HIPOFISIS Medicina Salto del Guaira Sudamericana Fisiopatologia

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FISIOPATOLOGIA DE LA HIPOFISIS
Dr. Donoband Melgarejo
Jefe de Cátedra Fisiología Patológica 
donoband@gmai.com
GLÁNDULA HIPÓFISIS, O PITUITARIA
Se ubica en la base del cerebro
Se aloja en la silla turca. 
El infundíbulo, conecta la glándula hipófisis con el hipotálamo. 
Cuenta con 2 componentes: 
1- El lóbulo anterior (adenohipófisis) 
ACTH - Hormona estimulante de la tiroides (TSH) - Hormona del crecimiento (GH) - Hormonas gonadotrópicas (hormona estimulante del folículo [FSH] y hormona luteinizante [LH]) y prolactina
Cuatro de ellas, ACTH ,FSH, LH y TSH, controlan la secreción de hormonas a partir de otras glándulas endocrinas:
La ACTH controla la liberación de cortisol a partir de la glándula suprarrenal.
La TSH controla la secreción de hormonas tiroideas a partir de la glándula tiroides.
La LH regula las hormonas sexuales.
La FSH regula la fertilidad. 
2- El lóbulo posterior (neurohipófisis)
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VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA
Deben obtenerse antes de las 8 a. m.
Cortisol sérico.
Prolactina sérica.
Tiroxina y TSH séricas.
Testosterona sérica (varón) o estrógenos séricos (mujeres) y LH/FSH séricas.
GH/factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (FCI-1) séricas.
Osmolalidad plasmática y osmolalidad urinaria.
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TUMORES HIPOFISARIOS
Primarios 
Funcionales: secretan hormonas hipofisarias
No funcionales que no secretan hormonas. 
Tamaño: microadenomas (<10 mm) - macroadenomas (>10 mm) que erosionan la silla turca y ejercen presión sobre las estructuras craneales circundantes. 
Los tumores pequeños no funcionales se identifican hasta en el 20% de las autopsias de adultos. 
Los adenomas benignos constituyen la mayor parte de los tumores funcionales del lóbulo anterior de la hipófisis. 
Los carcinomas hipofisarios son menos comunes. 
Los adenomas funcionales puede subdividirse de acuerdo con el tipo celular y el tipo de hormona secretada
Secundarios (MTS). 
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TUMORES HIPOFISARIOS
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 HIPOPITUITARISMO
Disminución de la secreción de hormonas hipofisarias
Afecta a muchos otros sistemas endocrinos. 
Su etiología puede ser congénita o puede derivar de distintas anomalías adquiridas 
Se relaciona con un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
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 HIPOPITUITARISMO
CAUSAS
Tumores y lesiones con efecto de masa: adenomas hipofisarios, quistes, cáncer metastásico y otras lesiones.
Cirugía o radiación hipofisaria.
Lesiones infiltrativas e infecciones: hemocromatosis, hipofisitis linfocítica.
Infarto hipofisario: infarto de la glándula hipófisis tras una pérdida hemática sustancial durante el parto (síndrome de Sheehan).
Apoplejía hipofisaria: hemorragia súbita en la glándula hipófisis.
Trastornos genéticos: defectos congénitos infrecuentes que afectan a una o más hormonas hipofisarias.
Síndrome de silla turca vacía: aumento del volumen de las silla turca, que no se encuentra ocupada del todo por tejido hipofisario.
Trastornos hipotalámicos: tumores y lesiones con efecto de masa (p. ej., craneofaringiomas y neoplasias metastásicas), radiación hipotalámica, lesiones infiltrativas (p. ej., sarcoidosis), traumatismo, infecciones.
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 HIPOPITUITARISMO
CAUSAS
Tumores y lesiones con efecto de masa: adenomas hipofisarios, quistes, cáncer metastásico y otras lesiones.
Cirugía o radiación hipofisaria.
Lesiones infiltrativas e infecciones: hemocromatosis, hipofisitis linfocítica.
Infarto hipofisario: infarto de la glándula hipófisis tras una pérdida hemática sustancial durante el parto (síndrome de Sheehan).
Apoplejía hipofisaria: hemorragia súbita en la glándula hipófisis.
Trastornos genéticos: defectos congénitos infrecuentes que afectan a una o más hormonas hipofisarias.
Síndrome de silla turca vacía: aumento del volumen de las silla turca, que no se encuentra ocupada del todo por tejido hipofisario.
Trastornos hipotalámicos: tumores y lesiones con efecto de masa (p. ej., craneofaringiomas y neoplasias metastásicas), radiación hipotalámica, lesiones infiltrativas (p. ej., sarcoidosis), traumatismo, infecciones.
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 HIPOPITUITARISMO
Del 70% al 90% del lóbulo anterior de la hipófisis debe destruirse antes de que exista evidencia clínica de hipopituitarismo. 
Las manifestaciones clínicas suelen desarrollarse de manera gradual, pero puede revelarse como una condición aguda y que pone en riesgo la vida. 
Debilidad, fatiga, pérdida del apetito, disfunción sexual e intolerancia al frío. 
La insuficiencia de ACTH (insuficiencia suprarrenal secundaria) es la insuficiencia endocrina más grave, que da origen a debilidad, náuseas, anorexia, fiebre e hipotensión postural.
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 HIPOPITUITARISMO
La pérdida de las hormonas del lóbulo anterior de la hipófisis tiende a seguir una secuencia típica, en particular con pérdida progresiva de la reserva hipofisaria secundaria: 
GH: de manera característica es la primera que se pierde 
LH: induce insuficiencia de hormonas sexuales.
FSH: induce infertilidad.
TSH: conduce al hipotiroidismo secundario.
ACTH: por lo general, es la última en desarrollar insuficiencia y generar la insuficiencia suprarrenal secundaria.
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Hormonas esenciales para el crecimiento corporal normal y su maduración
GH, insulina, hormonas tiroideas y andrógenos. 
Acciones sobre el metabolismo de carbohidratos y grasas 
La insulina desempeña un papel esencial sobre los procesos de crecimiento. 
Los niños con diabetes, en especial los que presentan dificultad para equilibrar su glucemia, con frecuencia no pueden crecer con normalidad incluso si sus concentraciones de HC son normales.
 Cuando las concentraciones de las hormonas tiroideas son menores que las normales, el crecimiento óseo y el cierre epifisario se retrasan. 
Los andrógenos, como la testosterona y la dihidrotestosterona, ejercen efectos anabólicos de crecimiento por medio de sus acciones sobre la síntesis de proteínas. 
Los glucocorticoides en concentraciones excesivas inhiben el crecimiento, en apariencia debido a su efecto antagónico sobre la secreción de la GH.
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Hormona del crecimiento
GH, también denominada somatotropina
Hormona polipeptídica con 191 aminoácidos que se sintetiza y secreta en células especiales en el lóbulo anterior de la hipófisis
 Han sido una creencia común que la HC se sintetizaba ante todo durante los períodos de crecimiento. 
Esto es incorrecto, puesto que la tasa de síntesis en adultos es casi tan alta como en los niños. 
Es necesaria para el crecimiento y contribuye a la regulación de las funciones metabólicas 
Estimula todos los aspectos del crecimiento del cartílago. 
Crecimiento lineal del hueso, que deriva de su acción sobre las placas de crecimiento epifisarias en los huesos largos. El grosor del hueso se incrementa por el aumento del crecimiento perióstico. 
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Hormona del crecimiento
Los órganos viscerales y endocrinos, el músculo esquelético y el cardíaco, la piel y tejido conectivo muestran todos un mayor crecimiento en respuesta.
Promueve la velocidad de síntesis de proteínas en el organismo. 
Favorece la movilización de los ácidos grasos e incrementa su utilización para la obtención de combustible 
Mantiene o incrementa las concentraciones de glucosa en la sangre al disminuir su consumo como combustible. 
Tiene un efecto inicial de aumento de las concentraciones de insulina. Sin embargo, el efecto predominante del exceso persistente de la GH es el incremento las concentraciones de glucosa a pesar de un aumento de la insulina. Esto se debe a que la GH induce resistencia a la insulina en los tejidos periféricos, lo que inhibe la captación de glucosa en los tejidos muscular y adiposo.
Muchos efectos de la GH dependen de los factores de crecimiento similares a la insulina (FCI), también denominados somatomedinas, que se sintetizan de manera principal en el hígado. 
No puede generar en forma directa crecimiento óseo. Actúa por vía indirecta al inducir al hígado a producirFCI. Estos péptidos FCI actúan sobre el cartílago y el hueso para promover su crecimiento. 
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Hormona del crecimiento
Se transporta libre en el plasma y tiene una vida media aproximada de 20 min a 50 min.
Dos hormonas hipotalámicas regulan su secreción :
Hormona liberadora de la GH (GHRH), que incrementa la liberación de la hormona.
Somatostatina, que inhibe la liberación de GH.
Una tercera hormona, la recién identificada grelina, también tiene un papel importante, que consiste en incrementar el apetito al estimular al hipotálamo y también en aumentar la acumulación de lípidos en el tejido adiposo visceral en el abdomen.
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Hormona del crecimiento
La secreción de GH fluctúa en un período de 24 h, para alcanzar concentraciones máximas entre 1 h y 4 h después del inicio del sueño (es decir, durante las fases 3 y 4 del sueño). 
A la secreción de GH la estimulan la hipoglucemia, el ayuno, la inanición, las concentraciones elevadas de aminoácidos en la sangre (en particular, arginina) y condiciones de estrés como traumatismos, excitación, tensión emocional y ejercicio intenso. 
La GH se inhibe ante el incremento de las concentraciones de glucosa, la liberación de ácidos grasos libres, el cortisol y la obesidad.
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Niños de peso bajo
Tiene distintas causas
Anomalías cromosómicas (síndrome de Turner), la insuficiencia de GH, el hipotiroidismo y el panhipopituitarismo 
Otras condiciones: desnutrición proteicocalórica, trastornos crónicos (nefropatía crónica y la diabetes mellitus mal controlada, los síndromes de malabsorción), y ciertos tratamientos como la administración excesiva de glucocorticoides. 
Los trastornos emocionales también pueden inducir al desarrollo de trastornos endocrinos funcionales y generar enanismo psicosocial. 
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Insuficiencia de hormona del crecimiento en niños
Insuficiencia idiopática de GH 
Panhipopituitarismo
Insuficiencia congénita de la HC 
Presentan inteligencia normal, peso bajo, obesidad con características faciales inmaduras y cierto retraso de la maduración esquelética. 
La pubertad con frecuencia se retrasa y los varones presentan microfalo (pene pequeño y anómalo), en particular si la condición se acompaña de insuficiencia de hormona liberadora de gonadotropinas (HLGn). 
En el neonato, puede inducir hipoglucemia y convulsiones. 
Si también existe insuficiencia de ACTH, la hipoglucemia con frecuencia es más intensa. 
Insuficiencia adquirida de GHC 
Se desarrolla en una fase posterior de la niñez. Puede derivar de un tumor hipotalámico-hipofisario, en particular si se acompaña de otras insuficiencias de hormonas hipofisarias.
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Insuficiencia de hormona del crecimiento en adultos
1. insuficiencia de HC existente durante la niñez.
2. insuficiencia de HC desarrollada durante la edad adulta, de manera principal como consecuencia de un hipopituitarismo derivado de un tumor hipofisario o su tratamiento.
Las concentraciones de la GH también pueden declinar con el envejecimiento (somatopausia). 
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Insuficiencia de hormona del crecimiento en adultos
La mortalidad cardiovascular aumenta 
Prevalencia mayor de placas ateroescleróticas y disfunción endotelial
Se asocia a una serie de factores de riesgo cardiovascular, que incluyen distribución central del tejido adiposo (que se relaciona con aumento de la grasa visceral), resistencia la insulina y dislipidemia - síndrome metabólico. 
Elevación de la proteína C reactiva de sensibilidad alta
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Exceso de hormona del crecimiento en niños
El exceso que se presenta antes de la pubertad y la fusión de las epífisis de los huesos largos da origen al gigantismo. 
La secreción excesiva a partir de los adenomas somatotropos induce gigantismo en el niño prepúber. 
Ocurre cuando las epífisis no se han fusionado y los niveles altos de FCI-1 estimulan el crecimiento esquelético excesivo. 
La condición es rara como consecuencia del reconocimiento y tratamiento tempranos del adenoma.
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Exceso de hormona del crecimiento en adultos
Acromegalia 
Incidencia anual es de 3 a 4 casos por cada millón de personas
Edad de 40 a 45 años en el momento del diagnóstico.
Deriva de niveles excesivos de GH, que estimula la secreción hepática de FCI-1, mismo que determina la mayor parte de las manifestaciones clínicas 
La etiología más frecuente (95%) es el adenoma somatotropo.
El 75% de las personas con acromegalia cuentan con un macroadenomas somatotropos en el momento del diagnóstico y casi todo el resto presenta microadenomas. 
Las otras causas (<5%) son la secreción excesiva de GHRH a partir de tumores hipotalámicos, la secreción ectópica de GHRH a partir de tumores no endocrinos como los carcinoides o los cánceres pulmonares de células pequeñas, y la secreción ectópica de GH a partir de tumores no endocrinos.
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Exceso de hormona del crecimiento en adultos
Inicio insidioso 
El crecimiento de los huesos pequeños de las manos y pies y de los huesos membranosos de la cara y el cráneo da origen al crecimiento pronunciado de las manos y los pies, al desarrollo de una nariz ancha y bulbosa, a la protrusión de la mandíbula y al aplanamiento de la frente. 
Los dientes se separan, lo que provoca anomalías de la mordida y dificultad para la masticación. 
Las estructuras cartilaginosas de la laringe y las vías respiratorias también crecen, lo que da origen a un engrosamiento de la voz y a la tendencia al desarrollo de bronquitis. 
Los cambios vertebrales muchas veces determinan cifosis. 
El sobrecrecimiento de los huesos conduce al desarrollo de artralgias y artritis degenerativa de la columna, las caderas y las rodillas. 
Casi todos los órganos del organismo aumentan de tamaño. 
El crecimiento cardíaco y la ateroesclerosis acelerada pueden inducir una muerte súbita
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Exceso de hormona del crecimiento en adultos
Efectos metabólicos de las concentraciones excesivas de GH (alteraciones del metabolismo de los lípidos y carbohidratos).
Induce aumento de la liberación de ácidos grasos libres a partir del tejido adiposo 
Aumenta la formación de cetonas y el consumo de ácidos grasos libres para la obtención de energía, de manera preferencial al empleo de carbohidratos y proteínas. 
Ejerce efectos múltiples sobre el metabolismo de los carbohidratos, como la disminución de la captación de la glucosa en los tejidos como el músculo esquelético y el tejido adiposo, el aumento de la producción de glucosa en el hígado, y el aumento de la secreción de insulina. Da origen a la resistencia a la insulina inducida. Esto conduce a la intolerancia a la glucosa, que estimula a las células β del páncreas para sintetizar insulina adicional. La elevación a largo plazo de la GH tiene como consecuencia la estimulación excesiva de las células β y las hace «quemarse» . 
Las anomalías de la tolerancia a la glucosa se presentan hasta en el 50% al 70% de los individuos con acromegalia. 
Puede desarrollarse diabetes mellitus
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Exceso de hormona del crecimiento en adultos
El crecimiento de la glándula hipófisis induce erosión del hueso circundante y, por efecto de su ubicación, esto puede desencadenar ( cefalea, defectos del campo visual /compresión del quiasma óptico = hemianopsia bitemporal, y parálisis de los nervios craneales III, IV y VI.) 
La compresión de otras estructuras hipofisarias puede inducir hipotiroidismo secundario, hipogonadismo e insuficiencia suprarrenal. 
El hipogonadismo puedeser consecuencia de un daño directo al sistema hipotalámico o hipofisario, o derivar de manera indirecta de la hiperprolactinemia por la incapacidad del factor inhibidor de la prolactina (dopamina) para alcanzar a los lactotropos hipofisarios por el daño generado por el tumor hipofisario
Diaforesis excesiva con olor desagradable, la piel grasosa, la intolerancia al calor, la ganancia moderada de peso, la debilidad muscular y la fatiga, las irregularidades menstruales, y la disminución de la libido. 
La hipertensión es más bien común. 
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Exceso de hormona del crecimiento en adultos
El síndrome de apnea del sueño se identifica en el hasta 90% de los enfermos. La patogénesis es la obstrucción en la mayor parte de los individuos por efecto del aumento de la acumulación de tejidos blandos faríngeos. 
Parestesias como resultado del atrapamiento y la compresión de los nervios por los tejidos blandos excesivos y la acumulación de líquido subcutáneo (el síndrome del túnel del carpo). 
Aumento del riesgo de desarrollo de pólipos colónicos y cáncer colorrectal. 
La tasa de mortalidad es de 2 a 3 veces la esperada, en su mayoría por trastornos cardiovasculares y cáncer. 
La enfermedad cardiovascular deriva de una combinación de miocardiopatía, hipertensión, resistencia la insulina, e hiperinsulinemia e hiperlipidemia.
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Exceso de hormona del crecimiento en adultos
El síndrome de apnea del sueño se identifica en el hasta 90% de los enfermos. La patogénesis es la obstrucción en la mayor parte de los individuos por efecto del aumento de la acumulación de tejidos blandos faríngeos. 
Parestesias como resultado del atrapamiento y la compresión de los nervios por los tejidos blandos excesivos y la acumulación de líquido subcutáneo (el síndrome del túnel del carpo). 
Aumento del riesgo de desarrollo de pólipos colónicos y cáncer colorrectal. 
La tasa de mortalidad es de 2 a 3 veces la esperada, en su mayoría por trastornos cardiovasculares y cáncer. 
La enfermedad cardiovascular deriva de una combinación de miocardiopatía, hipertensión, resistencia la insulina, e hiperinsulinemia e hiperlipidemia.
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Pubertad precoz isosexual
Activación temprana del eje hipotálamo-hipófisogonadal, que da origen al desarrollo de características sexuales apropiadas y fertilidad. 
La aparición de desarrollo sexual secundario antes de la edad de 7 años en niñas caucásicas y de 6 años en niñas afroamericanas. 
En los niños de ambas etnias el límite inferior de la edad aún es de 9 años. 
El desarrollo sexual precoz puede ser idiopático o derivar de la enfermedad gonadal, suprarrenal o hipotalámica. 
Los tumores benignos y malignos del sistema nervioso central (SNC) pueden inducir pubertad precoz. 
Se piensa que estos tumores pueden eliminar las influencias inhibidoras que normalmente se ejercen sobre el hipotálamo durante la niñez.
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Pubertad precoz isosexual
Hallazgos físicos de telarca (inicio del desarrollo mamario), adrenarca (inicio del aumento de la síntesis de andrógenos suprarrenales) y menarca (inicio de la función menstrual) tempranas en las niñas. 
El signo más frecuente en los varones es el crecimiento genital temprano. 
Los hallazgos radiológicos pueden revelar edad ósea avanzada. 
Suelen ser altas para su edad durante la niñez, pero tener peso bajo durante la edad adulta, por efecto del cierre temprano de las epífisis.
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CRECIMIENTO Y TRASTORNOS DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Exceso de hormona del crecimiento en adultos
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