DIABETES MELLITUS - CASO CLÍNICO

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HISTORIA CLÍNICA
FILIACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES: C. B. Y.
SERVICIO Y # CAMA: Hospitalización cama 6
NATURAL DE: Chimbote
FECHA DE INGRESO: 28/05/2019
FECHA DE HC: 28/05/2019
FILIACIÓN
OCUPACIÓN: Jubilado (siderúrgico)
INSTRUCCIÓN: Primaria completa
RELIGIÓN: Católico
EDAD: 83 años
SEXO: Masculino
DOMICILIO: San Luis I etapa – Nvo Chimbote
Anamnesis (mixta)
MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN: Sensación de “cansancio”
FORMA DE INICIO: Brusco
CURSO: Estacionario
MOLESTIA PRINCIPAL: Astenia
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 semana
Anamnesis
Paciente con antecedente de Diabetes Mellitus refiere que aproximadamente 7 días antes de internamiento despertó con “sensación de decaimiento” y “cansancio” además de hiporexia. El domingo (27/05/2019) cursó con polidipsia. El día lunes (27/05/2019) acude a consulta particular presentando sintomatología antes mencionada además de aumento de somnolencia, familiar refiere que el paciente se encontraba confuso y levemente desorientado aquel día, además refiere aumento en el olor de la orina y percepción de disminución del peso. Niega náuseas, vómitos, cefalea, SAT. En consulta particular se le realiza toma de muestras de fluidos para analizar. El día martes (28/05/2019) recibe los resultados de los análisis donde se evidencia “infección de vías urinarias y elevación de la glucosa sérica” en aproximadamente 600 mg/dl, según datos referidos por familiar, por lo cual es ingresado por el servicio de emergencia del hospital I de EsSalud - Nuevo Chimbote donde refiere se le aplicó insulina.
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Aumentada 
Sueño: Disminuido 
Deposiciones: Frecuencia conservada 
Orina: Diuresis: conservada 
Sed: Disminuida
Antecedentes personales: PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES MEDICAS:
ANTECEDENTES ALERGICOS: niega
Fibrosis pulmonar: dx finales de 2018
Osteoporosis: dx en 2009
Artrosis: dx 1990
Diabetes mellitus: dx 1990, tto con metformina
HTA: dx 1990, tto con losartán 50 mg mañana y noche 
Antecedentes personales: PATOLÓGICOS
TRAUMÁTICAS: niega
QUIRURGICAS:
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: niega
Prostatectomía : 1990
Cataratas: 1990 
TRANSFUSIÓN: niega
MEDICAMENTO HABITUAL: metformina, losartán, glibenclamida (no precisa datos de presentación y dosificación)
Antecedentes personales: DE MEDIO
MATERIAL
MATERIAL/TIPO DE VIVIENDA: material noble, propia, 1 piso, 8 habitaciones.
SERVICIOS BASICOS: Luz eléctrica, agua potable, desagüe.
NÚCLEO FAMILIAR: Reside con su hija, yerno y 2 dos nietos.
SERVICIO MILITAR: Niega
EXPOSICIÓN EN EL TRABAJO: Ruidos intensos en planta siderúrgica
CRIANZA DE ANIMALES: Niega
VIAJES: Niega
Antecedentes personales: HÁBITOS
ALIMENTICIOS
DESAYUNO
Leche 1 taza x 200 ml = 116 cal
1 pan x 20 g = 80 cal
1 huevo sancochado = 80 cal
Antecedentes personales: HÁBITOS
ALIMENTICIOS
ALMUERZO
1 fruta (manzana o mandarina): 50 cal
No carbohidratos o muy poco
Pollo o pescado = 245 cal
“Locro” x 200g = 380 cal
Sopa de verduras x300g: 150 cal
Antecedentes personales: HÁBITOS
ALIMENTICIOS
CENA
Té o leche x taza 200 ml = 116 -240 cal
1 pan x 20 g = 80 cal
Antecedentes personales: HÁBITOS
TOTAL DE CALORIAS INGERIDAS / DIA
1471 Cal
Antecedentes personales: HÁBITOS
BALANCE ENERGÉTICO NEGATIVO (-40,85 cal)
TOTAL DE CALORIAS REQUERIDAS / DÍA
1511,85 Cal
Antecedentes personales: HÁBITOS
INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS: Niega 
ALCOHOL: Niega alcoholismo
TABACO: Niega tabaquismo
DROGAS: Niega toxicomanías
HÁBITOS SEXUALES: Heterosexual
Antecedentes hereditarios y familiares
- PRIMOS CON DIABETES MELLITUS
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
PA: 110/65 mmHg
FC: 68 ppm
PULSO: rítmico, +++/++++
FR: 21 rpm
T°: 36,5 °C
Sat de O2: 96%
EXAMEN GENERAL
Estado general: Paciente AREG, REN, REH, en vigilia, lúcido (ECG: 15/15), actitud compuesta, decúbito activo preferencial, semi-Fowler, con vía IV en dorso de mano izquierda, hábito brevilíneo, facies anémica.
Peso: 59 kg Talla: 1,70 m IMC: 20,42 kg/m2 (Normopeso)
SISTEMA TEGUMENTARIO
PIEL: Tonalidad trigueña, palidez ++/+++, elasticidad y turgencia disminuidas, temperatura conservada, lentigo senil en manos y frente, paquidermia y xerosis en región plantar bilateral. Hiperpigmentación en miembros inferiores según recorrido arterial tibial y pedio
FANERAS: Uñas: lisas, convexas, pálidas en manos,; palidez ++/+++, llenado capilar >2s; paquioniquia y onicólisis en uñas de pies
Pelo: Cabello canoso, grueso, lisotrico, de buena implantación, escasa distribución. Escaso vello corporal. Cejas y pestañas conservadas, de escasa cantidad, entrecano.
EXAMEN TCSC
De escasa distribución, primando en abdomen.
No edemas
SISTEMA LINFÁTICO
A la exploración no se evidenciaron adenopatías
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
No várices, no circulación colateral, IY (-)
CABEZA
CRÁNEO: Normocéfalo, simétrico
CABELLO: Ya descrito
FRENTE: Pliegues transversales bilaterales
OJOS Y ANEXOS: Iris marrón oscuro, pupilas isocóricas fotorreactivas, arco senil bilateral.
PABELLÓN AURICULAR: Lobulado. Implantación adecuada. Sin alteraciones
NARIZ: simétrica, permeable.
CAVIDAD BUCAL: Labios secos, palidez +/+++. No eritemas. 
CUELLO
INSPECCIÓN: Simétrico, pulso saltón bilateral de mayor intensidad izquierdo (45°), tráquea central, no masas
PALPACIÓN: No adenopatías, tiroides no palpable, pulso +++/++++
AUSCULTACIÓN: Buen pasaje de aire laringotraqueal, ruidos cardiacos audible en carótidas, no soplos
TÓRAX: APARATO RESPIRATORIO
INSPECCION: Tórax en tonel, respiración toracoabdominal. Ginecomastia senil
PALPACION: Amplexación disminuida, no masas
PERCUSION: Sonoridad conservada
AUSCULTACION: MV buen pasaje ACP, sibilantes espiratorios difusos ACP
TÓRAX: CARDIOVASCULAR
INSPECCION: Choque de punta no evidente, pulso saltón ya descrito
PALPACION: Choque de punta palpable, pulsos rítmicos intensidad ++/+++
PERCUSION: Matidez cardiaca conservada
AUSCULTACION: RC rítmicos, intensidad aumentada
ABDOMEN
INSPECCION: Simétrico, TCSC aumentado..
AUSCULTACION: RHA conservados en 4 cuadrantes
PERCUSION: Matidez esplénica conservadas, timpanismo en resto de abdomen
PALPACION: Abdomen blando, depresible, no dolor a la palpación, hígado no palpable.
UROGENITAL
PPL (-) 
Riñones no palpables.
Genitales no evaluados
SISTEMA OSTEOARTICULAR -MUSCULARMasa muscular disminuida en extremidades
Movilidad limitada, uso de bastón para mantener equilibrio en la bipedestación y deambulación desde hace 6 años.
Dolor articular en ambas rodillas que empeora al movimiento, EVA 7/10
Percepción de temperatura disminuida en piernas y pies
NEUROLÓGICO
Orientado en espacio y persona
Hipoacusia leve bilateral
Parestesia bilateral en piernas y pies
RESUMEN SEMIOLOGÍCO - SINTOMAS
1.	Astenia 
2.	Hiporexia
3.	Parestesia en MMII
4.	Somnolencia
SIGNOS
Palidez de piel y mucosas
Llenado capilar <2s
Cambios tróficos en ambos pies.
Pérdida de peso involuntaria
PROBLEMAS DE SALUD
Hiperglicemia
Anemia
Parestesia en MMII
Síndrome constitucional
PROBLEMAS DE SALUD
Diabetes Mellitus tipo 2
Hipertensión Arterial
Osteoporosis 
Infección del tracto Urinario.
HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH)
ITU complicada
Anemia crónica - hipocrómica y microcítica.
Neuropatía periférica
Arteriopatía periférica
PLAN DE TRABAJO
Glucosa sérica.
Electrolitos séricos.
Análisis de gases arteriales (AGA)
Osmolaridad sanguínea
PLAN DE TRABAJO
Cuerpos cetónicos en sangre
Urea y creatinina.
Hemograma.
Análisis completo de orina.
PLAN DE TRABAJO
Urocultivo
Perfil lipídico 
Eco Doppler 
Reevaluar tratamiento para la DM - tipo 2