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Manejo Inicial del Paciente intoxicado

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Manejo Inicial del Paciente intoxicado
Recordar! TODOS los pacientes intoxicados deben ser tratados como si tuvieran una enfermedad potencialmente mortal.
Situaciones de Sospecha !!
· 
· Compromiso multisistémico
· Cuadro clínico de inicio súbito
· Cuadro gastrointestinal grave
· Compromiso de conciencia
· Depresión respiratoria
· Olor o aliento extraño
· Cambios pupilares extremos
· Compromiso de la visión
· TCE
· Alteraciones EKG
· CUANDO NO CUADRE EL CUADRO
Todo paciente una vez ingresado…
Pasar a sala de reanimación (Oxígeno-vena-monitor) RCPE. Diagnóstico clínico 
F. Antídoto-terapia 
G. Descontaminación 
H. Potenciar eliminación 
I. Disposición
A. Permeabilizar vía aérea 
B. Buena ventilación 
C. Control circulatorio (IV)
D. Déficit neurológico
E. Exposición
Estabilizar el paciente!
Posteriormente se deben seguir las medidas según el caso para prevenir la absorción o favorecer la eliminación del toxico. 
Con el fin de estabilizar al paciente, se deben seguir las medidas referidas bajo la nemotecnia ABCD (Air way - vía aérea, Breathe - ventilación, Circulation – control circulatorio, Déficit neurológico). Posteriormente se deben realizar medidas que sean específicas según el caso, como prevenir la absorción o favorecer la eliminación del tóxico, vigilar la evolución clínica y tener en cuenta otro tipo de intoxicación en caso de no responder a antídotos o medidas utilizadas. 
AIR WAY - VÍA AÉREA
· Posicionar al paciente y permeabilizar la vía aérea, evaluar su capacidad para proteger la vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso.
· Aspirar las secreciones ( Sx. Colinergico)
· Extraer cuerpo extraños
· Como manejo 2rio. Es asegurar la vía aérea IOT
Para intubar tener en cuenta:
· Pte monitorization ! FC – PA – SPO2
· Acceso venoso perisferico
· Disponible mesa de via aérea difícil
· Corroborar el funcionamiento del equipo de intubation. 
· Optimizar PA – FC.
· INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA 
· Buena técnica de Laringoscopia. 
· Procedimiento a realizar por medico mas experimentado en via aérea.
BREATHE – VENTILACIÓN 
Observar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir el flujo de aire.
Si el paciente respira de manera espontánea confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuada. 
Si no respira dar respiración a presión positiva con bolsa marcarilla.
· El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales
· Polipnea. ( buscar acidosis metabólica - solicitar gases arteriales) IRA. 
· Broncoespasmos. 
En estos pacientes se requiere monitorizar la saturación de oxígeno y solicitar gases arteriales. 
Hay que tener en cuenta que la oximetría en el caso de intoxicación por monóxido de carbono y metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados numéricos normales que no corresponden con la oxigenación tisular.
CIRCULACIÓN – CONTROL CIRCULATORIO. 
· Se verifica si el paciente tiene pulso.
· En caso de encontrarlo débil o no tenerlo se debe iniciar: Cardioscopia -electrocardiograma.
· Evaluar si presenta algún tipo de alteración (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso o asistolia) Aplicar protocolo ATLS. 
· Paralelamente se debe determinar la Presión arterial, obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para realización de laboratorio clínico y toxicológico.
· Iniciar administración de líquidos endovenosos.
· Ptes graves e inestables colocar sonda vesical. 
D. DÉFICIT NEUROLÓGICO. 
En el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer orientación hacia el agente tóxico causa
Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgánicas y en caso de trauma solicitar TAC cerebral.
Se recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV (50 ml. dextrosa al 50%), en el caso en que no sea posible descartar hipoglicemia por medio de una glucometría, teniendo en cuenta siempre la administración conjunta de Tiamina 100mg IV o IM para prevenir el síndrome de Wernicke. NO en historia de TCE.
El uso de Naloxona, está indicado en pacientes con miosis puntiforme, depresión respiratoria y depresión del sistema nervioso central. 
En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia. 
Se deben utilizar medidas locales como mantas térmicas y en caso de ser necesario LEV tibios, lavado gástrico o enemas con líquidos tibios. 
 
Temperatura por encima de 40°C en intoxicación es una complicación de pésimo pronóstico. 
Tener especial cuidado con el Síndrome Excitatorio Delirante de la cocaína, el Síndrome Neuroléptico Maligno, el Síndrome Serotoninérgico y la Hipertermia Maligna.
Rígido e hipertérmico se debe solicitar CPK Total y si es posible CPK-MB y CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolisis, solicitar creatinina y mioglobina en orina por el riesgo de IRA 2ria. 
En caso de convulsión se debe administrar: 
• Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V.
• Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/ kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta. 
• Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusión lenta en 25-30 minutos
DESCONTAMINACIÓN PREVENIR LA ABSORCIÓN DEL TOXICO
Descontaminacion del paciente
Es un proceso cuyo objetivo es impedir o disminuir la absorción del tóxico en el paciente, se evita la adsorción por medio de sustancias como el carbón activado.
· Descontaminación de superficies:
· Descontaminación Gastrointestinal: 
· Métodos de disminución del tóxico circulante:
Descontaminación de superficies
En el servicio de urgencias se realizará la descontaminación del paciente de la siguiente manera:
· Piel 
· Ojos 
· Inhalación
PIEL
• Protección 
• Desnudar 
• Todo el cuerpo ( Pliegues ) 
• Cabello (cortar en vez de rasurar) 
• Cambiar Ia ropa
RECORDAR: Es necesario recordar que la creencia de “neutralizar” una sustancia ácida con una alcalina o viceversa, es errada ya que esto genera una reacción exotérmica que puede producir lesiones en la superficie expuesta. 
 OJO: 
· Lavar 15 a 20 minutos con abundante Suero Fisiológico sin ejercer presión.
· AL: Lidocaína
· Ácido fuerte → 30 min
· Base fuerte (Cal o cemento) → 2 hs
· Siempre es necesaria la valoración del especialista oftalmólogo.
EXPOSICION INHALATORIA: 
· Evitar exponerse al tóxico sin la protección adecuad
· Retirar al pcte de la fuente de intoxicación, VA permeable y O2.
· Controlar: riesgo de desarrollar edema pulmonar o broncoespasmo.
DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL:La provocación de emesis está contraindicada en: 
· Paciente con alteración del estado de conciencia.
· Ingesta de cáusticos o corrosivos.
· Ingesta de hidrocarburos, por el riesgo de broncoaspiración y favorecimiento de neumonitis química.
 
· Pacientes “mulas”
Emesis: 
· No recomendable en ptes. agudamente intoxicados.
· Actualmente no se recomienda el uso de Jarabe de Ipecacuana por el riesgo de broncoaspiración.
· Solo en pacientes que han ingerido fósforo blanco está indicada la provocación de emesis lo más rápido posible con el emetizante permanganato de potasio. 
Lavado Gástrico: 
· Efectiva dentro de la 1ra hora y con tóxicos de lenta adsorción igual útil a las 6 hs. 
· Indicado en ingesta masivas de sustancias particularmente peligrosas.
· No se fija al carbón o supera su capacidad absortiva
· No hay carbón
· Sin antídoto
· LOS BENEFICIOS SUPERAN LOS RIESGOS
CONTRAINDICADOS: 
· Intoxicación por cáusticos y corrosivos.
· Depresión del estado de conciencia sin IOT
· No pasan por su tamaño
· Consulta tardía
Los casos de tóxicos que pueden tener absorción lenta, se recomienda practicar el lavado gástrico aún si ha pasado más de 6 horas como en el caso de antidepresivos tricíclicos, salicilatos o fenotiazinas, e incluso en el caso de fósforo blanco (“totes” o “martinicas”)
Lavado Gástrico: 
Trendelenburg, con inclinación de 15 grados y en decúbito lateral izquierdo. 
SONDA:
· ADULTOS : 36 – 40 Fr
· NIÑOS: 24 – 28 Fr
· 250 mL SSN 0.9 %
· Niños → SSN 0.9 % a 10 mL/kg 
El volumen de retorno, debe ser proporcional a la cantidad administrada. 
	HASTA: 
Retorno sea claro
ADULTOS: 3 a 5 litros 
NIÑOS: 1 Litro
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