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Patologías Respiratorias Cuando se aumenta la demanda puede que se manifieste la patología como tal, el ejemplo en las carreras de caballo donde el animal está completamente normal, pero ante la exigencia de una carrera se empiezan a manifestar patologías particulares como la hemiplejia laríng y se van a observar en ese momento porque está aumentando notablemente la demanda metabólica. Los diferentes tipos de estrés a los cuales está sometido el sistema respiratorio, son muy amplios y son similares a lo que ocurre en otros órganos y sistemas. ➢ Causas biológicos, existen una gran cantidad de virus, bacterias, protoplasma, hongos, parásitos, que tienen tropismo por el sistema respiratorio. ➢ Causas mecánico, traumas, alteraciones cardiacas, ejercicio intenso. ➢ Causas químicos y físicos, contaminaciones por polvos, gases, altas temperaturas, presiones parciales de O2 bajas, presiones parciales de CO2 elevadas, todas estas situaciones pueden conllevar a alteraciones en el sistema respiratorio. Por ejemplo, los animales hacinados que están continuamente excretando y en la orina se desarrollan bacterias que tienen ureasas que pueden liberar una alta cantidad de amoniaco ese amoniaco el animal lo respira y es un irritante muy potente de las vías aéreas. El personal que trabaja a nivel de granja no está utilizando la cantidad de Cloro/glutaraldehido adecuado, potencialmente esto puede originar un cuadro Estos tipos de estrés químico y físico, van a condicionar secundariamente la aparición de infecciones bacterianas, etc. Porque todo esto de manera directa o indirecta afecta las barreras de defensa del sistema respiratorio que son, la tos, estornudo, elevador mucociliar, en este por supuesto está implícito esa capa de moco, siendo capaz de atrapar bacterias, virus, partículas, etc. Alérgenos determinados, ellos pueden unirse a receptores específicos. Un individuo que esté condicionado o sensibilizado a un alergeno determinado que produzca inmunoglobulinas IgE contra esa sustancia puede hacer que esta inmunoglobulina se dimerice sobre el mastocito, actuando como receptores al nivel del mastocito y entonces degranula el mastocito (IgE degranula el mastocito) y se libera toda una cascada de mediadores inflamatorios (leucotrienos, histamina, prostaglandinas, etc.) que van a modificar la irrigación y el comportamiento de todas estas células productoras de moco en el epitelio, produciendo hipersecreción de moco, descargas vagales eferentes, que van a producir broncoconstricción, edema, porla liberación de histamina provoca la salida de líquido del sistema vascular y toda una serie de respuestas que van a condicionar la fisiopatología del sistema respiratorio El elevador mucociliar va arrastrar todo ese moco hacia la faringe. Los macrófagos juegan un papel muy importante, porque muy pocas son las partículas que llegan al alveolo y estas partículas que llegan son fagocitadas y esos macrófagos son capaces de migrar para llevarse esas partículas fuera del sistema respiratorio. Los vellos nasales, la barrera epitelial, todos son mecanismos de defensa, la barrera epitelial también tiene su elevador mucociliar, además tiene una gran cantidad de células inflamatorias que están a la espera de cualquier invasor para controlarlo antes de que replique. Clasificación de las alteraciones en la función pulmonar 1. Desórdenes respiratorios obstructivos (obstrucción de las vías aéreas) 2. Desórdenes respiratorios restrictivos (dónde está limitada la expansión pulmonar) 3. Desórdenes vasculares (donde hay una inadecuada perfusión pulmonar) 4. Desórdenes ambientales (donde la calidad del aire es pobre) 1- Desórdenes obstructivos Como sabemos el objetivo del trabajo de los músculos respiratorios es vencer la elasticidad pulmonar, vencer la resistencia propia de la tensión superficial a nivel alveolar para cambiar las presiones a nivel pulmonar y por lo tanto, garantizar la entrada de aire. Cada que vez que la presión de aire dentro del sistema se vuelva menor a la presión atmosférica entonces va haber entrada de aire y en este caso hablamos de la presión transpulmonar, donde tenemos la presión pleural que es negativa y la presión alveolar, esa dinámica es la que garantiza gracias a la función de los músculos respiratorios que haya ese movimiento. Si se obstruyen las vías aéreas va a ocurrir un incremento notable en el gasto energético necesario para garantizar la adecuada ventilación. Ocurre por aumento de la resistencia al flujo del aire, algo se opone a la salida del aire (Espiración). La resistencia (R) viene dado por la ecuación, donde el radio está elevado a la cuarta potencia (r4), esto quiere decir que cada vez que el radio se reduce a la mitad, la resistencia se multiplica por 16. Si r se reduce de 1 cm a 0,5 cm, se multiplica la resistencia del paso del aire 16 veces, esto es muy importante porque las vías altas de conducción cualquier cambio al nivel del radio va a tener consecuencias dramáticas sobre la resistencia al flujo del aire, las vías más grandes cualquier cambio en el radio va a condicionar una alteración hasta del 80% de esa resistencia alveolar. Mientras que, los cambios en el radio de las pequeñas vías aéreas como son muchas tienen solo a 20%. El trazado espirométrico de un desorden obstructivo se caracteriza por tener un VEF disminuido pero con una CV no tan afectada porque tiene tiempo para hacerlo, aunque no saca el 80 % en el primer min, hay aumento del VR (CFR y CPT). Clasificación los desórdenes obstructivos A. Dependiendo de la localización en relación a la pared: ➢ Desórdenes intraluminales lo que está dentro de la vía aérea como acumulación de moco y secreciones. ➢ Desórdenes intramurales una afección a nivel del músculo liso o del grosor del epitelio. ➢ Desórdenes Extraluminales, trastorno fuera de la vía aérea, pero condiciona el flujo en esa vía aérea. B. Dependiendo de la localización a lo largo del tracto respiratorio ➢ Extratorácico (se refiere a todo lo que está afuera de la cavidad torácica), se aumenta la resistencia inspiratoria y genera ruido. La tráquea tiene un trayecto cervical, tenemos obstrucción a nivel laríngeo, la cual va a aumentar enormemente la resistencia va a generar un estridor inspiratorio, siendo estos los ruidos que vamos a escuchar. ➢ Intratorácico, aumenta la resistencia espiratoria y genera sibilancias al auscultar. Consecuencias funcionales de los procesos obstructivos Esta imagen es la curva presión/vol, a nivel pulmonar, lo que tenemos en las ordenadas es volumen y en las abscisas la presión pleural, si tenemos una obstrucción a nivel intratorácico (aumenta la resistencia espiratoria) por lo tanto va a aumentar el trabajo espiratorio, donde se incluyen los músculos abdominales, intercostales internos, todos los músculos que tienen que ver con la espiración. En el asma se condiciona es la espiración, se oye sibilancia durante la auscultación porque hay un esfuerzo espiratorio por disminución del diámetro de las vías aéreas. Cuando aumenta la resistencia extratorácica por trastornos extratorácicos aumenta la resistencia inspiratoria, por lo tanto, se observa un aumento del trabajo para lograr la inspiración. Mecanismos respiratorios ➢ Distensibilidad (compliance) pulmonar ➢ Dinámica: asincronismo ventilatorio- Intercambio gaseoso: asincronía ventilatoria severa ➢ Otros: hipertensión vascular pulmonar Procesos obstructivos ➢ Trastornos agudos: hay varios tipos como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pudiendo generara ruptura de los tabiques alveolares , generando un proceso obstructivo por moco presentes en perros y gatos, a nivel nasal por tumores, pólipos ,rinitis cuerpos extraños,fistulas oronasales, estenosis de la ventanas nasales, trastornos nasofaríngeos como el síndrome de obstrucción de las vías aéreas de las razas braquiocefálica (paladar blando muy largo, una nasofaringe plana que genera flujo turbulento). ➢ Trastornos laríngeos: por trauma y cuerpos extraños, infecciones, espasmos parálisis, neoplasias. En el equino se da la Hemiplejia laríngea izquierda idiopática donde los músculos cricotiroideos están paralizados impidiendo que ocurra una abducción de estas estructuras. ➢ Traqueal: como traqueitis, el colapso traqueal, la hipoplasia congénita, enfermedades inflamatorias, tumores, compresiones extraluminales y los trastornos de las vías baja como enfermedades bron-quiales, asma y neumonía. 2- Desordenes respiratorios restrictivos Podemos encontrar 4 grandes causas que pueden restrictivamente interferir en el intercambio gaseoso de los animales, puede afectarse uno o todos: ➢ Parénquima pulmonar ➢ Pleura ➢ Pared torácica ➢ Músculos respiratorios Se caracterizan por la limitación en la expansión pulmonar debido a alteraciones parenquimatosas o compromiso en la función total de la pleura, pared total o músculo respiratorio. El neumotórax es un buen ejemplo de un desorden restrictivo, porque está limitando la expansión pulmonar, cuando eliminas la presión negativa a nivel pleural no se puede dar la presión transpulmonar necesaria para que haya expansión del pulmón. El neumotórax es un compromiso a nivel pleural, pero también lo son un quilotórax, hemotórax, pleuritis, derrame pleural secundario a una afección neoplásica a nivel de la pleura alterando así esa dinámica respiratoria. ➢ En la pared costal: presencia de neoplasia, trauma donde hay perforación de la pared costal, fractura de costilla donde el arco costal puede romper la pleura, pero puede también dañar el parénquima. ➢ Músculos respiratorios: una atrofia muscular severa puede comprometer el diafragma, y comprometer los músculos respiratorios. En los animales caquécticos esa pérdida de proteína muscular, ocurre donde haya músculo y si el diafragma es un músculo puede verse alterado o alteración a nivel del nervio frénico o de la unión mioneural entre el nervio frénico y el diafragma puede conllevar a un desorden de tipo restrictivo. ➢ Relacionado con el parénquima. Reducción de la distensibilidad dinámica pulmonar y de los volúmenes pulmonares, no hay expansión pulmonar, no se da la dinámica de cambio de presiones necesaria para que el aire entre y salga, donde el volumen corriente se mueve y permite la difusión de O2 hacia el alveolo y la difusión de CO2 pase al exterior. Hay tres clases de efectos que conllevan a patrones restrictivos: Trastornos parenquimatosos Trastornos intraparenquimatosos (relacionados generalmente con edemas) Trastornos extraparenquimatosos (pared y pleura) ¿Cuál es la principal consecuencia funcional de los trastornos parenquimatosos? ➢ Los parenquimatosos, son realmente desórdenes intersticiales, entre paredes alveolares, es mucho más frecuente en humanos, se caracteriza por infiltración de células y fibrosis progresiva, alteración de la multiplicación de células mesenquimales que liberan sustancias a ese nivel y establecen fibrosis pulmonar que pueden ser consecuencias de infecciones severas. La función pulmonar se puede mantener en presencia de cambios histopatológicos, porque existe una reserva fisiológica y el animal puede ir compensando con otros mecanismos pero llega a un punto donde no puede compensar más y empiezan entonces las alteraciones a nivel del intercambio gaseoso. Ejemplo de fibrosis pulmonar en humano, intoxicaciones de personas que trabajan con amoníaco, conlleva a fibrosis pulmonar y mueren ahogadas porque no pueden expandir el pulmón y deben andar intubadas. ➢ Principales consecuencias son: el incremento del retroceso elástico pulmonar y el engrosamiento de la membrana alveolocapilar, lo cual provoca aumentando de la longitud (todo el espacio) en el cual tiene que difundir el O2 y el CO2 y eso altera la hematosis y la dinámica del intercambio de gases. En la medida que se fibrosa ese tejido también altera la elasticidad pulmonar afectando la presión pleural y el pulmón puede colapsar. ➢ En el caso de la tuberculosis, se desarrollan cavernas hay ruptura del parénquima pulmonar. También ocurre un proceso inflamatorio a nivel intersticial, formando un granuloma de células epiteliodes. ➢ Lo mismo ocurre en la sarcoidosis, fibrosis pulmonar por inhalación de silica (silicosis), neumoconiosis por inhalación de partículas de carbón y buena parte de los trastornos que se dan por infecciones virales, porque hay una gran cantidad de células inflamatorias que están en el intersticio, que están liberando factores inflamatorios, que activan fibroblastos, liberan e inducen el cambio de la estructura a nivel del parénquima y por supuesto cambia en nivel de elasticidad de esa pared interalveolar y globalmente están afectando el retroceso elástico del pulmón, no son tan frecuentes en animales domésticos como en humanos. Trastornos propiamente intra-parenquimatosos (Edemas/Presencia de líquido) ➢ En los desórdenes intraparenquimatosos ocurre acúmulo de líquido, edema alveolar o a nivel celular y las deficiencias del surfactante pulmonar. ➢ Tenemos enfermedades no neoplásicas y neoplásicas, las no neoplásicas son agentes infecciosos en donde va a haber acúmulo de líquido a nivel del alveolo. ➢ ¿Qué líquido se puede acumular en el alveolo? Agua en caso de edema pulmonar, sangre y pus ➢ Edema, por una insuficiencia cardiaca izquierda; material purulento, por una neumonía, sangre por una neoplasia que rompa tabiques alveolares y se observe hemoptisis (sangre proveniente del espacio alveolar). ➢ Cuando se ausculta se van a manifestar con sonidos crepitantes pero el origen es diverso ➢ Insuficiencia respiratoria de tipo hialina, no produce suficiente sustancia surfactante que evite el colapso del alveolo porque nadie se está oponiendo a la tensión del agua. Trastornos propiamente intra- parenquimatosos ➢ Enfermedades neoplásicas: Carcinomas primarios o metastásicos, son muy frecuentes las metástasis pulmonares a partir de metástasis primarias mamarias, muy frecuente por el tipo de drenaje linfático y por las conexiones anatómicas vasculares y no vasculares entre esas estructuras. ➢ Distrés respiratorio del neonato ocurre cuando hay una alteración de la producción del surfactante pulmonar, por ejemplo, cuando hay inmadurez, por un parto o cesárea prematura, donde el sistema del surfactante no ha terminado de madurar. La TS en la interfase alveolar (aire-líquido), el líquido que está bañando la pared crea una tensión que tiende a colapsar el alveolo y esa tensión depende del r, mientras menor es el radio mayor es la tensión, es decir que, mientras los alvéolos son más pequeños, la TS es mayor, la disminución del surfactante puede hacer que colapsen (atelectasia) los alvéolos pequeños y se hiperinflen los alvéolos más grandes. Pulmón colapsado 3- Desórdenes vasculares (donde hay una inadecuada perfusión pulmonar) Pueden ser por múltiples causas, se da hipertensión pulmonar, el sistema vascular a nivel pulmonar que es un sistema de baja presión, aumenta su presión a ese nivel, se puede traducir como hipertrofia del corazón derecho (cor pulmonale) porque el corazón trata de vencer esa resistencia a nivel de circulación menor y esto puede ser tan grave que puede conllevar a una falla cardiaca. La sangre llega a la auricula derecha – pasa al ventrículo derecho – a través de las arterias pulmonares llegan al pulmón para sufrir hematosis – el pulmón hace el intercambio gaseoso – libera CO2 – capta O2 la hemoglobina – llega la sangre oxigenadaa la auricula izquierda – para luego pasarla a través de las válvulas mitrales al ventrículo izquierdo – sale por la aorta a irrigar todo el cuerpo ¿Qué pasa cuando tenemos una estenosis en las válvulas? Las presiones hacen retrogrado hacia el pulmón, generando una hipertensión pulmonar. Se genera aumento de presión en la auricula derecha, esto es lo que se conoce como cor pulmonale. Es decir, es la hipertensión del lado derecho por hipertensión pulmonar cuya causa podría ser un problema de válvulas de la auricula izquierda. ➢ Hemorragias en las vías respiratoria: a) Falla cardiaca congestiva. b) Traumas. c) Ruptura de aneurismas. d) Hemorragias por diátesis (cualquier alteración de coagulación) e) (Dicumarol, micotoxinas). f) Septicemia. g) Coagulación intravascular diseminada (DIC). h) Manchas hemorrágicas agónicas. i) Erosión vascular por abscesos. j) Hemorragias inducidas por ejercicio. ➢ Alteraciones circulatorias Diferencia ente Epistaxis y Rinorragia: - Epistaxis, puede ser pulmonar o vía áreas superiores. - Rinorragia, de vías superiores altas, la mucosa está irritada y sangra. ➢ La hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio (HPIE) - La HPIE se define como el sangrado pulmonar durante o luego de un ejercicio extenuante. - Esta hemorragia, proveniente del parénquima pulmonar, es consecuencia directa de la actividad atlética y el ejercicio actúa como factor desencadenante. - Se presenta sobre todo en equinos SPC aunque también ha sido descripta en caballos de trote, cuartos de milla, polo. Incluso otras especies utilizadas para carreras de velocidad sufren esta afección, como los perros galgos de carrera y los camellos utilizados para este fin. - Esta hemorragia se origina desde los capilares pulmonares y ocupa los espacios alveolares. - Las zonas más comúnmente afectadas son las porciones caudo-dorsales de ambos pulmones. - A nivel microscópico los cambios tisulares incluyen edema, hemorragia capilar pulmonar y presencia de sangre en los alveolos. En función de la magnitud de la hemorragia, esta puede quedar confinada al pulmón de manera que no se evidencia exteriormente; o puede manifestarse como epistaxis posterior al ejercicio que representa el signo clínico más característico de la enfermedad. - La sangre puede ser detectada al momento de realizar una endoscopía de las VAI (vías áreas inferiores) o por la identificación de eritrocitos y/o hemosiderófagos en la evaluación del fluido del lavado bronco-alveolar. - Debido al aumento de la presión arterial se produce la rotura de las arteriolas pulmonares resultando en hemorragias de diversa extensión y localización, no siempre se observa epistaxis. - La presencia de microhemorragias pulmonares puede causar una disminución en el rendimiento deportivo, hemorragia grave, y muerte. Diagnóstico - Hemograma: cambios poco específicos, a veces acompañado de anemia. - Citología BAL: eritrocitos y hemosiderófagos. Mediante endoscopia a veces es posible observar directamente hemorragia. Tratamiento - El tratamiento se basa en el uso de broncodilatadores, diuréticos y protectores capilares naturales. Factores que lo predisponen Grado IV Causas de la hipertensión pulmonar 1. Por aumento el flujo sanguíneo pulmonar 2. Por aumento el flujo sanguíneo de salida 3. Por insuficiencia cardiaca izquierda por una estenosis mitral, eso hace que el flujo de sangre del pulmón hacia la aurícula izquierda se encuentre con bloqueo, hay un aumento de presión retrógrada que aumenta la presión a nivel de las venas pulmonares y secundariamente a nivel de las arterias pulmonares, hay hipertensión pulmonar y eso aumenta el trabajo del corazón derecho, de forma crónica trae cambios parenquimatosos y propios (estructurales e histológicos) de la pared de los vasos producto del compromiso a nivel de la presión pulmonar, aumentando la resistencia vascular. En humanos se utilizan fármacos como el sildenafil porque aumentan disponibilidad de óxido nítrico (relaja endotelio) y este aumenta la relajación vascular, para tratar de controlar esa hipertensión pulmonar y secundariamente que no se desarrolle el Cor pulmonale. Edema pulmonar (no es una patología, es un signo. Puede o no estar presente) ➢ Las presiones intersticial y capilar, el líquido que sale del capilar rápidamente vía linfática es removido y cualquier proteína que salga al espacio intersticial debe ser removida rápidamente por los vasos linfáticos, siendo la función de estos drenar el exceso de líquido manteniendo el líquido en una mínima cantidad, por lo tanto, el espacio intersticial a nivel alveolo-capilar es prácticamente inexistente. Cuando hay infeccion hay produccion de proteínas y salida de liquido masiva junto con proteínas, y el vaso linfatico colapsa. Comienza a acumularse y el intercambio gaseoso se ve alterado porque a demás de engrosar el intersticio, pasar a través del agua, entonces el CO2 y el O2 tienen más barreras que pasar. ¿Cuáles son las presiones que determinan que salga o no el líquido del capilar ✓ Presión coloidosmótica u oncótica a nivel de los tejidos ✓ Presión oncótica a nivel del capilar ✓ Presión hidrostática a nivel del capilar y del intersticio - Si aumenta la presión hidrostática a nivel del capilar va a haber salida de líquido. - Si disminuye la presión oncótica en el capilar hay salida de líquido, ¿Cómo se aumenta la presión hidrostática a nivel del capilar? - De manera iatrogénica, por la administración de fluido a una alta tasa de infusión, provoca difusión alveolo-capilar. Aumenta la presión hidrostática por lo tanto el líquido sale y el animal empieza con ruidos respiratorios, si tiene en buen estado su sistema genitourinario, va a excretar el exceso de líquido. ➢ Distintas condiciones fisiopatológicas, pueden producir un aumento de la salida de proteínas desde el capilar por inflamación, generando un aumento de la permeabilidad y alteraciones hidrostáticas que aumentan la salida de líquido. ➢ Por insuficiencia mitral, donde la insuficiencia del corazón izquierdo aumenta la presión de manera retrógrada y al ajustar esa presión va a aumentar la presión hidrostática capilar por lo tanto ocurre salida de líquido. Trastornos extraparenquimatosos (todas las patologías que no están relacionadas con el parénquima) ➢ Los extraparenquimatoso es cuando el pulmón no está afectado, pero se tiene restricción respiratoria, por alteración de la presión a nivel pleural, donde inicialmente se observa disnea con pocos cambios en la función pulmonar, pero si se realiza un estudio mucho más detallado del patrón ventilatoria se ve una restricción ventilatoria. ➢ La presión pleural anormal por fluido o aire en el espacio pleural no se producen cambios en los volúmenes durante la inspiración y espiración y la presión puede ser positiva creando colapso de las vías aéreas menores, ejemplo típico neumotórax patrón restrictivo, es extraparenquimatoso porque el pulmón no está afectado, está afectado es la pleura, la presión intrapleural. ➢ Otro ejemplo es la función neuromuscular anormal, por una hernia diafragmática, una presión abdominal excesiva, miopatía, atrofia muscular sea miogénica o neurogénica puede conducir a este tipo de desorden restrictivo, fatiga muscular en enfermedades obstructiva crónica tiene que realizar esfuerzo para poder respirar, esos músculos se fatigan, un envenenamiento por el apius (las serpientes de coral) bloquean la unión mioneural a nivel del diafragma y van a conducir a un desorden restrictivo, porque está limitada la expansión pulmonar pero de origen neurogénico. ➢ Hay distintos tipos de neumotórax, pueden ser abiertos, cerrados, el más grave él es neumotórax a tensión en el que se genera una válvula a nivel demúsculo y piel, cuando el animal trata de inspirar, para tratar de ventilar el pulmón que no está colapsado retrae, pero luego cuando espira se cierra la válvula y entonces no sale el aire creando un acumulo de la presión y esa presión empieza a empujar el mediastino y comprime el pulmón que todavía no está colapsado, generando una restricción ventilatoria del pulmón que está expandido, este tipo de neumotórax es muy grave y hay que descomprimirlo rápido porque de lo contrario el individuo muere. 4- Desórdenes ambientales (donde la calidad del aire es pobre) ➢ Inhalación de polvo, en puestos que no estén bien limpios, o la cama es muy pulverulenta, en el caso de los caballos, usar concha de arroz o viruta vs aserrín, generando todo un cuadro respiratorio. ➢ Trastornos por amoniaco, una cama que no se cambia a tiempo pisos que no están limpios, la orina del animal libera amoniaco y ese amoniaco es inhalado y esto irrita la mucosa. ➢ Toxinas o tóxicos sistémicos, por ejemplo en humanos es muy importante la intoxicación por paraquat, esto se utiliza ampliamente como herbicida y este produce intoxicación sistémica, pero sobre todo produce alteraciones a nivel respiratorio, liberación de una gran cantidad de especies reactivas de oxígeno de mecanismo oxidativos y es una intoxicación extremadamente difícil de manejar, prácticamente no tiene solución (irreversible) y está contraindicada la administración de oxígeno en estos casos a pesar que el cuadro cursa con insuficiencia respiratoria porque el oxígeno aumenta el daño oxidativo, entonces es algo extremadamente difícil de manejar
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