambios degenerativos. Será solicitada en todo traumatismo o cuando se sospeche infección, síndrome cons- titucional, antecedentes oncológicos del paciente, déficits neurológicos periféricos o signos de compresión medular y cervicalgias moderadas-graves subagudas o crónicas. 1.2. Proyección transoral: en los casos en los que se sospeche fractura de odontoides. Exploración neurológica según la raíz afectada.Tabla 139.1. Raíz Motor Sensitivo ROT C5 Abducción del hombro N. axilar Bicipital Flexión de codo (superficie lateral del brazo) C6 Extensión de la muñeca N. musculocutáneo Estilorradial (superficie externa del antebrazo) C7 Extensión de codo (dedo medio, aunque también C6 y C8) Tricipital Flexión de la muñeca C8 Flexión de los dedos N. braquial cutáneo interno – (cara interna del antebrazo, mitad inferior) T1 Abducción/Aducción N. braquial cutáneo interno – de los dedos (cara interna del antebrazo, mitad superior) ROT: reflejos osteotendinosos. CervicalgiaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Capítulo 139 | 1319 2. TC (tomografía computarizada): si persisten dudas después de la realización de la ra- diografía o ante traumatismos de alta energía. 3. RM (resonancia magnética): rara vez se realizará en urgencias. CERVICALGIAS TRAUMÁTICAS 1. SÍNDROME DEL LATIGAZO CERVICAL O WHIPLASH Constituye el motivo más frecuente de cervicalgia traumática, en la mayoría de los casos por accidente de tráfico, en los que existe un mecanismo de extensión y flexión forzada bruscos. • Los síntomas generalmente incluyen dolor y rigidez cervical que puede aparecer in- mediatamente después del traumatismo o incluso días después. Otros síntomas pue- den ser cefalea, dolor en toda la espalda, mareos, parestesias, fatiga y trastornos del sueño. • De forma rutinaria, realizaremos radiografías anteroposteriores y laterales de columna cervical para descartar enfermedad ósea. Frecuentemente, objetivaremos rectificación de la lordosis cervical. Como tratamiento en la fase aguda, indicaremos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), relajantes musculares, calor seco local e insistiremos en la movilización precoz, no estando recomendado el collarín cervical si no existe una lesión ósea. 2. FRACTURAS CERVICALES • Fractura del atlas: muy inestable. Suponemos que el ligamento transverso del atlas está roto cuando existe un aumento del espacio entre atlas y odontoides (< 3 mm en adultos y < 5 mm en niños). Son difíciles de objetivar, por lo que en estos casos se rea- lizará una TC • Fractura del axis: la espondilolisis del axis (“fractura del ahorcado”) es muy ines- table. El daño medular es raro en este tipo de fracturas, pues el canal medular es amplio en este nivel. Una flexión o extensión forzada en el plano sagital, como puede ocurrir en una caída hacia delante con contusión en la frente, puede provocar una fractura de la odontoides. Este tipo de fracturas se visualizan bien en una radiografía AP transoral. Aunque no todas son quirúrgicas, será necesario un ingreso para control neurológico. 3. LESIONES LIGAMENTOSAS Y LUXACIONES • Luxación occipitoatloidea: suele ser consecuencia de movimientos de hiperflexión pura. Es difícil de objetivar en una radiografía, por lo que puede ser necesario realizar una TC. Para su tratamiento inicial colocaremos una inmovilización halo-chaleco para conse- guir una reducción previa a la artrodesis definitiva. • Inestabilidad atloaxoidea: se trata de una lesión inestable que se produce por me- canismos de flexión y rotación. Se visualiza mejor en la radiografía transoral (donde se objetiva una asimetría entre la odontoides y las masas laterales del atlas) o en la TC. Si no existe aumento del espacio preodontoideo, se seguirá un tratamiento conservador con colocación de collarín tipo Philadelphia y observación. Si existe un aumento del espacio, se colocará collarín de cara a una fijaciónquirúrgica definitiva. MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIASMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS 1320 | Capítulo 139 PUNTOS CLAVE DEL TRATAMIENTO 1. Nunca se procederá a inmovilización cervical si no existe fractura/luxación. 2. Tratamiento farmacológico: analgesia y antiinflamatorio no esteroideo (AINE), rela- jantes musculares si existe gran componente de contractura muscular. 3. Medidas físicas: calor seco local (cortos periodos de tiempo varias veces al día a baja intensidad) y ejercicios cervicales en todos los ejes del recorrido articular. CRITERIOS DE INGRESO Sospecha de infección, de tumor, tras traumatismo con confirmación o sospecha de fractura-luxación, cuadro neurológico asociado. BIBLIOGRAFÍA Isaac Z, Kelly HR. Evaluation of the adult patient with neck pain. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Consultado 23 de junio 2020). https://www.uptodate.com. Isaac Z. Management of non-radicular neck pain in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Consultado 23 de junio 2020). https://www.uptodate.com. Kaji A, Hockberger RS. Spinal column injuries in adults: Definitions, mechanisms, and radiographs. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Consultado 23 de junio 2020). https://www.uptodate.com. McRae R, Esser M. La columna vertebral. En: McRae R, Esser M. Tratamiento práctico de fracturas. 5a ed. Barcelona: Elsevier España; 2010: p. 237-73.
