Fisiopatología II - Aneurismas y Disecciones

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Aneurismas y Disecciones
Aneurisma
Del Griego Aneurysma = Ensanchamiento 
Definición 
Dilatación permanente y localizada de una arteria, cuyo diámetro supera en un 50% como mínimo el diámetro normal de la arteria vecina o su valor esperado.
Disección 
Es la separación de la pared arterial entre sus capas intima y mediaadventicia por una gran cantidad de sangre
COMPARACION DE CONCEPTOS 
DISECCIÓN: Es un desgarro de la íntima de la arteria que hace que la sangre que circula por su interior diseque la capa íntima de la capa media y se forme una falsa luz. 
VS
ANEURISMA: dilatación patológica de un segmento de la arteria que afecta a las 3 capas (íntima, media y adventicia).
 DISECCIÓN AORTICA
Introducción
· És la catástrofe aórtica mas comum (2 veces mas que la ruptura aneurismática abdominal)
· El reto principal está en realizar un diagnóstico a pesar de las múltiples presentaciones clínicos.
· La disección aótica es una patologia cada vez mas frecuente, principalmente por el aumento em la expectativa de vida em la población adulta.
Epidemiologia
Mortalidad
-20% antes de la admisión
-30% durante la admisión
-20% em los seguientes 10 años
-Sin tratamento: 75% a 2 semanas 
 80% a 95% a 3 meses
-La mortalidad aumenta a 1% por cada h que passa desde el inicio del dolor.
-Con tratamento adecuado hasta el 80% sobreviven.
Área afectada
-65% Aorta ascendente
-20% Aorta descendente
-10% Arco aórtico
-5% Aorta abdominal
Disección aortica 
Etiología 
 Desgarro de la capa intima 
 Rotura de los vasos vasculares con hemorragia en la capa media 
 Cualquier factor que determine lesión de la capa media 
 Hipertensión arterial 
 Degeneración quística de la capa media 
 Transtornos congénitos 
 Lesión traumática 
 Edad mayor a 60 años 
 Sexo masculino
FISIOPATOLOGIA
Clasificación 
Sistema Stanford 
· Tipo A. Aorta proximal 
· Tipo B. Aorta distal 
Sistema De Bakey 
· Tipo I Aorta ascendente y descendente 
· Tipo II Aorta ascendente 
· Tipo III Aorta descendente
Diagnostico clínico 
 Dolor agudo y repentino con sensación de rotura 
o desgarro en tórax anterior, o entre los omoplatos 
irradiado al tórax o abdomen 
 Hipertensión con diferencia de las presiones en 
las extremidades superiores 
 Déficit neurológico
ANEURISMA
Definición
Dilatación focal de un vaso con respecto al original o artérias adyacentes
ANATOMÍA Y CLASIFICACIÓN
 
Epidemiología 
Se presenta en personas mayores de 50 años con predominio en varones de 2 a 6 veces mas que en mujeres y de 2 a 3 veces mas en blancos que en negros 
Incidencia 
Es variable de 3 a 117 por 100.000 habitantes por año Varones de 3.5 por 1000 personas Mortalidad en rotura > a 80 %
Clasificación 
 Según su localización 
 Según su tamaño 
 Según su forma 
 Según su causa
Según su localización 
 A. Abdominal solo 65 % 
 A. Torácico 19% 
 A. Abdominal e iliaco 13% 
 A. Toracoabdominal 2% 
 A. Iliaco solo 1% 
 A. Femoropopliteos 70 % 
 A. Carotideos < 4 % 
 Otros sítios
Según su tamaño 
 Según su diámetro 
 Según su longitude
Según su forma 
 Aneurisma arterial verdadero 
› Sacular 
› Fusiforme 
 Seudoaneurisma
Según su causa 
 Congénito 
 Enfermedad del tejido conjuntivo 
 Degenerativo 
 Infeccioso 
 Arteritis inflamatória
 Posdisección 
 Postestenótico 
 Seudoaneurisma 
 Varios
Factores predisponentes 
 La arterioesclerosis. depósitos de grasa y placa bloquean el flujo de sangre a través de las arterias. 
 La presión arterial alta. Esto acelera el daño de las paredes de los vasos sanguíneos. 
 Enfermedades, diabetes 
 Lesiones por trauma 
 Infección.
Factores predisponentes 
 Defectos congénitos, ej. síndrome de Marfan. 
 Herencia, antecedentes familiares 
 Fumar 
 Sexo masculino 
 Edad 
 Raza blanca
Diagnostico 
Clínico 
Laboratorial 
Imagenologico
Diagnostico clínico 
Síntomas 
La mayoría de las personas no tienen síntomas. 
 A menudo, crecen lentamente y pasan desapercibidos, muchos de ellos nunca llegan al punto de estallar y otros se amplían rápidamente, cuando un aneurisma abdominal se expande, presenta los siguientes sintomas.
Diagnostico clínico del aneurisma torácico 
Síntomas 
Por compresión de las vías aéreas superiores: 
 Tos 
 Disnea Por compresión del esófago 
 Disfagia Por lesión del nervio laríngeo recurrente 
 Disfonía Insuficiencia valvular aortica e ICC
Diagnostico clínico de aneurisma abdominal 
Síntomas 
 Dolor súbito en el abdomen, ingle, espalda, piernas o nalgas. 
 Náusea y vómito. 
 Rigidez de los músculos del abdomen. 
 Hinchazón o abultamiento en un área del abdomen. 
 Tumoración abdominal pulsátil palpable 
 Hipotensión
Diagnostico Imagenologico 
 Radiografía simple 
 Ecografía 
 Tomografía computarizada con contraste 
 Resonancia magnética con contraste 
 Arteriografía convencional
Diagnostico imagenologico 
· La radiología simple de abdomen 
· Puede mostrar una calcificación arterial indicativa
· La ecografía Método accesible no invasivo, con una sensibilidad del 92 al 99 % y una especificidad del 100 %, válido para la medición de los diámetros y el trombo mural. 
· En la rotura se pueden identificar signos como la presencia de colecciones, yuxtarrenal y suprarrenal e ilíaco.
La tomografía computarizada con contraste 
· Ofrece imágenes de alta resolución y posibilidad de reconstrucción tridimensional. 
· Es la exploración de elección en el diagnóstico y el estudio preoperatorio. 
· La evaluación de la anatomía aortoiliaca, las características de la pared (inflamación, calcificación, signos de rotura, trombo), los vasos viscerales y las variaciones anatómicas 
· Sus inconvenientes son la irradiación y el empleo de contraste.
La resonancia magnética (RM) con contraste Ventajas 
 Elimina el riesgo de nefrotoxicidad y radiaciones ionizantes 
 Presenta buenos resultados en la detección de fugas en el seguimiento de pacientes con endoprotesis Desventajas 
 Puede sobreestimar el grado de estenosis en vasos viscerales 
 No detecta las calcificaciones 
 Presenta artefactos en portadores de dispositivos de acero
La arteriografía convencional 
Puede realizarse en la evaluación preoperatoria de pacientes con sospecha de lesiones ateroscleróticas viscerales y periféricas, cuando sea necesario valorar los vasos renales, o la arcada de Riolano en pacientes con clínica de isquemia intestinal o cirugía digestiva previa.
COMPLICACIONES
 
 La rotura aneurismática tiene una mortalidad global cercana 90% 
 Infarto de miocardio 2-8% 
 Respiratorias 8-12% la neumonía 5% 
 Insuficiencia renal 5-12% con hemodiálisis 1-6% 
 La trombosis venosa 8%
 Infección de la herida < 5% 
 Sangrado 2-5% 
 Isquemia de las extremidades 1-4% 
 Menos frecuente el accidente cerebrovascular 
 Fistula aortoenterica 
 Fistula aortovenosa
 
Factores para la Decisión de Tratamiento
 
En los pacientes con AAA la elección entreel tratamiento quirúrgico y la observación depende de los siguientes factores:
 
 Riesgo de ruptura delAAA 
 Expectativa de vida del paciente 
 Riesgo quirúrgico 
 Preferencias personales 
Tratamiento del aneurisma 
1. Tratamiento médico 
2. Tratamiento quirúrgico
 
Tratamiento medico
 
Farmacológico
 
Actualmente no hay pruebas científicas de la influencia del tratamiento farmacológico en el control del crecimiento 
 Controlar los factores de riesgo ateroscleróticos, EPOC, tabaquismo, hiperlipemia e HTA 
 Algunos autores indican que las estatinas son potencialmente beneficioso 
 Antiinflamatorios no esteroideos indometacina en aneurismas de pequeño tamaño, con una reducción del crecimiento Tratamiento quirúrgico Indicaciones En la práctica el diámetro aórtico es el principal criterio clínico tras seguimiento 
 Anual en AAA < 4,0 cm 
 Semestral en los de 4,0-4,9 cm El tratamiento quirúrgico se recomienda En AAA de 5-5,5 cm varones y 4,5-5,0 cmmujeres Otros autores consideran el diámetro de la aorta del 200% respecto al de la aorta previa sana.
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