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Elaborado por: Dr. Jesús Ignacio Carrillo H. Colaboradores: Brs. Andrea V. Rivero C, María Laura Rivas, Andrea Rodríguez S, Eliana Rodríguez O. UNIVERSIDAD DE CARABOBO Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social Departamento de Salud Mental Escuela de Medicina Práctica Médica Valencia, 2017 2 EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO: EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO Las afecciones respiratorias constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica cotidiana, por este motivo es necesario conocer en detalle el examen físico de este aparato, así como sus posibilidades y limitaciones. De este modo, frente a un determinado motivo de consulta y una anamnesis minuciosa, se lleva a cabo la correcta metodología de los cuatro procedimientos semiológicos: inspección, palpación, percusión y auscultación, abarcando todas las áreas del tórax (anterior, posterior y lateral) que con frecuencia podrá confirmar diagnósticos. En otros casos de examen físico sin hallazgos semiológicos, dependerá de los estudios complementarios para confirmar o descartar hipótesis. Para un examen físico adecuado es necesario conocer, en primer lugar, la topografía torácica que será descrita a continuación. Puntos y líneas de referencia del Tórax Se hace una división topográfica del tórax para la exploración clínica por medio de líneas imaginarias: Anterior: línea medio esternal y las líneas medias claviculares (derecha e izquierda). Lateral: líneas axilares anterior, media y posterior. Posterior: línea vertebral y las líneas escapulares (derecha e izquierda). También es necesario conocer la proyección de los lóbulos pulmonares sobre la superficie pulmonar, este conocimiento permitirá comprender que cuando se examinan las regiones anteriores, se están explorando fundamentalmente los lóbulos superiores, y cuando se lo hace con las posteriores se exploran los lóbulos inferiores. Además, una gran superficie del pulmón se proyecta sobre la región lateral que por lo común se olvida en el ANTERIOR LATERAL POSTERIOR 3 examen físico. Por esta razón es importante referir con precisión la ubicación de los hallazgos semiológicos que constituyen diferentes síndromes clínicos, afectando un área localizada, todo un hemitórax o ser bilaterales y difusos. La maniobra para contar las costillas también es indispensable para un acertado examen físico, para realizarla se reconoce el ángulo de Louis que corresponde a la inserción del 2° cartílago costal en el esternón. Si el ángulo de Louis no es apreciable, se palpará la primera costilla inmediatamente por debajo de la extremidad interna de la clavícula, y por debajo de ella se encuentra el primer espacio intercostal. La inspección del tórax debe comenzar con la observación de la piel, tejido celular subcutáneo y los músculos, que pueden orientar hacia determinadas posibilidades diagnósticas (estado nutricional, cicatrices por cirugías o traumatismos, circulación venosa colateral, ginecomastia unilateral o bilateral, entre otras). A. Tórax estático: Se realiza para visualizar la forma del tórax y si hay alteraciones en su conformación anatómica. Normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas de las anormalidades que pueden relacionarse con la columna vertebral o con los arcos costales son: a. Cifosis: desviación con curva de concavidad anterior. b. Lordosis: desviación con curva de concavidad posterior. c. Escoliosis: desviación de la columna vertebral hacia los lados. d. Cifoscoliosis: combinación de cifosis con escoliosis. e. Tórax enfisematoso: se manifiesta por el aumento de todos los diámetros, en especial el anteroposterior. Tiene forma globulosa, el paciente se encuentra como en inspiración permanente, las costillas están horizontalizadas y las fosas supra e infra clavicular están insufladas; también es llamado tórax en tonel y se observa en enfisema pulmonar. De los tipos de pecho: Pectus carinatum (tórax en Carina o pecho de paloma) cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco. Pectus escavatum (tórax excavado) cuando el esternón se presenta hundid 1. INSPECCIÓN DEL TÓRAX NORMAL TONEL CIFÓTICO EXCAVATUM CARINATUM 4 B. Tórax dinámico Análisis de los movimientos del tórax con la respiración y permite evaluar: Tipo de respiración: en ambos sexos, la ventilación es de tipo mixto (tóracoabdominal), sin embargo, en los hombres predomina la abdominal, en las mujeres la torácica y en niños la respiración tipo abdominal. La inversión del tipo ventilatorio es de mucha importancia diagnóstica, ejemplo de ello es que en un paciente del sexo masculino con una peritonitis, mostrará una ventilación de tipo predominante torácica y en una mujer con neumonía, la respiración será de tipo abdominal. Frecuencia respiratoria: varían de acuerdo al grupo etario (ver cuadro de signos vitales. En la exploración se puede encontrar taquipnea y bradipnea. Amplitud respiratoria: batipnea e hipopnea. Las más característica es la de Kussmaul: identificada por una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa, a la que ocurre una espiración breve y quejumbrosa, seguida a su vez de una pausa (cfr. Cossio). También se conoce como respiración acidótica de Kussmaul. Ritmo respiratorio: se refiere a los intervalos regulares entre inspiración y espiración. Comprende la respiración de Cheyne-Stokes y Biot. Retracciones torácicas. Observar la presencia o no de tiraje, el cual es una contracción de los espacios intercostales o de las fosas supraesternal o supraclaviculares. A. Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica: si existe alguna alteración de la sensibilidad, roce pleural, adenopatías, edemas o tumefacciones. B. Elasticidad torácica: depende en gran medida de la edad y el sexo del paciente, se explora colocando una palma de la mano por delante y otra diametralmente opuesta por detrás, comprimiendo al final de la espiración tratando de acercarlas, siempre comparando ambos hemitórax en bases y vértices 2. PALPACIÓN DEL TÓRAX PATRÓN NORMAL 5 C. Expansibilidad torácica: la expansión respiratoria se evalúa colocando simétricamente ambas manos en los vértices, en las bases y en las regiones infraclaviculares del tórax. Normalmente, la expansión torácica ofrece variantes individuales, pero comienza al mismo tiempo y tiene la misma amplitud en regiones simétricas del tórax. D. Vibraciones vocales: se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna aérea traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra y transmite estas vibraciones a través de la pleura y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax. Así pues, todo cuanto facilite o impida la propagación influirá en la mayor o menor propagación de estas vibraciones. Las vibraciones vocales se exploran con las palmas de las manos, recorriendo comparativamente ambos hemitórax de arriba hacia abajo, mientras el paciente pronuncia la palabra “treinta y tres”. Se comienza en tórax anterior, luego posterior y finalmente en las regiones laterales. Al percutir se hacen vibrar cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras propagadas a través del aire produciendo el sonido respectivo. La técnica semiológica consiste en que un dedo percutor (dedo índice o medio de la mano diestra) golpea sobre un dedo plexímetro (dedo índice o medio de la mano no diestra) apoyado horizontalmente en un espacio intercostal. El golpe debe darse conla punta del dedo percutor, moviendo la mano solo por la articulación de la muñeca mientras que el antebrazo no debe moverse; además, los golpes deben ser firmes, suaves y breves. Los sonidos obtenidos por la percusión del tórax dependen de la constitución, el contenido aéreo y la tensión de los tejidos puestos en vibración. Se reconocen los siguientes sonidos principales: Sonoridad: se percute en pulmón sano. tiene intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Maniobra para examinar la expansión de las bases Palpación sistemática de las vibraciones vocales 3. PERCUSIÓN DEL TÓRAX 6 Matidez: es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve. Fisiológicamente ser percute en órganos macizos y patológicamente en pulmón privado de aire (neumonía, atelectasia, etc) Timpanismo: normalmente se percibe percutiendo sobre órganos de contenido solo aéreo como estomago e intestinos. Es un sonido musical con intensidad superior a los otros sonidos. Submatidez: es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave. Hipersonoridad: constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por ser más fuerte, más grave y de mayor duración pero sin el carácter musical del timpanismo. Suele percutirse en condiciones patológicas como en pulmones hiperaireados (enfisema y neumotórax). Es el procedimiento más preciso para descubrir alteraciones del árbol broncopulmonar. Debe hacerse comparando el estado de las vías aéreas de diversas zonas del tórax y apreciar las características de los ruidos respiratorios normales y patológicos. Se hace con la ayuda de la membrana del estetoscopio que se apoya firmemente sobre el tórax desnudo, pidiéndole al paciente que respire profunda y repetidamente, auscultando en forma sistemática todas las regiones pulmonares (tórax anterior, posterior, lateral y vértices) y comparándolas con el lado opuesto. No se ausculta sobre zonas óseas: escápulas y columna. Se encuentran los siguientes ruidos: 4. AUSCULTACIÓN DEL TÓRAX POSTERIOR 7 Ruidos Fisiológicos a. Ruido glótico o laringotraqueal: es un sonido audible en las dos fases respiratorias, de tonalidad y timbre agudo, que normalmente puede auscultarse cerca de la glotis y la laringe. Es producido por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta. b. Ruido respiratorio o pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad, suave y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. c. Ruido broncovesicular: es la superposición del ruido laringotraqueal y el ruido respiratorio, se ausculta mejor en regiones supraescapular e interescapulovertebrales (nivel de bifurcación de la tráquea). d. Voz: Se explora auscultando comparando las zonas simétricas del pulmón mientras el paciente repite las palabras “treinta y tres”. En condiciones normales, la voz se ausculta sin que pueda distinguirse con claridad las vocales, las consonantes ni la articulación de la palabra. Algunos hallazgos anormales a la auscultación: 1. Alteraciones cuantitativas del ruido respiratorio (RR) A. Aumento: exageración del RR debido a hiperactividad respiratoria (mayor amplitud de los movimientos respiratorios). Se puede presentar como consecuencia del ejercicio o de la fiebre. También, como resultado de un proceso patológico de un hemitórax por lo cual habrá una hiperactividad supletoria o compensadora en el hemitórax opuesto; p.ej. en un derrame pleural masivo, neumotórax, atelectasia o en la respiración de Kussmaul. B. Disminución: debido a una restricción de la entrada de aire lo que conlleva a una descenso en la intensidad del RR. C. Abolición: silencio auscultatorio o respiratorio. 2. Ruidos agregados o adventicios: A. Estertores: se producen como un efecto de la circulación del aire a través de estructuras pulmonares que tienen contenidos anormales, puede ser: Alveolares: corresponde a los crepitantes. Causas más comunes: neumonía y edema pulmonar. Bronquiales: se clasifican en tres: I. Húmedos. Causa frecuente: bronquitis. II. Roncus. Causa frecuentes: neumonía, bronquitis, distrés respiratorio del adulto. III. Sibilantes. Causa frecuente: crisis asmática. B. Frote pleural: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de las hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.