TIROIDES Medicina Salto del Guaira Sudamericana Fisiopatologia

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FISIOPATOLOGIA DE LA TIROIDES
Dr. Donoband Melgarejo
Jefe de Cátedra Fisiología Patológica 
donoband@gmai.com
 TRASTORNOS TIROIDEOS
Control de la función tiroidea
Acciones de las hormonas tiroideas
Pruebas de función tiroidea
Alteraciones de la función tiroidea
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo congénito
Hipotiroidismo adquirido y mixedema
Coma mixedematoso
Hipertiroidismo
Etiología y patogénesis
Manifestaciones clínicas
Enfermedad de Graves
Tormenta tiroidea
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Control de la función tiroidea
Forma de escudo 
Se ubica justo por debajo de la laringe
Zona media de la cara anterior del cuello. 
Se compone folículos (unidades funcionales de la tiroides) . 
Cada folículo está constituido por una sola capa de células epiteliales (foliculares) y está lleno de una sustancia secretora denominada coloide, conformada en gran medida por un complejo de glucoproteína-yodo, denominado tiroglobulina.
La tiroglobulina es una molécula glucoproteica grande que contiene 140 residuos de tirosina. 
En el proceso de la síntesis tiroidea, el yodo se une a estas moléculas de tirosina. 
Tanto la tiroglobulina como el yoduro se secretan hacia el coloide del folículo a partir de las células foliculares.
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Control de la función tiroidea
Se requiere una absorción diaria aproximada de 50 mg de yodo ingerido o alrededor de 1 mg/semana para sintetizar cantidades normales de hormona tiroidea. 
En el proceso de ser eliminado de la sangre y almacenad para empleo futuro, el yoduro se bombea hacia el interior de las células foliculares contra un gradiente de concentración. 
El yoduro (I−) se transporta a través de la membrana basal de las células tiroideas por medio de una proteína intrínseca a la membrana denominada simportador Na+/I (SNI).
En el borde apical, una segunda proteína transportadora de I− llamada pendrina moviliza al yodo hacia el coloide, donde participa en la hormonogénesis. 
El SNI obtiene su energía a partir de la Na+/K+/ATPasa, que conduce el proceso. 
Como resultado, la concentración de yoduro en la glándula tiroides normal se aproxima a 40 veces la correspondiente en la sangre.
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Control de la función tiroidea
La pendrina es un transportador de cloruro y yoduro. 
Una vez dentro del folículo, la mayor parte del yoduro se oxida por medio de la enzima tiroperoxidasa (TPO) en una reacción que facilita su combinación con una molécula de tirosina, para obtener monoyodotirosina (MYT) y luego diyodotirosina (DYT). 
Dos residuos de DYT se acoplan para constituir la tiroxina (T4), o bien, se enlazan una MYT y una DYT para obtener triyodotironina (T3). 
Sólo se liberan a la circulación T4 (90%) y T3 (10%). 
T3 es la forma activa de la hormona y la T4 se convierte en T3 antes de poder ejercer su acción fisiológica.
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Control de la función tiroidea
Las hormonas tiroideas se unen a la globulina de unión a tiroxina (GUT) y a otras proteínas del plasma para ser transportadas por la sangre. 
Sólo la hormona libre ingresa a las células y regula el mecanismo de retroalimentación hipofisario. 
La hormona tiroidea unida a proteínas constituye un reservorio grande que se utiliza con lentitud al tiempo que se requiere hormona tiroidea libre. 
Existen 3 proteínas principales de unión a hormonas tiroideas: GUT, transtiretina (antes conocida como prealbúmina de unión a tiroxina [PAUT]) y albúmina. 
Más del 99% de la T4 y la T3 se transporta unido. 
La GUT (70% de la T4 y la T3) 
La transtiretina (10% de la T4 y a cantidades menores de T3)
La albúmina (15% de la T4 y la T3).
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Control de la función tiroidea
La insuficiencia congénita de GUT (hipotiroidismo primario en los neonatos)
Glucocorticoides - enfermedad sistémica (desnutrición proteica) - síndrome nefrótico y la cirrosis, disminuyen las concentraciones de GUT. 
Medicamentos (fenitoína, los salicilatos y el diazepam pueden afectar la conjunción de la hormona tiroidea a las proteínas de unión disponibles en concentración normal)
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Control de la función tiroidea
La secreción de hormona tiroidea está regulada por el sistema de retroalimentación hipotálamohipófiso- tiroidal. 
La hormona liberadora de tirotropina (TRH), que se sintetiza en el hipotálamo, controla la liberación de la TSH a partir del lóbulo anterior de la hipófisis. 
La TSH incrementa la actividad general de la glándula tiroides al aumentar la degradación de la tiroglobulina y la liberación de las hormonas tiroideas a partir de los folículos hacia el torrente sanguíneo, activar la bomba de yoduro (al aumentar la actividad del SNI), intensificar la oxidación del yoduro y acoplar el yoduro a la tirosina, y a la vez aumentar el número y el tamaño de las células foliculares. 
El efecto de la TSH sobre la liberación de las hormonas tiroideas se establece en el transcurso de alrededor de 30 min, pero los otros efectos requieren días o semanas para presentarse.
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Control de la función tiroidea
El aumento de las concentraciones de hormonas tiroideas participa en la inhibición mediante retroalimentación de la TRH o la TSH. 
Las concentraciones altas de yoduro también inducen una disminución temporal de la actividad tiroidea, que dura varias semanas, quizá por medio de un inhibición directa de la TSH sobre la tiroides. 
La exposición al frío es uno de los estímulos más fuertes para generar un incremento de la síntesis de hormonas tiroideas, que quizá se encuentra mediado por la TRH que deriva del hipotálamo. 
Distintas reacciones emocionales también pueden afectar la liberación de TRH y TSH.
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Control de la función tiroidea
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Acciones de las hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas tienen 2 funciones principales: 
1- Incrementar el metabolismo y la síntesis de proteínas
2- Respaldar el crecimiento y el desarrollo en los niños (desarrollo mental y el alcance de la madurez sexual). 
Acciones mediadas ante todo por la T3. 
En la célula, la T3 se une a un receptor nuclear, lo que da origen a la transcripción de genes de respuesta específicos a la hormona tiroidea.
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Acciones de las hormonas tiroideas
Tasa metabólica. 
Incrementan el metabolismo de todos los tejidos excepto la retina, el bazo, los testículos y los pulmones. 
La tasa metabólica basal puede incrementarse entre el 60% y el 100% respecto a lo normal cuando existen cantidades elevadas de T4
Como consecuencia la tasa de consumo de glucosa, grasa y proteínas se incrementa. 
Los lípidos se movilizan a partir del tejido adiposo y aumenta el catabolismo del colesterol en el hígado. 
Las concentraciones hemáticas de colesterol disminuyen en el hipertiroidismo y aumentan en el hipotiroidismo. 
Las proteínas musculares se degradan y se utilizan como combustible (fatiga muscular – hipertiroidismo)
La absorción de glucosa en el tubo gastrointestinal aumenta.
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Acciones de las hormonas tiroideas
Función cardiovascular. 
Con un incremento en el metabolismo, existe elevación del consumo de oxígeno y de la obtención de productos metabólicos finales, con un aumento acompañante de la vasodilatación. 
El flujo sanguíneo hacia la piel se incrementa como medio para disipar el calor corporal que se produce por la tasa metabólica mayor. 
Volumen sanguíneo, gasto cardíaco y ventilación se elevan como medio para mantener el flujo sanguíneo y la provisión de oxígeno a los tejidos corporales. 
La frecuencia cardíaca y la contractilidad del miocardio se incrementan como medio para mantener el gasto cardíaco requerido. 
La presión arterial tiene probabilidad de modificarse poco por efecto del aumento de la vasodilatación, que tiende a equilibrar el incremento del gasto cardíaco.
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Acciones de las hormonas tiroideas
Función gastrointestinal. 
Aumentan la función gastrointestinal al generar un aumento de la motilidad y la producción de secreciones gastrointestinales que, con frecuencia, induce diarrea. 
Un aumento del apetito y del consumo de alimentos acompaña a la tasa metabólica más alta que se presenta ante el incremento de las concentraciones de hormonas tiroideas.
Pérdida ponderal como consecuencia del aumento del consumode calorías.
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Acciones de las hormonas tiroideas
Efectos neuromusculares. 
Control neural de la función y el tono musculares. 
Las elevaciones discretas de las concentraciones hormonales pueden hacer que los músculos esqueléticos reaccionen en forma más vigorosa
Una caída de las concentraciones de hormonas hace que los músculos reaccionen con más lentitud. 
Temblor muscular fino que puede corresponder a un aumento de la sensibilidad de las sinapsis neurales de la médula espinal que controlan el tono muscular. 
En el neonato y el lactante, las hormonas tiroideas son necesarias para el desarrollo normal del cerebro. 
Nerviosismo extremo, ansiedad y dificultad para dormir.
Hiperactividad de la división simpática del sistema nervioso autónomo: taquicardia, palpitaciones y la diaforesis. 
Los temblores, la inquietud, la ansiedad y la diarrea también pueden reflejar desequilibrios del sistema nervioso autónomo. 
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Acciones de las hormonas tiroideas
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 Pruebas de función tiroidea
Las mediciones de T3, T4 y TSH son posibles por medio de técnicas de inmunoensayo. 
La prueba de T4 libre mide la fracción libre de T4, que tiene independencia para ingresar a las células y generar sus efectos, y suele ser el primer valor de laboratorio que se obtiene. 
Las concentraciones de TSH se utilizan para diferenciar entre los trastornos tiroideos primarios y los secundarios. 
T3, T4 y concentraciones libres de T4 muestran disminución en el hipotiroidismo primario, en tanto la concentración de TSH se eleva
La valoración de los autoanticuerpos tiroideos (p. ej., anticuerpos contra TPO en la tiroiditis de Hashimoto) resulta importante en el proceso diagnóstico y para dar seguimiento subsecuente a los individuos con trastornos tiroideos.
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 Hipotiroidismo
El hipotiroidismo congénito se desarrolla durante el período prenatal y ya existe en el momento de nacer. 
El hipotiroidismo adquirido se desarrolla por efecto de algún trastorno primario de la glándula tiroides, o puede ser secundario a un problema hipotalámico o hipofisario.
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 Hipotiroidismo congénito
Causa frecuente de retraso mental prevenible. 
Afecta 1 de cada 4 000 neonatos. 
El hipotiroidismo en el neonato puede derivar de una carencia congénita de glándula tiroides, de anomalías de la biosíntesis de las hormonas tiroideas o de la secreción insuficiente de TSH. 
Cuando existe ausencia congénita de glándula tiroides, el neonato suele parecer normal y tiene funciones normales al nacer debido a que las hormonas son provistas in utero por la madre.
Las hormonas tiroideas son esenciales para el crecimiento normal y el desarrollo cerebral, casi la mitad del cual ocurre durante los primeros 6 meses de vida. 
En caso de no recibir tratamiento induce retraso mental y compromete el crecimiento físico. 
Las manifestaciones del hipotiroidismo congénito no tratado se conocen como cretinismo. 
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 Hipotiroidismo congénito
Para la prueba de detección NEONATAL: se toma una gota de sangre del talón del neonato y se analiza para medir en ella T4 y TSH.
Se caracteriza por concentraciones altas de TSH y concentraciones normales o bajas de hormonas tiroideas. 
La tiroides del feto y el neonato son sensibles al exceso de yodo. El yodo atraviesa la placenta y las glándulas mamarias, y se absorbe con facilidad a través de la piel del neonato. 
El hipotiroidismo transitorio puede derivar de una exposición materna o neonatal a sustancias como la yodopovidona que se utiliza como desinfectante (p. ej., lavados vaginales o empleo como desinfectante cutáneo en el nido). 
Los medicamentos antitiroideos, como el propiltiouracilo y el metimazol, pueden atravesar la placenta e impedir la función de la tiroides fetal.
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 Hipotiroidismo adquirido
Niños mayores y adultos
Genera una disminución general de la velocidad de los procesos metabólicos, y mixedema. 
El mixedema implica la presencia de un tipo de edema mucoso que no genera godete y que deriva de la acumulación de una sustancia mucopolisacárida hidrofílica en los tejidos conectivos de todo el organismo. 
El estado hipotiroideo puede ser leve y sólo manifestar unos cuantos signos y síntomas, o puede avanzar hasta convertirse en una condición con desarrollo de angioedema que ponga en riesgo la vida.
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 Hipotiroidismo adquirido
Puede ocurrir por la destrucción o de la disfunción de la glándula tiroides (hipotiroidismo primario)
Puede ser un trastorno secundario generado por una anomalía de la función hipofisaria
Trastorno terciario provocado por una disfunción hipotalámica.
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 Hipotiroidismo adquirido
El hipotiroidismo primario es mucho más frecuente que el secundario y el terciario). 
Tiroidectomía o ablación de la glándula con radiación. 
Fármacos bociógenos: carbonato de litio (estados maniacodepresivos) y
Medicamentos antitiroideos propiltiouracilo y metimazol 
En dosificación continua, pueden bloquear la síntesis hormonal e inducir hipotiroidismo con bocio. 
Las dosis elevadas de yodo (p. ej., ingestión de tabletas de kelp o de jarabes para la tos que contienen yoduro, o bien la administración de medios de contraste radiológicos que contienen yoduro o el fármaco amiodarona de la clase III de los antiarrítmicos, que contiene 75 mg de yoduro en cada tableta de 200 mg) también pueden bloquear la producción de hormonas tiroideas e inducir bocio, en particular en individuos con tiroidopatía autoinmunitaria. 
La insuficiencia de yodo, que puede inducir bocio e hipotiroidismo, es rara en Estados Unidos debido a la utilización generalizada de sal yodada y otras fuentes de yoduro. Sin embargo, se calcula que la insuficiencia de yodo afecta a 100 millones de personas en todo el mundo.
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 Hipotiroidismo adquirido
Tiroiditis de Hashimoto
Causa más frecuente de hipotiroidismo
Trastorno autoinmunitario en el que la glándula tiroides puede destruirse por completo por medio de un proceso inmunitario. 
Etiología principal del bocio y el hipotiroidismo en niños y adultos. 
Es ante todo una enfermedad de la mujer. 
Evolución es variable. 
Al inicio, puede sólo existir bocio. Al avanzar el tiempo, el hipotiroidismo suele hacerse evidente. 
Puede desarrollarse un estado hipertiroideo en el período intermedio de la evolución de la enfermedad. 
El estado hipertiroideo transitorio se debe a la fuga de hormona tiroidea preformada a partir de las células dañadas en la glándula. 
Tiroiditis subaguda, que puede presentarse durante el período puerperal (tiroiditis puerperal), también puede inducir hipotiroidismo.
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 HIPOTIROIDISMO
Puede afectar a casi todas las funciones corporales. 
Las manifestaciones se relacionan en gran medida con 2 factores:
1- El estado hipometabólico que deriva de la insuficiencia de hormonas tiroideas
2- La afectación mixedematosa de los tejidos corporales. 
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 HIPOTIROIDISMO
1- El estado hipometabólico que deriva de la insuficiencia de hormonas tiroideas
Desarrollo gradual de debilidad y fatiga, una tendencia a la ganancia ponderal no obstante la pérdida del apetito e intolerancia al frío
La piel se seca y se vuelve áspera, y el pelo se hace grueso y quebradizo. 
La cara se vuelve rolliza y los párpados, edematosos, y se presenta adelgazamiento del tercio lateral de las cejas. 
La motilidad gastrointestinal disminuye, lo que genera estreñimiento, flatulencia y distensión abdominal. 
Retraso de la relajación de los reflejos tendinosos profundos y bradicardia. 
La afectación del SNC se manifiesta por abotagamiento mental, letargo y alteraciones de la memoria
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 HIPOTIROIDISMO
2- La afectación mixedematosa de los tejidos corporales.
Suele ser más evidente en la cara
Puede acumularse en los espacios intersticiales de casi cualquier estructura corporal y es responsable de muchas de las manifestaciones del estado hipotiroideo grave. 
La lengua aumenta su volumen y la voz se vuelve de tono bajo y ronca. 
Síndromes de atrapamiento como el del túnel del carpo y otros
Compromiso de la función muscular, con rigidez, calambres y dolor.
Los depósitos de mucopolisacárido enel corazón inducen dilatación cardíaca generalizada, bradicardia y otros signos de alteración de la función cardíaca.
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 HIPOTIROIDISMO
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 HIPERTIROIDISMO
La tirotoxicosis es el síndrome clínico que se produce cuando los tejidos se exponen a concentraciones altas de hormonas tiroideas circulantes
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 HIPERTIROIDISMO
Etiología y patogénesis
En la mayor parte de los casos se debe a la hiperactividad de la glándula tiroides
La causa más frecuente es la enfermedad de Graves, que se acompaña de oftalmopatía (o dermatopatía) y bocio difuso. 
Otras causas son el bocio multinodular, el adenoma tiroideo y la tiroiditis. 
Los fármacos que contienen yodo pueden inducir hipertiroidismo, al igual que hipotiroidismo. 
La crisis, o tormenta tiroidea, es una manifestación exagerada aguda de la condición tirotóxica.
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 HIPERTIROIDISMO
Manifestaciones clínicas
Muchas de las manifestaciones se relacionan con el aumento del consumo de oxígeno y la utilización de combustibles metabólicos asociados con el estado hipermetabólico, así como con la intensificación de la actividad del sistema nervioso simpático
La hormona tiroidea puede incrementar la sensibilidad del organismo a las catecolaminas o que puede actuar como una seudocatecolamina.
Nerviosismo, irritabilidad y tendencia a la fatiga. 
La pérdida ponderal es común, el gran apetito. 
Taquicardia, palpitaciones, disnea, diaforesis excesiva, calambres musculares e intolerancia al calor. 
La persona parece inquieta y muestra temblor muscular fino. 
Exoftalmos, existe una retracción anómala de los párpados y parpadeo infrecuente ( mirada fija). 
El pelo y la piel delgados y textura sedosa. 
Alrededor del 15% de los adultos mayores con fibrilación auricular de inicio reciente cursa con tirotoxicosis. 
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 HIPERTIROIDISMO
Enfermedad de Graves
La enfermedad de Graves es un estado de hipertiroidismo, bocio y oftalmopatía. 
20 y los 40 años de edad. 
Afecta 0,5% al 1% de la población menor de 40 años de edad. 
Es un trastorno autoinmunitario que se caracteriza por una estimulación anómala de la glándula tiroides por la presencia de anticuerpos estimulantes de la tiroides (anticuerpos contra el receptor de TSH), que actúan al interactuar con los receptores de TSH normales. 
Puede relacionarse con otros trastornos autoinmunitarios, como la miastenia grave. 
La enfermedad se relaciona con los antígenos de cadena tipo A relacionados con la clase I del HCM
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 HIPERTIROIDISMO
Enfermedad de Graves
La oftalmopatía ocurre hasta en una tercera parte de los individuos (deriva de la acumulación de linfocitos T sensibilizados contra los antígenos distribuidos a lo largo de las células foliculares de la tiroides y los fibroblastos solitarios que secretan citocinas). 
La oftalmopatía puede inducir problemas oculares graves, como el desgarramiento de los músculos extraoculares, lo que genera diplopía; la afectación del nervio óptico, con cierto grado de pérdida visual; y la ulceración corneal como consecuencia de la incapacidad para el cierre palpebral por encima del globo ocular que protruye. 
La oftalmopatía puede empeorar en forma aguda tras el manejo con yodo radiactivo.
La oftalmopatía también puede agravarse con el tabaquismo
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 HIPERTIROIDISMO
Enfermedad de Graves
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 HIPERTIROIDISMO
Tormenta tiroidea
La tormenta tiroidea, o crisis tirotóxica, es una variante extrema de tirotoxicosis que pone en riesgo la vida y rara vez se identifica en la actualidad por efecto del mejoramiento del diagnóstico y las estrategias terapéuticas. 
Se identifica con más frecuencia en pacientes sin diagnóstico o en personas con hipertiroidismo que no han recibido un tratamiento adecuado. 
Con frecuencia se precipita con el estrés (infección, el trauma físico o emocional, o por la manipulación de la glándula tiroidea hiperactiva durante la tiroidectomía). 
Se manifiesta por fiebre muy elevada, efectos cardiovasculares extremos ( taquicardia, insuficiencia congestiva y angina) y efectos graves en el SNC (agitación, inquietud y delirio). 
Su tasa de mortalidad es alta.
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 HIPERTIROIDISMO
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