PATOLOGA_A TUMORAL EN TIROIDES ACTUALIZACIA_N 2020

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PATOLOGÍA TUMORAL EN TIROIDES ACTUALIZACIÓN 2020-2021 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
NODULO TIROIDEO 
INTRODUCCIÓN 
• El termino nódulo tiroideo hace referencia a lesiones contenidas dentro de la glándula 
tiroides, altamente PREVALENTES en la población general, siendo la MAYORÍA 
ASINTOMATICAS 
• Un 10% de los pacientes con patología tiroidea pueden tener un significado clínico entre 
ellos se caracterizan 
o Cáncer 
o Efectos compresivos 
o Enfermedad general 
EPIDEMIOLOGÍA 
• En la población general, la prevalencia del nódulo tiroideo oscila entre el 5 y el 8% por 
palpación, pero puede llegar al 30-50% por el uso indiscriminado de imágenes, que elevan 
la sensibilidad, principalmente en nódulos menores de 1cm 
• Siempre debe tenerse en cuenta que la prevalencia dependerá de la imagen utilizada 
o Ecografía que puede llegar a ser del 65% 
o TAC que puede llegar a ser del 15% 
o En la TAC con emisión de positrones (PET-CT) puede hallar nódulos entre el 1-2% 
• El 90% de los pacientes tienen nódulos inferiores a 1cm lo que indica que NO hay 
significancia clínica 
• Así como imagen permite detectar en diferentes porcentajes los nódulos tiroideos también 
tienen la capacidad de evidenciar el riesgo de malignidad como por ejemplo un hallazgo con 
captación focal por TAC con emisión de positrones puede tener un riesgo de malignidad de 
hasta el 55% 
• El 5-10% de los pacientes con patología tumoral de tiroides tienen riesgo de malignidad 
• El 90% de los nódulos malignos son de origen PAPILAR y FOLICULAR 
• La principal incidencia se encuentra entre la 3ra y 4ta década de la vida 
• Independiente si es incidental o no DEBE estudiarse 
 HISTORIA Y ANTECEDENTES 
• La historia y el examen físico poco sirve para predecir malignidad 
• El 40% de los nódulos que inicialmente fueron únicos por examen físico terminan siendo 
multinodulares por ecografía 
 
 
FACTORES DE RIESGO 
• Es importante resaltar que los siguientes factores de riesgo han tenido evidencia 
insuficiente o escasa asociación, pero son reportados en la literatura, son: 
o Mujer 
o Multiparidad 
o Obesidad 
o Tabaquismo 
o Mayor de 50 años 
o Tirotropina elevada o anticuerpos antitiroideos 
o Deficiencia de Yodo 
• En realidad, la literatura solo ha evidenciado asociación fuerte en unos determinados 
factores de riesgo como 
o Radiación ionizante principalmente localizada en cabeza y el cuello recibida en la 
infancia y en la adolescencia 
o Historia familiar de cáncer de tiroides o de síndromes hereditarios que aumenten 
su prevalencia (Neoplasia endocrina múltiple tipo 2) 
o Características propias del nódulo como 
▪ Rápido crecimiento 
▪ Masa MAYOR DE 4cm 
▪ Masa dura 
▪ Masa pétrea 
▪ Linfadenopatia cervical 
▪ Parálisis de cuerdas vocales manifestada como disfonía (Mayor OR) 
ESTUDIOS DE LABORATORIO 
 TSH 
• Luego del examen físico el cual es el primer 
paso se realiza TSH (Segundo paso) 
• TODO paciente con un nódulo tiroideo DEBE 
tener medición de la TSH ya que el 
hipotiroidismo se ha asociado con 
MALIGNIDAD siendo mayor la probabilidad 
a mayor rango de TSH 
• En caso de encontrar TSH elevada se DEBE 
realizar medición de T4 libre y ANTICUERPOS ANTIPEROXIDASSA para cuantificar el grado 
de disfunción 
TSH SUPRIMIDA 
• Si la TSH está suprimida, que es en realidad MENOS del 5% de los nódulos, se DEBERÁ medir 
la T4 libre y realizar GAMAGRAFÍA de tiroides para evaluar la captación y definir si se trata 
de un nódulo hipercaptante o hipocaptante 
• Cuando hay hipertiroidismo la probabilidad de malignidad DISMINUYE al 1% 
• Idealmente se hace con yodo 123 porque la gammagrafía con tecnecio a veces termina 
siendo indeterminada, siendo Yodo 123 termina siendo la MÁS utilizada 
• En los pacientes con TSH suprimida se debe solicitar gammagrafía y NO ecografía siendo 
esto un error frecuente en la práctica clínica 
 
• El nódulo que es hipercaptante se DEBE EVALUAR PARA HIPERTIROIDISMO DESCARTANDO 
MALIGNIDAD pues esta es inferior al 1% y su conducta es NO REALIZAR BIOPSIA, dado 
que al hacerlo puede llevarse al paciente a una tormenta tiroidea 
• El nódulo que es Hipocaptante se le DEBE REALIZAR ECOGRAFÍA y determinar la necesidad 
de BACAF 
• El nódulo que es 
indeterminado se le realiza 
un BACAF dependiendo de 
los riesgos que arrojen la 
ecografía 
 
 OTRAS PRUEBAS 
• Hay otras pruebas que NO se recomiendan en el enfoque inicial 
CALCITONINA 
• La Calcitonina es producida por las células C parafoliculares y es utilizada en la evaluación 
de pacientes con carcinoma medular de tiroides el cual es MUY infrecuente 
• Se pensaba inicialmente que podría ser útil en el enfoque inicial por el Cáncer medular de 
tiroides siendo la prevalencia de esta malignidad inferior al 1.4% de todos los nódulos 
tiroideos 
• No es una prueba costo efectiva y NO se recomienda de manera rutinaria 
TIROGLOBULINA 
• La medición de tiroglobulina en el enfoque NO se recomienda, ya que pueden encontrarse 
valores elevados en situaciones benignas y su uso está limitado a la evaluación de recaídas 
en el seguimiento de cáncer de tiroides tratado 
 
ECOGRAFÍA 
• TODO paciente que cumpla unas condiciones requieren una ecografía para caracterizar la 
imagen como 
o Asimetría de las glándulas tiroides 
o Masa palpable 
o Imagen que demuestra nódulo tiroideo diferente a la ecografía 
• Luego de caracterizar la imagen se DEBE definir la necesidad de realización de biopsia por 
aspiración con aguja fina (BACAF) 
• NO se indica en 
o Síntomas inespecíficos como fatiga aumento de peso 
o Alteración aislada de TSH o tiroiditis autoinmune 
HALLAZGOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDAD 
• Nódulos MAYORES de 4cm 
• Vascularización intranodular 
• Bordes irregulares 
• Hipoecogenicidad 
• Componente solido 
• Microcalcificaciones 
 
CUANDO REALIZAR BACAF 
• INDEPENDIENTE DEL TAMAÑO, la historia familiar de ALTO GRADO llevará al paciente a 
BACAF de tiroides 
• Nódulos MAYORES de 1cm y con alguna característica ecográfica de malignidad deben ser 
biopsados 
BACAF 
• Cuando se hace sin ecografía el éxito es del 95% si la persona tiene buen entrenamiento, si 
sale indeterminado debe reevaluarse con ecografía 
• Los nódulos que son llevados a BACAF con ecografía son nódulos difíciles o no palpables 
• Hay una consideración especial con los nódulos mayores de 4cm se consideran como MASA 
y se les debe hacer HEMITIROIDECTOMIA 
• Si se decide hacer BACAF debe hacerse con ecografía para biopsiar la parte solida 
 
 
 
 
 
BETHESDA 
• La categoría 2 tiene un valor predictivo NEGATIVO para MALIGNIDAD del 96% 
• Las categorías 5 y 6 tienen una valor predictivo POSITIVO para MALIGNIDAD del 75-98.6% 
respectivamente 
• Las categorías 3 y 4, pueden representar hasta el 30% de todas las biopsias, con un riesgo 
de malignidad que oscila entre el 10 y el 40% necesitando de otras pruebas como las 
moleculares, aunque actualmente son costosas por lo que se recomienda la repetición del 
BACAF y en caso de tener un resultado similar, si realizar pruebas moleculares 
 
 PRUEBAS MOLECULARES 
• Análisis mutaciones de ciertos genes como 
o BRAF 
o NRAS 
o HRAS 
o KRAS
• Tienen un Valor predictivo Negativo del 96% 
• Seguimiento ecográfico en 12-24 meses 
• En la actualidad NO son pruebas disponibles en Colombia 
MANEJO 
• En los casos de citología benigna se estima que existe un riesgo de malignidad MENOR del 
0.3% en un periodo de 5 años 
• Aunque la tasa de falsos negativos es <3% en las citologías categoría 1 si el nódulo es 
altamente sospechoso por la ecografía es ideal repetir la BACAF en 12 meses y si ambos 
tienen características benignas se puede repetir la ecografía en 24 meses 
• Para los pacientes con características ecográficas de bajo o de riesgo intermedio con 
citología benigna se realiza en 12 a 24 meses 
• Si durante el seguimiento hay un cambio por lo menos de 2mm en dos lados, que 
corresponde a un aumentodel 50% DEL VOLUMEN, se debe considerar REPETIR la biopsia 
MONITOREO DE NÓDULOS SIN CRITERIOS DE BACAF 
• Si los nódulos NO cumplen criterios para BACAF, el seguimiento se realiza de acuerdo al 
riesgo de malignidad por ecografía siendo así 
o 6-12 meses para nódulos subcentimetricos con características sospechosas (Alto riesgo) 
o 12-24 meses para nódulos con sospecha baja a intermedia en ultrasonido 
o 2-3 años para nódulos de muy bajo riesgo 
 
 
CIRUGÍA 
• Algunos nódulos van a requerir manejo quirúrgico siendo un grupo de pacientes 
seleccionados los que requieren esta intervención 
o Los pacientes con Bethesda de 5-6 DEBEN ser remitidos a cirugía 
o Los nódulos <1 cm pueden ser susceptibles de seguimiento 
o Los nódulos < de 4cm se prefiere la lobectomía 
o Los nódulos > de 4cm REQUIEREN manejo QUIRURGICO a pesar de tener 
características benignas en la citología 
o Los nódulos > de 4cm CON extensión extratiroidea, ganglios o metástasis 
generalmente la TIROIDECTOMIA TOTAL es el mejor manejo 
CÁNCER DE TIROIDES 
INTRODUCCIÓN 
• El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina MÁS 
común 
• Aunque es una patología de buen pronóstico y baja 
mortalidad, tiene una incidencia y prevalencia que ha 
venido en aumento probablemente explicado por el 
uso generalizado de las imágenes diagnosticas 
EPIDEMIOLOGÍA 
• El cáncer de tiroides es el 5to MÁS COMÚN en mujeres 
en USA 
• Explica el 1.5% del número total de nuevos casos de cáncer 
para todos los sitios anatómicos y un 0.4% del número total 
de muertes relacionadas por cáncer en un año 
• La incidencia es variable dependiendo la población estudiada, 
pero se acepta que es de 1.9 a 5.9 casos por cada 100mil 
personas al año en hombres y 6.1 a19 casos por cada 100mil 
mujeres 
• En Colombia el registro poblacional de cáncer estima que la 
incidencia es de 2.9 en hombres y 13.1 en mujeres por cada 100mil personas 
CLÍNICA 
• Los nódulos tiroideos son frecuentes en la población general siendo más evidentes por el 
uso de imágenes diagnosticas como la ecografía 
• Luego de hacer el abordaje del nódulo tiroideo y encontrar una posible malignidad, los 
esfuerzos se encaminan hacia la identificación y el tratamiento 
• Se considera diagnóstico de cáncer de 
tiroides un reporte de patología de 
nódulo tiroideo por Bethesda de 
categoría 5 (Sospecha de malignidad) y 6 
(Maligno) a partir de la aspiración con 
aguja fina 
• Las neoplasias podrán ser derivadas de 
las células foliculares o de células C o 
parafoliculares 
• Se debe recordar que la ECOGRAFÍA es la herramienta de ELECCIÓN INICIAL EN EL 
ABORDAJE DEL CÁNCER DE TIROIDES 
CÁNCER DE TIROIDES DERIVADO DE LAS CÉLULAS FOLICULARES 
CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES 
• Se origina de las células epiteliales foliculares de la tiroides, corresponde al 95% de los casos 
• Pueden ser diferenciados como el papilar, folicular o células de Hurtle 
• Pueden ser pobremente diferenciado 
• Los papilares son los más frecuentes y de mejor pronóstico, su diseminación es linfática y 
tienden a comprometer ganglios cervicales 
• Los tumores foliculares, de células de Hurtle y pobremente diferenciados tienen un 
comportamiento clínico MÁS agresivo y su diseminación es hematógena principalmente a 
pulmón y hueso 
CÁNCER ANAPLASICO DE TIROIDES 
• Es una entidad rara menor del 1% pero de un comportamiento MUY agresivo 
• Se presenta como una masa en cuello de rápido y progresivo crecimiento cursando con 
síntomas y signos compresivos asociado a metástasis locoregionales y a distancia (Pulmón, 
hueso, cerebro) 
CÁNCER DE TIROIDES DERIVADO DE CÉLULAS PARAFOLICULARES 
CÁNCER MEDULAR DE TIROIDES 
• Es un tipo de cáncer de tiroides poco frecuentes (1-2%) 
• Tiende a presentarse como un nódulo solitario en pacientes entre la 4ta y 6ta década de la 
vida 
• Se origina de las células C que son neuroendocrinas o parafoliculares de la tiroides 
• Algunos pacientes se presentan con Flushing y diarrea lo que sugiere enfermedad 
metastasica a distancia 
• 1/4 de los casos de cáncer medular de tiroides se presenta en el contexto de una neoplasia 
endocrina múltiple 
APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA 
• El abordaje terapéutico clásico de un paciente con cáncer de tiroides suele consistir en la 
resección quirúrgica, seguida por manejo médico y vigilancia clínica continuada 
• Independiente de la clase histológica del carcinoma la cirugía SIEMPRE va a ser el paso inicial 
en el tratamiento y ya el tipo de manejo médico, así como los marcadores tumorales y 
estudios imagenológicos que se utilicen para el seguimiento cambiarán según la histología 
del tumor 
• Los objetivos principales de la terapia siempre serán mejorar la supervivencia del paciente, 
disminuir el riesgo de recurrencia y la morbilidad asociada a esta, estadificar la enfermedad 
y evitar tratamientos innecesarios para no generar complicaciones adicionales 
CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES 
• Las decisiones iniciales de manejo en cáncer diferenciado de tiroides dependen de los 
hallazgos clínicos, histológicos e IMAGENOLÓGICOS 
• La ecografía es CLAVE para que el cirujano pueda planear el procedimiento 
o Tumores MAYORES de 4cm o cualquier tamaño, PERO con compromiso 
extratiroideo, compromiso ganglionar o metástasis a distancia, DEBEN ser llevados 
a TIROIDECTOMIA TOTAL buscando resecar TODA LA CARGA TUMORAL POSIBLE 
o Tumores entre 1cm y 4cm SIN extensión tiroidea NI compromiso clínico de ganglios 
linfáticos pueden ser manejados con tiroidectomía total o con 
HEMITIROIDECTOMIA siendo la elección la LOBECTOMIA por menores 
complicaciones 
o Tumores MENORES de 1cm SIN extensión extratiroidea NI compromiso ganglionar 
pueden tener un abordaje quirúrgico en cuyo caso solo se realizará LOBECTOMIA o 
si se decide realizar manejo conservador NO quirúrgico se ofrece la vigilancia activa 
con seguimiento imagenológico cada 6 meses 
• Después de la cirugía según los hallazgos quirúrgicos y patológicos se evalúa el riesgo de 
mortalidad y recurrencia a través del sistema TNM propuesto por las guías ATA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASIFICACIÓN TNM 
• Con la estadificación de riesgo de recurrencia se define cuales pacientes DEBEN recibir 
terapia con yodo radioactivo, buscando optimizar desenlaces a largo plazo al destruir focos 
microscópicos de células tumorales localizadas en el lecho tiroideo o en cualquier parte del 
cuerpo 
o Pacientes con riesgo intermedio y alto tienen INDICACIÓN de la terapia adyuvante 
o Pacientes con riesgo bajo NO se recomienda la administración de terapia adyuvante 
con YODO 
• Es importante como parte del manejo médico POSTQUIRURGICO la SUPRESIÓN de TSH 
mediante la administración de levotiroxina 
• La tiroglobulina es medida 6 semanas después de la cirugía y durante el seguimiento para 
la vigilancia en estos pacientes 
• En el caso de recurrencia locorregional la cirugía será NUEVAMENTE LA PRIMERA OPCIÓN 
TERAPÉUTICA y en la enfermedad distal se pueden considerar otro tipo de intervenciones 
como la radioterapia para el manejo de metástasis óseas o la embolización para metástasis 
hepáticas y óseas 
CÁNCER MEDULAR DE TIROIDES 
• Al igual que el cáncer diferenciado de tiroides la cirugía es la intervención de PRIMERA 
LINEA 
• Es importante tratar de definir si el paciente con esta entidad es portador de una mutación 
por lo cual se indica la realización de estudio genético que confirme la presencia de la 
mutación del protooncogén RET 
• En los casos que NO se puedan realizar las pruebas genéticas se recomienda hacer pruebas 
bioquímicas para descartar Feocromocitoma e Hiperparatiroidismo pensando en la 
posibilidad de una neoplasia endocrina múltiple tipo 2 
• TODOS los pacientes con diagnostico preoperatorio de cáncer medular de tiroides DEBEN 
tener medición de marcadores tumorales como calcitonina y antígeno carcinoembrionario 
(ACE) 
• Concentraciones de calcitonina prequirurgicas >500pg/ml se DEBEN llevara cabo estudios 
de ampliación para descartar enfermedad metastasica distal como 
o TAC de cuello y tórax simple y contrastada 
o RNM de hígado de 3 fases 
o Gammagrafía ósea 
• En ausencia de metástasis a distancia la tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar 
central bilateral es el PROCEDIMIENTO DE ELECCIÓN 
• Los pacientes con este tipo de cáncer requieren manejo con Levotiroxina, PERO sin 
necesidad de buscar la supresión de la hormona TSH 
• Pacientes con Calcitonina elevada, PERO < menor de 150pg/ml DEBEN ser evaluados con 
ecografía de cuello buscando persistencia local de la enfermedad y en caso de ser negativa 
se seguirán haciendo controles con examen físico, medición de marcadores tumorales y 
ecografía cada 6 meses 
• Los pacientes con Calcitonina elevada >150pg/ml deben ser evaluados con los estudios de 
extensión 
CÁNCER ANAPLÁSICO DE TIORIDES 
• El abordaje inicial le corresponde a un cirujano de cabeza y cuello que determine si el tumor 
primario es o no resecable 
• En caso de ser rescable se recomienda radioterapia inmediatamente después de la cirugía 
en combinación con medicamentos radiosensibilizadores como taxanos, antracíclicos y 
platinos) 
• Pacientes sin posibilidad de resección tumoral y sin compromiso metastasico distal también 
serán candidatos a manejo con quimio-radiación de intención paliativa