Estenosis

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ESTENOSIS BILIARES BENIGNAS
	Estenosis biliar benigna
	Congenita …………………….
	Atresia biliar
	
	
	Lesiones traumaticas………...
	Postraumatismos………...
Postoperatorias…………..
	Postcolecistectomia y/o coledocotomia
Postanastomosis biliodigestiva, cirugia hepatica o pancreatica
	
	Estenosis de papila
Colangitis esclerosante 1
	
	
	
	Estenosis postinflamatorias……..
	
Calculos coledocianos
Pancreatitis cronica
Ulcera duodenal cronica
Parasitarias
	
ATRESIA BILIAR
Resultado final de un proceso inflamatorio destructivo de etiologia desconocida que puede afectar los conductos biliares de los recien nacido
Clasificacion
A → Atresia del coledoco con quiste en el hilio hepatico 
B → Atresia del conducto hepatico comun
C → Atresia de los hepaticos derecho e izquierdo
Diagnostico
Clinico → Recien nacido = Colestasis extrahepatica + Hepatomegalia + Predisposicion a las hemorragias por malabsorcion de vitamina K
Sondeo duodenal + Analisis duodenal → Ausencia de pigmentos biliares
Falsos positivos con hepatitis graves
Hepatograma → Poca utilidad, dificultad para diagnosticar colestasis extrahepatica
Ecografia del higado y vias biliares → Dilatacion intrahepatica + Presencia de quistes + Ausencia de via biliar distal
Falta de eliminacion de radioisotopos (Efectividad 97%)
Biopsia percutanea (Efectividad 82%)
Tratamiento
Atresia 1 → Hepatoyeyunostomia en Y de Roux
Atresia 2 con hepaticos proximales muy estrechos – Atresia 3 con hepaticos totalmente obstruidos
Portoenterostomia en Y de Roux (operación de Kasai), en que se anastomosa un asa yeyunal a nivel del hilio hepatico , luego la escision de todos los remanentes de los conductos
Transplante hepatico → Fracaso de la portoenterostomia
ESTENOSIS DE LA PAPILA DE VATER
Patogenia
Odditis primaria → Excepcional y de origen desconocido
Odditis secundaria → Relacionada con el calculo en el arbol biliar
Fibrosis como consecuencia de la migracion de calculos en forma reiterada
Accion de la bilis litogenica sobre la region ampular
Forma de presentacion
Enfermos colecistectomizados en los que persisten los sintomas iniciales → Sindrome poscolecistectomia
Durante la colecistectomia por litiasis vesicular sintomatica, despues de la exploracion radiologica y/o manometrica
Retardo o falta de excrecion de sustancia de contraste porcolangiografia intraoperatoria en ausencia de calculos → Baja especificidad
Diagnostico
Manometria endoscopica → Metodo especifico
Secuencia de estudio
Enzimograma hepatico → Corroboracion de hipertension biliar
Ecografia → Valoracion de la dilatacion de la via biliar
Colangiografia radioisotopica → Retardo de la evacuacion biliar
Colangiografia retrograda endoscopica → Descarte de otros trastornos
Manometria endoscopica
Tratamiento → Papilotomia
ESTENOSIS BILIARES POSTOPERATORIAS
Datos a saber
Nivel y extension de la lesion
Existencia de asociacion con lesion vascular
Repercusion sobre la funcion hepatica
Existencia de hipertension portal
Clasificacion de Bismuth
Tipo 1 → Estenosis baja del hepatico comun. Muñon del conducto hepatico > 2 cm
Tipo 2 → Estenosis en la parte media del hepatico comun. Muñon del conducto hepatico < 2 cm
Tipo 3 → Estenosis alta (hiliar): Confluencia intacta
Tipo 4 → Destruccion de la confluencia hiliar. Disociacion de los hepaticos izquierdo y derecho
Tipo 5 → Compromiso de la rama sectorial derecha sola o con el conducto comun
Diagnostico → Colangiografia percutanea transhepatica 
Ecografia hepatobiliopancreatica → Dilatacion de los conductos biliares intrahepaticos. 
Imprecisa para determinar altura y extension de la lesion 
Fistulografia (en caso de existir un tubo de drenaje y ante una fistula biliar externa)
Tratamiento 
Lesiones que se reconocen en el momento de la cirugia
Laterales sin perdida de longitud (poco frecuente) → Sutura directa sobre un tubo de Kehr
En un conducto biliar con seccion completa (mas comunes) → Anastomosis terminoterminal con un tubo de Kehr que se exterioza lejos de la anastomosis
Lesiones identificadas en el postoperatorio inmediato
Drenaje insuficiente → No es aconsejable reparar una lesion con un coleperitoneo manifiesto. Lo que se debe buscar es mejorar el estado general difiriendo la reparacion biliar y utilizar un drenaje percutaneo en las colecciones localizadas 
Patogenia → Acumulacion de bilis en el abdomen. Si la bilis no esta infectada, se suele acumular sin llevar al colapso del enfermo. Si por el contrario, hay contaminacion de germenes, el cuadro de compromiso general es mas rapido
Buen drenaje → Es preferible no abordar estas lesiones si no hay compromiso peritoneal, ya que muchas de ellas cierran, aunque pueden evolucionar hacia la estenosis tardia
Patogenia → Formacion de fistula biliar. En esos casos la repercusion general es menor y la fistulografia puede revelar la altura de la lesion. 
Ictericia de instauracion progresiva → Derivacion bilioenterica en Y de Roux. Puede hacerse la dilatacion percutanea o endoscopica transitoria hasta que las condiciones locales y generales mejoren
Lesiones que se evidencian despues de un intervalo en relacion con la cirugia previa (estenosis o estrecheces tardias) → Forma de presentacion = ictericia progresiva o episodios de colangitis aguda
Dilatacion percutanea
Intervencion quirurgica → Exponer los conductos biliares proximales sanos
Anastomosis terminoterminal (no siempre puede realizarse)
Anastomosis bilioenterica en Y de Roux, recurriendo en las estenosis altas a la apertura del hepatico izquierdo previo al descenso de la placa hiliar (operación de Hepp Coinoud)
Los resultados de la cirugia son superiores a los de la dilatacion a lo largo de los años
ESTENOSIS BILIAR POSTINFLAMATORIA
Resultado de procesos fibrosos o esclerosos que involucran la via biliar
Colelitiasis de evolucion cronica
Ulcera duodenal peripapilar que tiende a penetrar en el pancreas
Pancreatitis cronica
Tratamiento → Causa
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
Enfermedad idiopatoca caracterizada por estrecheces inflamatorias intra y extrahepaticas que dan como resultado la formacion de estenosis
25 a 45 años
Etiologia desconocida. Asociacion con anormalidades cuantitativas de inmunoglobulinas y alta frecuencia de bajos titulos de autoanticuerpos inespecificos. Asociacion con HLA B8 DR3
Enfermedad premaligna → Colangiocarcinoma
Sospecha clinica → Desmejoramiento subito e inexplicable con progresion de la ictericia, perdida de peso y malestar abdominal
TAC con contraste → Engrosamiento (> 5mm) excentrico de la pared ductal, masa ocupante, metastasis hepatica o ganglios infiltrados en forma manifiesta
Biopsia percutanea – Cepillado por via colangiografica
Presentacion clinica → Evolucion con remisiones ciclicas y exacerbaciones
Ictericia intermitente → Forma de presentacion mas comun
Dolor en hipocondrio derecho
Prurito – Astenia – Fiebre – Perdida de peso
Alta asociacion con un cuadro de pancreatitis cronica (12 – 25%)
Diagnostico
Hemograma → FAL > Bilirrubina – Elevacion de IgM, IgG e IgA
Colangiografia retrograda endoscopica → Dilataciones y estrecheces de los conductos
Biopsia hepatica → Etapa evolutiva de la enfermedad.
25% de los pacientes → Calculos biliares = bilirrubinato de calcio y barro biliar
Tratamiento
Tratamiento medico muy limitado → Acido urodesoxicolico – Inmunosupresores (ciclosporina – metrotrexate)
Dilatacion percutanea → Eficaz de manera transitoria
Colocacion de stent 
Transplante hepatico → Casos avanzados