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REV NEUROL 2004; 39 (2): 156-165156 REVISIÓN INTRODUCCIÓN Las lesiones vasculares cerebrales son la primera causa de inca- pacidad permanente en los países industrializados y, por esta razón, originan altos costos sociales y financieros; además, es la tercera causa de muerte en el mundo [1]. Los procesos fisiopa- tológicos de la isquemia cerebral son el resultado de la secuen- cia de fenómenos celulares y moleculares a corto y largo plazo que confluyen en dos modalidades de muerte: la primera, rela- cionada directamente con el déficit energético, o muerte necró- tica, y la segunda, que requiere de un adecuado suministro ener- gético de la neurona y corresponde a la muerte celular progra- mada o apoptosis. La comprensión de estos mecanismos es cada vez más amplia, y es el fundamento para el uso de estrate- gias neuroprotectoras de aplicación en la clínica. La presente revisión está dirigida a presentar las bases para la comprensión de los fenómenos fisiopatológicos en la isque- mia: el sufrimiento y la muerte neuronal y la reacción de la macroglía y de la microglía. Se ilustra con imágenes originales la respuesta celular ante la isquemia a nivel preclínico en un modelo experimental de isquemia cerebral evaluado con técni- cas como hematoxilina eosina y técnicas inmunohistoquímicas. FISIOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL La obstrucción aguda de una de las mayores arterias cerebrales, como la arteria cerebral media (ACM), produce una inmediata reducción del flujo cerebral en el área de irrigación correspon- diente (isquemia focal). La reducción del flujo sanguíneo no es homogénea en el sector afectado, y puede cambiar en minutos u horas, especialmente cuando se instaura la reperfusión [2]. La isquemia se torna grave en el denominado foco isquémico, mientras que en la periferia de éste se establece un anillo deno- minado área de penumbra, en el cual la disminución del flujo es menos grave, gracias a los aportes sanguíneos de las colaterales arteriales del tejido adyacente no isquémico [3]. El impacto de la isquemia cerebral depende de la gravedad y la duración de la reducción del flujo sanguíneo. Una isquemia poco grave pero prolongada produce cambios equivalentes a una isquemia corta y grave; sin embargo, se ha determinado que algunos fenómenos moleculares, como la inhibición de la sínte- sis proteica, son los mismos sin importar la duración de la is- quemia [4]. Cuando la obstrucción arterial cesa, se desencadena una fa- se de incremento del flujo sanguíneo en el territorio isquémico que se ha denominado hiperemia postisquémica, ocasionada por la liberación de metabolitos vasoactivos, la disminución de la viscosidad sanguínea y el desencadenamiento de mecanis- mos vasodilatadores neurogénicos [5]. Esta hiperemia postis- quémica va seguida de un periodo mas prolongado de hipoper- fusión postisquémica dada por la obstrucción microvascular y la vasoparálisis (6]. La reperfusión postisquémica no se logra completamente; generalmente, quedan parches de tejido en los que no se vuelve a restablecer el flujo sanguíneo, lo que se ha denominado fenómeno de falta de reflujo y que es más destaca- do cuanto más prolongada sea la isquemia. Este fenómeno de falta de reflujo se corresponde con los sitios de necrosis tisular y es consecuencia de la confluencia de varios factores, como el incremento de la viscosidad sanguínea, la coagulación intravas- cular, la obstrucción microvascular por edema de podocitos, el edema endotelial y la obstrucción venosa [5,7]. Los infartos cerebrales se definen como áreas de necrosis que se desarrollan en sitios en los que se ha producido una is- PATHOPHYSIOLOGY OF FOCAL CEREBRAL ISCHEMIA: FUNDAMENTAL ASPECTS AND ITS PROJECTION ON CLINICAL PRACTICE Summary. Aim. To review the basic aspects of focal cerebral ischemia as a fundamental element in clinical practice and of neuroprotective strategies. Development. Ischemia triggers several different responses in nerve tissue which, according to the degree of energetic limitation, can be adaptive or lead to cell death due to necrosis or apoptosis. Establishing these processes is a complex task and the mechanisms involved have still not been fully explained; this is made more difficult by the fact that many of them are simultaneous and also because of the implications they may have, not only in cell death but also in the adaptation of the neurons that suffered ischemic stress and survived. We outline the foundations for understanding the physiopathological phenomena at work in ischemia: neuronal stress and death, and the reaction of the macroglial and microglial cells. This is also illustrated by original images from research into cell response to ischemia at a pre-clinical level in an experimental model of focal cerebral ischemia in rats, evaluated using, for example, hematoxylin-eosin and immunohistochemical techniques for several cell markers. Conclusions. Cell death in ischemia is a complex phenomenon that can have two different outcomes: necrotic death or apoptotic death. Basic knowledge of the pathophysiology of ischemia and of the response of microglial and macroglial cells is the foundation for elaborating neuroprotective-type strategies, which must not only be oriented towards preventing acute cell death, but also later modes of cell death or strengthening the surviving tissue. [REV NEUROL 2004; 39:156-65] Key words. Apoptosis. Cerebral ischemia. Necrosis. Neuroprotection. Physiopathology. Recibido: 12.01.04. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 11.05.04. a Centro de Estudios Cerebrales. Facultad de Salud. Universidad del Valle. Cali. b Grupo de Neurociencias. Escuela de Medicina. Universidad de An- tioquia. Medellín, Colombia. Correspondencia: Dr. Hernán Pimienta. Universidad del Valle. Facultad de Salud. Calle 4B, n.º 36-00, San Fernando. Santiago de Cali, Colombia. Fax: 5 725 570 775. E-mail: hernpim@telesat.com.co. 2004,REVISTA DE NEUROLOGÍA Fisiopatología de la isquemia cerebral focal: aspectos básicos y proyección a la clínica C. Arango-Davilaa, M. Escobar-Betancourta, G.P. Cardona-Gómezb, H. Pimienta-Jiméneza FISIOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA REV NEUROL 2004; 39 (2): 156-165 157 quemia grave. Su morfología es variada y puede consistir en in- fartos isquémicos o hemorrágicos. El infarto hemorrágico es con- secuencia de la reperfusión postisquémica y puede ocasionarlo la reapertura de la luz arterial, la obstrucción parcial de la arte- ria o el suministro de sangre proveniente de otros vasos que irri- gan el tejido necrótico. La isquemia grave se asocia con áreas de infarto completo con necrosis tisular, edema e inflamación; con el transcurso de las horas, el tejido se licua y se generan soluciones de continuidad. A este fenómeno se le denomina ne- crosis colicuativa (Fig. 1a, a’). FISIOPATOLOGÍA MOLECULAR DE LA ISQUEMIA La isquemia cerebral desencadena una secuencia de fenómenos moleculares a corto y largo plazo que se inician con el fracaso energético relacionado con la interrupción de los procesos de fosforilación oxidativa y el déficit en la producción de trifosfato de adenosina –ATP– (Fig. 2). La interrupción de los gradiantes iónicos transmembranales debido a fallos en la bomba de sodio- potasio ATPasa y otras bombas iónicas dependientes de energía son el punto fundamental relacionado con los mecanismos fisio- patológicos de la isquemia y, especialmente, de la muerte celu- lar en el foco isquémico cuando la obstrucción vascular se pro- longa durante unos minutos [8]. Las neuronas y las células glia- les se despolarizan exageradamente por la entrada de sodio, clo- ro, calcio y agua al citoplasma [9]; además, sale potasio, lo que produce un incremento inusitado de potasio extracelular [10]. El fracaso energético y los cambios iónicos asociados oca- sionan un incremento de glutamato, una hiperexcitación de los receptores glutamatérgicos de N-metil-D-aspartato (NMDA) ionotróficos y metabotróficos, y de los receptores del ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico (AMPA),lo que confluye en un incremento aun mayor de la concentración de calcio intracelular (Fig. 2) [6,11,12]. Este incremento de calcio intracelular no depende exclusivamente de la activación de re- ceptores de glutamato, sino de la estimulación de canales de calcio dependientes de voltaje [13]. La hiperexcitación ocasio- na el fenómeno de despolarización perinfarto, la cual incre- menta el gasto energético, especialmente cuando la membrana intenta repolarizarse [3,14,15]. El incremento de calcio, junto con la acidosis y la despolari- zación perinfarto, contribuyen a la iniciación del daño; más tar- de, la inflamación y la activación de fenómenos apoptóticos contribuyen a incrementar la lesión [6,16]. Durante la isquemia y, especialmente, durante la reperfusión se generan radicales libres, entre los que se incluye el monóxido de nitrógeno (NO). Estas moléculas altamente reactivas se producen en los estados iniciales y tardíos de la isquemia cerebral mediante mecanismos fisiopatológicos diferentes: en primer lugar, se producen espe- cies reactivas de oxígeno por el metabolismo del ácido araqui- dónico y la NO sintasa neuronal (nNOS); en estados interme- dios, los radicales libres de oxígeno son el aporte correspon- diente a la infiltración de neutrófilos en el área isquémica, y en estados más tardíos interviene la síntesis y activación de las enzimas NO sintasa inducible (iNOS) y la cicloxigenasa-2 (COX-2) [17,18]. La isquemia cerebral desencadena una serie compleja de sucesos moleculares, entre los cuales se encuentra la activación y expresión de genes. Algunos de estos fenómenos parten de la reacción inmediata de la neurona al daño [19], otros se asocian a procesos celulares que determinan el destino próximo de la neurona afectada [20] y otros coordinan los mecanismos de re- paración de la neurona y los tejidos [21,22]. Entre los fenómenos de transcripción genética reconocidos durante el proceso isquémico se encuentran la activación de genes de expresión rápida (IEG) [19], la inducción de genes de proteínas de choque térmico (HSP) [20], la activación de genes relacionados con citocinas proinflamatorias y moléculas de adhesión celular [23], la inducción de genes de las enzimas iNOS y COX-2 [17], la inducción de genes de productos rela- cionados con la muerte celular programada [24] y la inducción de genes relacionados con factores de crecimiento [21,22]. Muchos otros procesos tienen una repercusión en el daño final al tejido por la isquemia. Entre éstos se encuentran la libe- ración de citocinas [25,26], la activación de proteasas de serina [27], la diferente vulnerabilidad a la isquemia de algunos gru- pos neuronales (por ejemplo, el sector CA1 del hipocampo, las láminas III y V de la corteza y el estriado son más sensibles a la isquemia) [28,29] y los fenómenos de tolerancia isquémica des- encadenados por episodios previos de isquemia (precondiciona- miento) [30]. MUERTE CELULAR EN LA ISQUEMIA CEREBRAL La muerte celular en la isquemia puede suceder de dos maneras. La más común, descrita en los tratados clásicos, es la muerte necrótica, también denominada oncosis o necrofanerosis (Fig. 1a, a’) [31,32]. Resulta del fracaso energético agudo, con pérdi- da de la morfología celular y, finalmente, lisis con desencadena- miento de procesos inflamatorios [33,34]. Por otro lado, puede observarse la muerte apoptótica o muerte celular programada, en la cual se activan mecanismos intracelulares dependientes de energía que llevan a una degradación regulada de la célula, que, más tarde, es eliminada por células fagocíticas sin desencadenar reacción inflamatoria [16,35,36]. En la isquemia cerebral aguda se dan los dos tipos de muerte celular, pero en la fase aguda hay confusiones, debido a que el proceso necrótico puede ocasionar también la activación de enzimas proteolíticas características de la vía apoptótica. Cada vez contamos con más evidencias del desencadena- miento de mecanismos apoptóticos de aparición subaguda y otros más tardíos que permiten explicar la muerte celular días o meses después de la lesión (Figura 1b, b’) [37,38,39,40,41]. La libera- ción del citocromo c de la mitocondria como respuesta a la des- polarización isquémica y la acumulación de calcio intramitocon- drial hace posible la formación del complejo citocromo c-proteí- na proapoptótica BAD-APAF (factor asociado a la apoptosis). Este complejo es capaz de activar las caspasas y otras proteasas de cisteína encargadas de la fase efectora de la apoptosis, respon- sables directas de la muerte neuronal por su capacidad de digerir proteínas vitales para la célula, como proteínas de reparación del ácido desoxirribonucleico (ADN), proteínas reguladoras de la apoptosis y proteínas estructurales del citoesqueleto [16,35,36]. Tras la isquemia cerebral focal experimental se ha encontra- do inducción de genes y factores proapoptóticos, como los facto- res de necrosis tumoral (Fas y Apo-2L) [42], el receptor de muer- te TR3 [43], el factor nuclear-κB [44] y el gen ligado a la apop- tosis 2 (ALG2, del inglés apoptosis-linked gene2) [45]; además, se detecta la expresión de factores antiapoptóticos, como la pro- teína Bcl-ω [46], el factor de crecimiento tumoral β1 (TGF-β1, del inglés tumor growth factor) [47], el factor α de transforma- ción y crecimiento (TGF α, del inglés transforming growth fac- C. ARANGO-DAVILA, ET AL REV NEUROL 2004; 39 (2): 156-165158 tor α) [48], la eritropoyetina [49] y el factor de crecimiento aso- ciado a la insulina I (IGF-1, del inglés insulina-like growth factor I) [50,51]. La capacidad de una neurona de expresar uno u otro de estos factores está relacionada con su vulnerabilidad específica a la isquemia y a la muerte necrótica o apoptótica. Se ha descrito que en circunstancias de isquemia cerebral, el exceso de glutamato disminuye el efecto neuroprotector del IGF-I [52,53]. El glutamato ocasiona una disminución de la sensibilidad del receptor neurotrófico para el IGF-I debido a la fosforilación de este receptor a través de una compleja vía bio- química que culmina con la activación secuencial de la protein- cinasa A (PKA) y la proteincinasa C (PKC) [54]. Asimismo, según nuestros últimos resultados [55], median- te un modelo experimental de isquemia cerebral en ratas, se logró una disminución significativa del total del infarto (50%) mediante la administración de un inhibidor selectivo de la PKC, el Ro320432. Teniendo en cuenta el efecto neurotrófico del IGF-I [56], se plantea que la interrupción de las señales intrace- lulares del IGF-I por causa del exceso de glutamato puede cons- tituir una ruta que contribuye a la lesión excitotóxica. Por ello, sugerimos el inhibidor de la PKC Ro320432 como un agente de interés terapéutico [55]. RESPUESTA DE LA NEURONA ANTE LA ISQUEMIA: ÉNFASIS EN EL CITOESQUELETO En el cerebro adulto ocurren, permanentemente, cambios adap- tativos en la estructura y la función de las neuronas. Estos cam- bios, que corresponden a la denominada plasticidad cerebral, están implicados en procesos como el aprendizaje y la memoria y, además, desempeñan un importante papel en la recuperación del sistema nervioso ante diferentes tipos de lesión [57,58]. El citoesqueleto de la neurona es uno de los principales elementos relacionados con su morfología y su plasticidad. Está constitui- do por microfilamentos (7 nm), filamentos intermedios (10 nm) y microtúbulos (24 nm). Estas estructuras son fundamentales, tanto en la morfogénesis como en el mantenimiento de la es- tructura de la neurona, y cumplen, además, funciones de trans- porte de macromoléculas y orgánulos a través del soma y las prolongaciones neuronales. Los microtúbulos están constituidos por unidades de α y β tubulina ensambladas de forma intercalada de tal manera que forman un largo y flexible cilindro de 24 nm de diámetro, el cual tiene su origen en el centro de organización microtubular (COM) cerca del núcleo neuronal y se dirige a la periferia del soma o a las dendritas. Los microtúbulos tienen un polo estable (–) en el COM yun polo dinámico (+) en la periferia de la neu- rona, especialmente en las dendritas. Este polo dinámico se debate permanentemente entre el ensamblaje y el desensambla- je, fenómeno que puede repercutir en la arquitectura de la neu- rona. Una larga serie de proteínas de la familia MAP2/τ, deno- minadas proteínas asociadas a microtúbulos 2 (MAP2) son en gran parte responsables de la polimerización, estabilidad y or- ganización de las unidades de tubulina α y β que constituyen los microtúbulos [59,60]. El ensamblaje de los microtúbulos consta de una fase de nucleación y una fase de elongación: Figura 2. Secuencia de los principales eventos fisiopatológicos como consecuencia de un infarto cerebral. Obsérvese que el incremento intra- celular de calcio está implicado tanto en los fenómenos de muerte neuro- nal necrótica como en los fenómenos de muerte celular programada o apoptosis. Figura 1. a) Lesión cerebral focal experimental en el territorio de la arteria cerebral media en ratas y su aspecto anatomopatológico tras tinción con hematoxilina-eosina. a’) Después de 72 horas de la lesión. Obsérvense la cavitación por lisis tisular, los núcleos picnóticos y la cariolisis. b) Inmuno- histoquímica para la proteína efectora de la apoptosis caspasa 3. b’) Se observan neuronas piramidales inmunoreactivas a la caspasa 3, eviden- cia del desencadenamiento de mecanismos relacionados con la apopto- sis. c) Disminución de la inmunorreactividad a la MAP2. c’) Fragmenta- ción de microtúbulos en el área adyacente al infarto cerebral. Obsérvese la poca inmunorreactividad del cuerpo celular, la amputación dendrítica y la fragmentación de microtúbulos. 40×. Laboratorio de Isquemia Cerebral Experimental, Centro de Estudios Cerebrales, Universidad del Valle. Cali, Colombia, 2003. FISIOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA REV NEUROL 2004; 39 (2): 156-165 159 durante la nucleación, la MAP2 fomenta la formación de díme- ros de tubulina, y durante la elongación, facilita el ensamblaje de los dímeros. Las MAP2 presentan una secuencia de 32 aminoácidos en el extremo amino terminal que corresponde a un sector regula- dor (RII) [61]; además, en el extremo carboxilo terminal se observan tres o cuatro secuencias repetidas de 18 aminoáci- dos, separadas por secuencias de 13 a 14 aminoácidos, que co- rresponden a los dominios de unión a la tubulina (TBD) [62]. Justo antes de los TBD se encuentra un dominio rico en proli- na (PRD) que también ejerce una función reguladora de la MAP2 (Figura 3) [63]. Las MAP2 interactúan con la región carboxilo terminal de la tubulina a través del TBD; esta asociación produce estabili- dad de la relación de las unidades de tubulina entre sí y dismi- nuye la flexibilidad del microtúbulo [64]. Los cambios en el PRD modifican la unión de la MAP2 con los microtúbulos y fomentan su estabilización [65,66]. Las MAP2 establecen unio- nes con la actina a través del TBD, y esta relación puede modi- ficar la estabilidad de los microtúbulos [67]. También pueden establecer uniones con otros neurofilamentos a través de un dominio de unión a neurofilamentos que parece ser diferente al TBD [68,69,70]. La MAP2 presenta una alta proporción de sitios suscepti- bles de unirse al fosfato (46 moles de fosfato por mol de proteí- na), ya que es el sustrato de muchos tipos de proteincinasas (Fig. 3). Esto la hace muy sensible a diferentes vías de transduc- ción de señales intracelulares. En general, el efecto que tienen las proteincinasas al fosforilar la MAP2 consiste en una dismi- nución de su capacidad de interacción con la tubulina; por tan- to, fomentan el desensamblaje de los microtúbulos. Las protein- cinasas más relacionadas con este fenómenos son la PKC (Ca2+/ phospholipid-dependent protein kinase), la PKA (cAMP-depen- dent protein kinase) y la CAMKII (Ca2+/calmodulin-dependent protein kinase II), las cuales fosforilan aminoácidos principal- mente en el TBD. Por otra parte, las proteincinasas del grupo de las PDPK (proline directed protein kinases), como la ERK (extracelular signal regulated kinases) y la GSK3 (glicogen synthase kinase 3), que fosforilan residuos de los sectores RII y PRD, pueden cambiar las característi- cas espaciales de la molécula de MAP2 y modificar su susceptibilidad a las enzi- mas o su relación con otras proteínas, además de disminuir la capacidad de fomentar el ensamblaje de los microtúbu- los (Fig. 3). En general, se considera que la fosforilación de diferentes sitios de la MAP2 puede modificar diferentes aspec- tos del ensamblaje de los microtúbulos; es decir,ciertos residuos fosforilados po- drían fomentar la nucleación, mientras que otros residuos facilitarían la elon- gación [71]. Así como la estabilidad de los micro- túbulos del citoesqueleto se encuentra comprometida por el efecto de las protein- cinasas sobre las proteínas de la familia MAP2/τ, las fosfatasas producen un efec- to opuesto de desfosforilación y, por tanto, fomentan la estabilidad de los microtú- bulos [72,73]. Las fosfatasas, como la PP1, la PP2A, la PP2B (calcineurina) y la PP2C se encuentran en alta concentración en el cerebro y con una importante relación con el citoesqueleto de la neurona y con la MAP2 [74,75,76]. Se sabe que la calcineu- rina es abundante en las espinas dendríticas y las densidades postsinápticas y tiene la capacidad de desfosforilar indistinta- mente las secuencias fosforiladas en la MAP2 por la PKA y la CAMKII [77,78]. La fosforilación y la desfosforilación son las principales maneras en las que las MAP2/τ responden a las señales extrace- lulares [72,73,79]. La dinámica funcional de la MAP2 está determinada en gran parte por los puntos de fosforilación de la molécula, y no tanto por la cantidad de fosfato ligado (Fig. 3). Un exceso de fosforilación o un exceso de desfosforilación dis- minuye la unión de la MAP2 a los microtúbulos [80]. La alteración del equilibrio entre cinasas y fosfatasas podría guardar relación con el cambio en el estado de fosforilación del citoesqueleto y las consecuentes manifestaciones patológicas [81]. Se considera que cambios transitorios en el estado de fos- forilación de las MAP2/τ podrían inducir modificaciones en la reorganización de la terminal postsináptica sin cambios eviden- tes en la morfología de la neurona, y que variaciones prolongadas en la fosforilación podrían generar modificaciones grandes del citoesqueleto y desencadenar cambios morfológicos claros [71]. Los cambios en el ensamblaje de los microtúbulos y en la inmunorreactividad de las MAP2/τ se han convertido en un importante y sensible indicador de respuesta neuronal al daño isquémico [45,82,83,84,85,86]. Esta sensibilidad viene dada principalmente por los cambios dendríticos, por lo que constitu- ye un método de abordaje de la plasticidad cerebral estructural [45,85]. Durante las primeras horas tras la isquemia se observa una disminución de la inmunorreactividad de la MAP2 en el área perinfarto (Fig. 1c, c’) la cual tiende a recuperarse con el paso de los días. Se considera que estos cambios están relacio- nados con mecanismos compensatorios y de reparación [83,84]. Congruentemente con este hallazgo, se ha encontrado que la PKC presenta una activación excesiva después de la isquemia, y Figura 3. Aspectos moleculares de la proteína MAP2 y los cambios más comunes ocasionados por efecto de las proteincinasas (ver texto). RII: subunidad reguladora II; CD: dominio central; PRD: dominio rico en prolina; BD: dominio de unión a tubulina; PKC: Ca2+/Phospholipid-dependent pro- tein kinase; PKA: cAMP-dependent protein kinase; CAMKII: Ca2+/calmodulin-dependent protein kinase II; ERK: extracelular signal regulated kinases; GSK3: glicogen synthase kinase. INTERACCIÓN CON TUBULINA – Incrementa la carga negativa – Disminuye la interacción electrostática con tubulina – Disminuye la unión con tubulina CAMBIOS CONFORMACIONALES – Disminuye la unión de la MAP2 a la tubulina – Cambia la susceptibilidad a las enzimas – Altera la localización subcelular – Modifica la interacción con otras proteínas C. ARANGO-DAVILA,ET AL REV NEUROL 2004; 39 (2): 156-165160 que el grado de activación depende de la duración de dicha isquemia; como se mencionó anteriormente, la PKC limita la capacidad de interacción de la MAP2 con la tubulina, por lo cual promueve el desensamblaje de los microtúbulos [87]. Como señalamos anteriormente, según nuestros resultados, un inhibidor selectivo de la PKC, el Ro320432, actúa como agente neuroprotector en circunstancias de isquemia focal [55]. Aunque hemos relacionado este resultado con la desinhi- bición de la función del receptor neurotrófico IGF-I, se podría especular que la inhibición farmacológica de la PKC también podría tener repercusión en la protección del citoesqueleto neuronal, evitaría así el desensamblaje de los microtúbulos y, por tanto, facilitaría la reacción al estrés y la supervivencia ante el daño isquémico. Es interesante señalar que la estimulación de algunos subti- pos de receptores glutamatérgicos NMDA incrementa la desfos- forilación de las MAP2 por activación de fosfatasas como la calcineurina y la PP1, que influyen sobre la reorganización y estabilización del citoesqueleto [88,89]. Se plantea que la tubu- lina soluble despolimerizada abunda en las espinas dendríticas y en las densidades postsinápticas; la desfosforilación de estas unidades de tubulina desencadenada por la activación de los receptores de glutamato favorecería la formación de microtúbu- los y modificaría, de esta manera, la reorganización local del citoesqueleto postsináptico [90]. Se ha comunicado que la esti- mulación glutamatérgica desencadena un incremento de la con- centración de ARNm para MAP2, lo que hace pensar que el glu- tamato tiene repercusión, no sólo sobre la fosforilación de la MAP2, sino también sobre la biosíntesis y la concentración de la proteína MAP2 [91,92]. Las anteriores observaciones son congruentes con nuestros datos recientes [93], en los cuales se muestra, mediante un modelo de isquemia cerebral experimental focal, una respuesta de hiperfosforilación de la proteína asociada a microtubulos τ y un incremento significativo en la asociación de la τ con la subu- nidad 2/3 del receptor de glutamato AMPA en el hipocampo. Teniendo en cuenta el efecto neuroprotector de los estrógenos [94], las ratas fueron tratadas con 17-β-estradiol. Esto evitó la hiperfosforilación de la τ, lo que generó un efecto de resistencia al estrés isquémico y de neuroprotección [93]. Se ha planteado que la activación de la calpaína y la subsi- guiente degradación del citoesqueleto es un indicador sensible de la respuesta celular al daño [85,95,96,97]. La calpaína es una proteasa de cisteína que se activa con la presencia de calcio, abunda en las dendritas y se ha implicado en procesos de remo- delación neuronal, potenciación a largo plazo y crecimiento neurítico. El incremento significativo de calcio que se produce durante una isquemia cerebral desplaza el rango de acción de la calpaína de un estado fisiológico a un estado patológico, ocasio- na la degradación proteolítica de la MAP2 y, por tanto, perturba la estabilidad del citoesqueleto [85,97]. La fosforilación de la MAP2 disminuye su sensibilidad a la calpaína [98,99], lo cual es un proceso cuidadosamente regulado. Se ha encontrado que existe una relación entre la activación de los receptores glutamatérgicos NMDA y la proteólisis de los microtúbulos mediada por calpaína. Al antagonizar los recepto- res de NMDA durante una isquemia cerebral focal experimen- tal, se observa una tendencia a la preservación de la inmunorre- actividad de los microtúbulos y una reducción de la capacidad de hidrólisis de la calpaína, lo que muestra el vínculo entre ésta, la excitotoxicidad y la proteólisis microtubular [100]. Se concluye que la proteína asociada a los microtúbulos (MAP2) es esencial en las interacciones del citoesqueleto neu- ronal, confiere estabilidad a los microtúbulos y, por ende, se requiere para preservar la morfología y la conectividad neuro- nal. Tiene relación con importantes cascadas bioquímicas de reacción intracelular y extracelular, lo que la hace particular- mente sensible a las alteraciones ocasionadas por la lesión cere- bral. Durante la isquemia cerebral y después de ella experimen- ta cambios en su expresión y su conformación que pueden reco- nocerse con técnicas inmunohistoquímicas mediante anticuer- pos específicos. Se constituye, pues, en un sensible marcador de sufrimiento neuronal y representa un modelo de reorganización estructural y sináptica (Fig. 1c, c’). DESPOLARIZACIÓN PERINFARTO Y DEPRESIÓN PROPAGADA El área adyacente al foco isquémico presenta unas característi- cas fisiológicas y fisiopatológicas especiales y se denomina área de penumbra. Es un sector inestable, en el cual hay una dis- minución del flujo sanguíneo (hasta 20 mL/100 g/min) y en el que aún están preservados el metabolismo energético y la inte- gridad de la membrana celular. En el área de penumbra, el incremento de potasio extracelular procedente del foco isqué- mico facilita el proceso de despolarización perinfarto, el cual es similar a la despolarización anóxica pero puede ser reversible de forma espontánea; sin embargo, la despolarización perinfar- to puede contribuir al crecimiento del foco isquémico y la muerte celular [3,101,102]. En este sector pueden ocurrir fenó- menos más tardíos de muerte celular programada, cambios en las propiedades de las neuronas, activación de la microglía y reacción inflamatoria [16,103,104]. Entre los cambios neuro- químicos se ha destacado la reducción hasta en un 60% de los receptores GABAA [104]. Otro suceso significativo desde el punto de vista neurofisio- lógico consiste en el establecimiento, poco después de la lesión isquémica, de la denominada depresión propagada (spreading depression). Este fenómeno se ha relacionado con el incremen- to de potasio extracelular y la consecuente activación de la red astrocítica, la cual ejerce un mecanismo de tamponamiento espacial, mediante el desplazamiento de potasio del sector isquémico a otros sectores de la corteza. La depresión propaga- da es un mecanismo bien conocido que consiste en una altera- ción transitoria de los gradiantes iónicos que genera unas ondas lentas de despolarización que viajan a través de la corteza cere- bral a una velocidad de 1,5 a 7,5 mm/min. La presencia de estas ondas se ha relacionado con daño en el área de penumbra, pero no tiene relación con daño en el tejido normal [105]. ACTIVACIÓN DE LA MACROGLÍA La isquemia cerebral focal ocasiona una bien conocida respues- ta de activación de la macroglía, no sólo en el sector focal y el área de penumbra, sino también en sectores alejados del foco isquémico (Fig. 4) [106]. El término gliosis, o reacción glial, se usa para indicar cambios estructurales y fisiológicos de los astro- citos y la microglía como respuesta a lesiones traumáticas, isquémicas o infecciosas en el sistema nervioso. Dichos cambios pueden ser temporales o desencadenar reorganizaciones es- tructurales definitivas, en cuyo caso se usa el término cicatriz glial. Sin embargo, la cicatriz glial no se forma exclusivamente a FISIOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA REV NEUROL 2004; 39 (2): 156-165 161 expensas de los astrocitos, sino que en su conformación partici- pan otros tipos de células, como fibroblastos y células epitelia- les. La cicatriz glial es una nueva barrera que aísla al sistema nervioso del entorno y permite el restablecimiento del ambiente neuronal. Los astrocitos reactivos se caracterizan morfológicamente por un aumento de tamaño (hipertrofia) y un incremento en el número y extensión de sus prolongaciones (Fig. 4b). Se pueden observar a partir de las primeras seis horas de la lesión isquémi- ca. El incremento de la proteína acídica glial fibrilar (GFAP), que corresponde a un tipo de filamento intermedio específico de los astrocitos, se ha establecido como uno de los marcadores más sensibles para observar la reacción astrocitaria [107]. La activación de los astrocitos en la isquemia puede ser consecuen- cia directa del fracasoenergético. El incremento de glutamato, ATP y potasio extracelular son factores que, en conjunto o inde- pendientemente, desencadenan la reactividad de los astrocitos en los sectores adyacentes a la lesión. Más tardíamente intervie- nen la liberación de citocinas y los factores de crecimiento neu- ronal [108]. La depresión propagada se asocia a la reactividad de astrocitos en sectores alejados del foco isquémico [105]. Los astrocitos forman en el sistema nervioso un sincitio que actúa como un tamponador espacial de potasio. Se propone que durante la isquemia hay un traslado de potasio del sitio donde se encuentra en altas concentraciones a otros sitios, y de esta ma- nera se controla en parte la hiperexcitabilidad neuronal en el área de penumbra. Otra de las funciones importantes atribuidas a los astrocitos deriva de su capacidad de recaptar neurotrans- misores y metabolizarlos. Desempeñan un importante papel en la recaptura de glutamato y, de esta manera, pueden hacer dis- minuir la excitotoxicidad. Se ha observado que tras la isquemia aumenta significativamente la recaptura de glutamato por los astrocitos y aumenta la síntesis, la concentración y la actividad de la glutamina sintetasa [109], enzima que transforma el gluta- mato en glutamina. Los astrocitos secretan a la matriz extracelular sustancias con capacidad de fomentar o inhibir el crecimiento axonal. De esta manera, hacen posible el redireccionamiento del creci- miento del cono axonal y la reparación de las lesiones. La tena- cina y la janusina inhiben el avance del axón en crecimiento; los proteoglicanos, especialmente el sulfato de heparina, promue- ven el avance axonal, mientras que el condroi- tinsulfato y el queratansulfato interfieren con el desplazamiento axonal [110]. Los proteo- glicanos los secretan los astrocitos a la matriz extracelular, donde interactúan con la lamini- na para producir su efecto. Durante la lesión isquémica, los astrocitos incrementan la síntesis y la liberación de sus- tancias neurotróficas, como el factor de creci- miento neuronal, el factor de crecimiento fi- broblástico y la neurotrofina 3 [109] e incre- mentan la esteroidogénesis [111]. La produc- ción de estos factores por los astrocitos es mayor cuanto más cerca se encuentren de la lesión focal. Como se sabe, estos factores fo- mentan la supervivencia de las neuronas, de los propios astrocitos y de la microglía. En conclusión, se puede observar que hay múltiples estrategias mediante las cuales la macroglía, especialmente los astrocitos, en- frentan la lesión isquémica y se preparan para facilitar la repara- ción del tejido. En condiciones normales, se evidencia un siste- ma neuroprotector ágil, que interviene en los ámbitos molecu- lar, celular e histológico. ACTIVACIÓN DE LA MICROGLÍA La microglía es un grupo de células de origen mesodérmico, derivadas de los monocitos sanguíneos que emigraron en fases precoces del desarrollo embriológico hacia el sistema nervioso. Las células microgliales, que se asimilan a los macrófagos de la sangre, se consideran inmunomoduladoras. Expresan un antíge- no que corresponde al complejo principal de histocompatibili- dad (MHC) que permite detectar estas células mediante técnicas inmunohistoquímicas y diferenciarlas de otras células del siste- ma nervioso (Fig. 5) [112]. Durante la isquemia cerebral, las células microgliales se activan más rápidamente que los astroci- tos y participan en procesos de inflamación y reparación del sis- tema nervioso adulto. Tienen capacidad fagocítica y durante su actividad liberan diferentes tipos de sustancias, como la enzima elastasa, algunos radicales libres oxidativos y citocinas proinfla- matorias o antinflamatorias, como las interleucinas 1, 3, 5 y 6, el factor de crecimiento neuronal, el factor de transformación y crecimiento y el factor de necrosis tumoral [34,113]. Las características morfológicas de la microglía varían de acuerdo a su estado funcional. En el caso de la isquemia, depen- de del grado de afectación del tejido. El inmunofenotipo dado por el marcaje del antígeno MHC permite identificar los si- guientes tipos [2, 34]: – Microglía ramificada o microglía de reposo(Fig. 5a). Se ca- racteriza por presentar un cuerpo celular pequeño y un núcleo contenido en un citoplasma estrecho. Tiene una gran cantidad de prolongaciones ramificadas delgadas de las que emergen en ángulo recto prolongaciones similares a espinas de corta extensión. En la sustancia blanca, especialmente en el cuerpo calloso, estas células se observan alargadas si- guiendo el curso de las fibras nerviosas y presentan menos prolongaciones. – Microglía activa(Fig. 5b). Son células que han cambiado su inmunofenotipo, pero que aún no desempeñan la función de macrófagos. Se observan en sitios donde la afectación is- Figura 4. Astrocitos reactivos en un sector de la corteza occipital ipsilateral a la lesión isquémi- ca focal experimental en ratas (b) marcados con anti-GFAP. Nótese la hipertrofia del soma y el incremento en el número y extensión de las prolongaciones al comparar con la corteza occipi- tal contralateral (a). 40×. Laboratorio de Isquemia Cerebral Experimental, Centro de Estudios Cerebrales, Universidad del Valle. Cali, Colombia, 2003. C. ARANGO-DAVILA, ET AL REV NEUROL 2004; 39 (2): 156-165162 quémica es subletal. Se ven como cé- lulas abultadas con un cuerpo celular grande y prolongaciones cortas y gruesas. La microglía se activa en el lapso de la primera hora de la lesión isquémica. – Microglía reactiva(Fig. 5c). Se observa en el área necrótica o cerca del foco isquémico. Las células desempeñan su papel de macrófagos, son esféricas, pequeñas, con características ameboi- des y no presentan ramificaciones. Se observan en la lesión isquémica en el lapso de las primeras seis horas y au- mentan su número de forma importante hasta las 24 horas. El papel de la microglía en las lesiones isquémicas del sistema nervioso depende del estado y grado de resolución de la lesión isquémica. Durante las primeras horas y los primeros días, la microglía puede facilitar la muerte y la destrucción de las células nerviosas por la liberación de agentes como el factor de necrosis tumoral α, el monóxido de nitrógeno, el peróxido de hidrógeno y los aniones superóxido; sin embargo, más tardíamente, la micro- glía puede fomentar la supervivencia de las células y la repara- ción de los tejidos por la síntesis de factores de crecimiento como las interleucinas 1 y 3 y los factores de crecimiento celular, que estimulan la astrogliosis y la supervivencia neuronal. FUNDAMENTOS DE LAS ESTRATEGIAS EN NEUROPROTECCIÓN En los últimos años se ha progresado de forma importante en el conocimiento de sustancias que actúan en diferentes puntos de las cascadas que conllevan a la muerte por necrosis o por apop- tosis y que interfieren con estos procesos prolongando la vida de la neurona [55,93]. Estos fármacos aparecen promisorios como estrategia de neuroprotección y son el sustrato para estu- dios en animales de experimentación y estudios clínicos en el humano. Iadecola [2] ha propuesto diferentes momentos en las estrategias neuroprotectoras, dependiendo del evento molecular sobre el que se interviene. Neuroprotección primaria La neuroprotección primaria se produce cuando se utiliza un fármaco que incrementa la resistencia de la neurona al daño isquémico, hipóxico, excitotóxico o metabólico. Los antagonis- tas de receptores de glutamato, los bloqueadores de canales de calcio, los bloqueadores de canales de sodio, los inhibidores de la NO sintasa neuronal, los antagonistas del factor activador de plaquetas y las sustancias fijadoras de radicales libres tienen la capacidad de disminuir el daño cerebral si se instauran rápida- mente en los momentos iniciales de la lesión. Neuroprotección secundaria La neuroprotección secundaria se refiere a la intervención far- macológica que interfiere con los procesos patogénicos que se desencadenan después de que se ha instaurado la lesión isquémi- ca, hipóxica, excitotóxica o metabólica.Estos procesos más tar- díos son responsables de la muerte neuronal de forma necrótica o apoptótica. En este grupo, se incluyen sustancias que pueden disminuir la muerte necrótica tardía, como los inhibidores de enzimas inductoras de inflamación como la NO sintasa induci- ble o la cicloxigenasa-2, y sustancias que bloquean las citocinas proinflamatorias. Las sustancias inhibidoras de enzimas efecto- ras de la apoptosis, como los inhibidores de las proteasas de cis- teína, los inhibidores de la proteína proapoptótica BAD, y la in- hibición del factor asociado a la apoptosis disminuyen la muerte celular programada. Neuroprotección terciaria La neuroprotección terciaria se dirige a potenciar la capacidad de recuperación del tejido nervioso previamente lesionado y disminuir la diasquisis. En este sentido, se han utilizado medi- camentos que incrementan la disponibilidad de aminas bióge- nas como los inhibidores selectivos de la recaptación de seroto- nina, inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina o las anfetaminas. El mecanismo mediante el cual estas sustan- cias mejoran la plasticidad neuronal y la recuperación del tejido aún no se ha dilucidado. Los factores tróficos, como el factor de crecimiento de fibroblastos, el factor de crecimiento endotelial y la eritropoyetina, entre otros, han incrementado la recupera- ción después de una lesión cerebral, no sólo por su capacidad de neovascularización, sino también por un efecto trófico directo sobre la neurona a través de genes que facilitan la reparación y supervivencia de la neurona. CONCLUSIONES La isquemia desencadena en el tejido nervioso una serie de res- puestas que, dependiendo del grado de limitación energética, pueden ser adaptativas o llevar a la muerte celular por necrosis o por el desencadenamiento de mecanismos de muerte celular programada. El establecimiento de estos procesos es complejo y los mecanismos se encuentran en vías de dilucidación. Espe- cial dificultad ofrece la simultaneidad de muchos de ellos y las implicaciones que cada uno de ellos puede tener, no sólo en la muerte celular, sino en la adaptación de aquellas neuronas que sufrieron el estrés isquémico y sobrevivieron. Lipton [114], en un intento de sistematizar y simplificar los mecanismos implicados en la muerte de la neurona por isque- mia, señala cuatro etapas en el proceso de muerte neuronal. La primera etapa, denominada de inducción, incluye los cambios iniciados por la isquemia y la reperfusión, como la disminución del ATP, la inhibición del transporte electrónico, la disminución del pH, el incremento del calcio, la liberación de glutamato, el Figura 5. Modificaciones en el inmunofenotipo de células microgliales marcadas con anti MHC a las 72 horas postisquemia cerebral experimental en ratas; a) células microgliales en reposo localizadas lejos del foco isquémico; b) células microgliales activas cerca de la lesión; c) células microgliales reactivas en el borde de la lesión, ejerciendo su función fagocitaria. 40×. Laboratorio de Isquemia Cerebral Experimental, Centro de Estudios Cerebrales, Universidad del Valle. Cali, Colombia, 2003. FISIOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA REV NEUROL 2004; 39 (2): 156-165 163 incremento de ácido araquidónico y la activación de genes que permiten la síntesis de citocinas y de enzimas para la produc- ción de radicales libres. Estos cambios permiten la activación de cinco eventos nocivos que Lipton denomina perpetradores del daño y que incluyen: la acción perjudicial de los radicales libres, la activación de la calpaína, la activación de las fosfolipa- sas, la activación de la poli-ADPribosa polimerasa y la activa- ción de las vías apoptóticas. La segunda etapa la induce la pre- sencia de los perpetradores e incluye las alteraciones a largo plazo de las macromoléculas o de metabolitos importantes. La tercera etapa está relacionada con los efectos perjudiciales a lar- go plazo de las alteraciones de las macromoléculas y los cam- bios metabólicos, que definen una alteración en la función celu- lar y en la estructura que incluyen cambios en la membrana celular, la mitocondria, el citoesqueleto, la síntesis proteica y la actividad de las cinasas. Por último, la cuarta etapa consiste en la progresión de los cambios bioquímicos y morfológicos hacia la muerte celular. El conocimiento de estas etapas se encuentra en continua investigación y aún se desconocen muchos aspec- tos, especialmente de las últimas dos fases. Las estrategias neuroprotectoras se fundamentan en el cono- cimiento detallado de cada una de estas etapas, y se busca reco- nocer eventos claves para una intervención farmacológica o físi- ca que pueda limitar el daño neuronal y facilite la recuperación. Posiblemente, en este intento deba intervenirse sobre varios pro- cesos, debido a la gran complejidad del cuadro fisiopatológico, para lo cual es necesario definir cada una de las intervenciones como neuroprotección primaria, secundaria o terciaria. 1. Asplund K, Bonita R, Kuulasmaa K, Rajakangas AM, Schaedlich H, Suzuki K, et al. Multinational comparisons of stroke epidemiology. Evaluation of case ascertainment in the WHO MONICA Stroke Study. World Health Organization Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease. Stroke. 1995; 26: 355-60. 2. Iadecola C. 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La isquemia desenca- dena en el tejido nervioso varias respuestas que, dependiendo del grado de limitación energética, pueden ser adaptativas o llevar a la muerte celular por necrosis o por apoptosis. El establecimiento de estos procesos es complejo y los mecanismos se encuentran en vías de dilucidación; especial dificultad ofrece la simultaneidad de muchos de ellos y las implicaciones que puedan tener, no sólo en la muerte celular, sino en la adaptación de aquellas neuronas que sufrieron el estrés isquémico y que sobrevivieron. Se muestran las bases para la comprensión de los fenómenos fisiopatológicos en la isquemia: el estrés y la muerte neuronal, y la reacción de la macro- glía y de la microglía. Se ilustra con imágenes originales proceden- tes de la investigación sobre la respuesta celular ante la isquemia en un ámbito preclínico, en un modelo experimental de isquemia cerebral focal en ratas, evaluado con técnicas como hematoxilina- eosina e inmunohistoquímica para varios marcadores celulares. Conclusiones. La muerte celular en la isquemia es un fenómeno complejo que puede darse en dos modalidades: muerte necrótica o muerte apoptótica. El conocimiento básico de la fisiopatología de la isquemia y de la respuesta de la microglía y la macroglía es el fundamento para plantear estrategias de tipo neuroprotector, las cuales no sólo deben ir dirigidas a evitar la muerte celular aguda, sino también modalidades de muerte celular más tardías, o a forta- lecer el tejido superviviente. [REV NEUROL 2004; 39: 156-65] Palabras clave. Apoptosis. Fisiopatología. Isquemia cerebral. Ne- crosis. Neuroprotección. FISIOPATOLOGIA DA ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL: ASPECTOS BÁSICOS E PROJECÇÃO À CLÍNICA Resumo.Objectivo. Rever os aspectos básicos da fisiopatologia da isquemia cerebral focal como fundamento da clínica e de estraté- gias neuroprotectoras. Desenvolvimento. A isquemia desencadeia no tecido nervoso várias respostas, que, dependendo do grau de limitação energética, podem ser adaptativas ou levar à morte celu- lar por necrose ou por apoptose. O estabelecimento destes proces- sos é complexo e os mecanismos encontram-se em vias de esclare- cimento; oferecendo especial dificuldade a simultaneidade de mui- tos deles e as implicações que possam ter, não só na morte celular, mas também na adaptação daqueles neurónios que sofreram o stress isquémico e que sobreviveram. São apresentadas as bases para a compreensão dos fenómenos fisiopatológicos na isquemia: o stress e a morte neuronal, e a reacção da macroglia e da micro- glia. Ilustram-se com imagens originais, procedentes da investiga- ção sobre a resposta celular perante a isquemia a nível pré-clínico num modelo experimental de isquemia cerebral focal em ratas, avaliado com técnicas como hematoxilina-eosina e imuno-histo- química vários marcadores celulares. Conclusões. A morte celular na isquemia é um fenómeno complexo que pode resultar em duas modalidades: morte necrótica ou morte apoptótica. O conhecimen- to básico da fisiopatologia da isquemia e da resposta da microglia e da macroglia é o fundamento para planear estratégias de tipo neuroprotectoras, as quais não devem apenas ser dirigidas a evitar a morte celular aguda, mas também modalidades de morte celular mais tardias, ou fortalecer o tecido sobrevivente. [REV NEUROL 2004; 39: 156-65] Palavras chave.Apoptose. Fisiopatologia. Isquemia cerebral. Ne- crose. Neuroprotecção.
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