DIABETES MELLITUS Medicina Salto del Guaira Sudamericana Fisiopatologia

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Dr. Donoband Melgarejo
Jefe de Catedra Fisiopatología 
FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS
Glicemia normal
Una glucosa plasmática preprandial (GPP) menor de 100 mg/dl (5,5 mmol/l)
Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) de 2 h con un resultado inferior a 140 mg/dl se consideran normales.
Pre diabetes
Son personas cuyas concentraciones de glucosa, que aunque no cubren los criterios para la diabetes, son demasiado altas para considerarse normales.
Intolerancia a la glucosa (IG): corresponde a cuantificaciones anómalas de la glucosa en el plasma (140 mg/dl) 2 h después de recibir en promedio una carga oral de glucosa de 75 g.
Anomalías de la glucemia preprandial (AGP): una elevación de la concentración de la GPP (100 mg/dl).
Se relacionan con un aumento del riesgo de cardiopatía ateroesclerótica y de progresión a diabetes mellitus tipo 2.
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS
1. HbA1c *≥6,5%.o
2. GPP ≥126 mg/dl . El ayuno se define como la ausencia de consumo calórico durante por lo menos 8 h.o
3. Glucemia plasmática a las 2 h en una PTOG ≥200 mg/dl. o
4. En una persona con síntomas clásicos de hiperglucemia o una crisis hiperglucémica, cuantificación aleatoria de glucemia en plasma ≥200 mg/dl.
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus (DM) hace referencia a un grupo de trastornos metabólicos que comparten la característica de la hiperglucemia
La incidencia de la DM tipo 2 se ha incrementado en forma radical durante el último siglo, y seguirá aumentando (obesidad, el envejecimiento de la población, la disminución de la mortalidad y el crecimiento de las poblaciones). 
La DM es un trastorno del metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y las grasas, que deriva de un desequilibrio entre la disponibilidad y los requerimientos de insulina en las células β o de la incapacidad de los tejidos para utilizar la insulina.. 
Los factores que contribuyen al desequilibrio incluyen la reducción de la secreción de la insulina, la disminución del empleo de la glucosa, y el aumento de la síntesis de glucosa. 
DIABETES MELLITUS
Una persona con DM no controlada es incapaz de transportar la glucosa hacia el interior de las células adiposas y musculares. 
Como consecuencia las células del organismo sufren inanición, y se incrementa la degradación de las grasas y las proteínas para obtener combustibles alternativos.
Clasificación y etiología
DM tipo 1
DM tipo 2 
Otros tipos específicos de diabetes
Diabetes gestacional (DMG) 
Diabetes tipo 1
Se caracteriza por la destrucción de las células β del páncreas y una insuficiencia absoluta de insulina
Puede subdividirse en 2 variedades:
Tipo 1A de mediación inmunitaria
Tipo 1B idiopática (sin correlación inmunitaria). 
Alrededor del 90% al 95% de las personas con diabetes tipo 1 padece diabetes tipo 1A de mediación inmunitaria. 
Desde la perspectiva terapéutica no se diferencian las variedades de la diabetes tipo 1.
Diabetes tipo 1
Diabetes mellitus tipo 1A de mediación inmunitaria. 
Denominada antes diabetes juvenil, ocurre las más de las veces en individuos jóvenes pero puede presentarse a cualquier edad. 
La velocidad de destrucción de las células β es bastante variable, siendo rápida en algunos individuos y lenta en otros. 
La variante con progresión rápida se observa con frecuencia en niños pero también puede desarrollarse en adultos. 
La variante de progresión lenta suele ocurrir en adultos y en ocasiones se denomina diabetes autoinmunitaria latente del adulto (DALA).
Diabetes tipo 1
Diabetes mellitus tipo 1A de mediación inmunitaria. 
La carencia absoluta de insulina en personas con diabetes tipo 1 implica que tienen una tendencia particular al desarrollo de cetoacidosis. 
Una de las acciones de la insulina es la inhibición de la lipólisis y la liberación de ácidos grasos libres (AGL) a partir de los adipocitos. 
En la ausencia de insulina se desarrolla cetosis, cuando estos ácidos grasos se liberan a partir de los adipocitos y se convierten en cetonas en el hígado. 
Por efecto de la pérdida de la respuesta a la insulina, todos requieren restitución con insulina exógena para revertir el estado catabólico, controlar los niveles de glucemia y prevenir la cetosis.
Diabetes tipo 1
Diabetes mellitus tipo 1A de mediación inmunitaria. 
Se piensa que es un trastorno autoinmunitario que deriva de una predisposición genética (es decir, genes diabetogénicos), un suceso desencadenante ambiental como una infección, y una reacción de hipersensibilidad mediada por linfocitos T contra algún antígeno de la célula β. 
La susceptibilidad a la diabetes tipo 1A implica a genes múltiples. 
El gen de mayor susceptibilidad para la diabetes tipo 1A se ubica en la región de los antígenos leucocitarios humanos (ALM) del cromosoma 6. 
Gran parte de la evidencia se concentra en los genes hereditarios del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) en el cromosoma 6 que codifican los ALM. 
Diabetes tipo 1
Diabetes mellitus tipo 1A de mediación inmunitaria. 
Si bien el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 es 10 veces mayor en parientes de individuos con el trastorno, el riesgo general es más bien bajo. 
Alrededor del 3% al 4% de los niños desarrolla diabetes tipo 1 cuando un progenitor padece la enfermedad. 
Los autoanticuerpos de la diabetes se han utilizado para predecir el riesgo de diabetes tipo 1 y para clasificar a las personas con DM que cuentan con un proceso destructivo de mediación inmunitaria de las células β.
Es posible la existencia de autoanticuerpos varios años antes del desarrollo de hiperglucemia. 
Diabetes tipo 1
Diabetes mellitus tipo 1A de mediación inmunitaria. 
Existen 2 tipos principales de autoanticuerpos:
Autoanticuerpos contra insulina (AAI) y autoanticuerpos contra las células del islote
Anticuerpos dirigidos contra otros antígenos del islote, lo que incluye a la descarboxilasa del ácido glutámico (DAG) y la fosfatasa de la tirosina de las proteínas IA-29. 
Las pruebas para detección de anticuerpos mediante el empleo de ensayos de radioenlace sensibles permite identificar más del 85% de los casos nuevos o a futuro. 
La aparición de AAI puede preceder a la de los anticuerpos contra DAG o IA-2, y los AAI pueden ser los únicos anticuerpos detectados en el momento del diagnóstico en niños pequeños.
Diabetes tipo 1
Diabetes mellitus tipo 1A de mediación inmunitaria. 
También pueden padecer otros trastornos autoinmunitarios, como enfermedad de Graves, artritis reumatoide y enfermedad de Addison. 
Se sospecha que la diabetes tipo 1 deriva de una interacción entre factores genéticos y ambientales 
Una vez que se establece el diagnóstico de diabetes tipo 1, existe con frecuencia un período breve de regeneración de las células β, durante el cual desaparecen los síntomas de la diabetes y disminuye la necesidad de las inyecciones de insulina, o bien se anula. 
A esta fase en ocasiones se le denomina período de la luna de miel.
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 es responsable de la mayor parte de los casos de diabetes, alrededor del 90% al 95%. 
Se trata de una condición heterogénea que describe la presencia de hiperglucemia asociada a una insuficiencia relativa de insulina. 
Si bien muchos individuos con diabetes tipo 2 son adultos y presentan sobrepeso, las tendencias recientes indican que se ha convertido en una afección más frecuente en dolescentes y niños obesos
De igual manera con el tiempo pueden requerir insulina. Por lo tanto, los términos previos relacionados con la diabetes tipo 2, como diabetes de inicio en el adulto y diabetes no dependiente de insulina, pueden generar confusión y por ende resultan obsoletos.
Diabetes tipo 2
Tiene un componente genético fuerte. 
Se ha implicado a distintos factores genéticos y patogénicos adquiridos en la disfunción progresiva de las células β en personas con prediabetes y diabetes tipo 2. 
En las personas con un progenitor con diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de desarrollar el padecimiento. 
Si los 2 progenitores padecen el trastorno,el riesgo se aproxima al 40%. 
No obstante una predisposición familiar intensa, la genética de la diabetes tipo 2 aún se encuentra mal definida. 
Diabetes tipo 2
Las anomalías metabólicas que conducen a la diabetes tipo 2 incluyen:
1. Resistencia a la insulina.
2. Anomalías de la secreción de insulina a partir de las células β del páncreas.
3. Aumento de la síntesis de glucosa en el hígado
Diabetes tipo 2
Diabetes tipo 2
Los individuos con diabetes tipo 2 pueden tener concentraciones altas, normales o bajas de insulina. 
La diabetes tipo 2 es resultado de la capacidad limitada de los tejidos para responder a la insulina (resistencia a la insulina), que se acompaña de una falta relativa de insulina o de anomalías para la liberación de la hormona en relación con las concentraciones de glucosa en la sangre (disfunción de las células β).
La resistencia a la insulina consiste en la disminución de la capacidad de la hormona para actuar de manera efectiva sobre los tejidos blanco, en particular el músculo, el hígado y el tejido adiposo. 
Es la característica predominante de la diabetes tipo 2 y deriva de una combinación de factores, como la susceptibilidad genética y la obesidad. 
Diabetes tipo 2
En el estado basal, la resistencia hepática a la insulina se manifiesta por la sobreproducción de glucosa, no obstante la presencia de hiperinsulinemia preprandial, siendo la velocidad de síntesis de glucosa el determinante principal de la elevación de la GPP en personas con diabetes tipo 2. 
Si bien la resistencia a la insulina identificada en individuos con diabetes tipo 2 puede derivar de distintos factores, muestra una asociación intensa con la obesidad y la inactividad física.
Diabetes tipo 2
Las causas específicas de la disfunción de las células β no son claras, pero parecen incluir una disminución inicial de la masa de células β relacionada con factores genéticos o prenatales (p. ej., retraso del crecimiento intrauterino), incremento de la apoptosis o disminución de la regeneración d las células β, agotamiento de las células β por resistencia crónica a la insulina, glucotoxicidad, lipotoxicidad, y deposito amiloide u otras condiciones que tienen potencial de disminuir la masa de células β.
Diabetes tipo 2
Resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. 
Existe evidencia creciente que sugiere que la resistencia a la insulina no sólo contribuye a la hiperglucemia en los individuos con diabetes tipo 2, sino que pudiera desempeñar algún papel sobre otras anomalías metabólica. 
Éstas incluyen obesidad, concentraciones plasmáticas altas de triglicéridos y bajas de lipoproteínas de alta densidad (HDL), hipertensión, inflamación sistémica (según lo revelan la proteína C reactiva [PCR] y otros mediadores), fibrinólisis anómala, anomalías funcionales del endotelio vascular y enfermedad macrovascular (enfermedad arterial coronaria, cerebrovascular y periférica). 
Esta constelación de anomalías se denomina con frecuencia síndrome de resistencia a la insulina, síndrome X o, el concepto preferido, síndrome metabólico. 
Diabetes tipo 2
Resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. 
Signos clínicos
• Obesidad central (región superior del cuerpo) con aumento del perímetro abdominal.
• Acantosis nigricans (cambios cutáneos con hiperpigmentación e hipertrofia).
Diabetes tipo 2
Resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. 
Anomalías de laboratorio
• Elevación de la glucemia preprandial, posprandial o ambas.
• Resistencia a la insulina con hiperinsulinemia.
• Dislipidemia con incremento de triglicéridos y disminución del colesterol en HDL.
• Anomalías de la trombólisis.
• Hiperuricemia.
• Disfunción endotelial y del músculo liso vascular.
• Albuminuria.
Diabetes tipo 2
Resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. 
Afecciones comórbidas
• Hipertensión.
• Ateroesclerosis.
• Hiperandrogenismo con síndrome de ovario poliquístico.
Diabetes tipo 2
Resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. 
La obesidad es un factor importante en los individuos con síndrome metabólico que conduce a la diabetes tipo 2 
El 80% al 90% de las personas con diabetes tipo 2 presenta sobrepeso. 
Los obesos muestran aumento de la resistencia a la acción de la insulina y compromiso de la supresión de la síntesis hepática de glucosa, lo que da origen tanto a hiperglucemia como a hiperinsulinemia. 
El tipo de obesidad es una consideración relevante para el desarrollo de la diabetes tipo 2. 
Diabetes tipo 2
Resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. 
Los individuos con obesidad de la porción superior del cuerpo (o central) tienen un riesgo más alto de desarrollar diabetes tipo 2 y trastornos metabólicos que aquéllos con obesidad en la región inferior del cuerpo (o periférica). 
El perímetro abdominal y la relación abdomen-cadera (RAC), que son medidas sustitutivas de la obesidad central, han demostrado una correlación adecuada con la resistencia a la insulina. 
Se postula la teoría de que la resistencia a la insulina y el aumento de la síntesis de glucosa en las personas obesas con diabetes tipo 2 pudieran derivar de un aumento de la concentración de los AGL. 
Diabetes tipo 2
Resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. 
Consecuencia del aumento de los AGL: 
1. La elevación excesiva y crónica de los AGL puede inducir disfunción de las células β (lipotoxicidad).
2. Los AGL actúan sobre los tejidos periféricos para inducir resistencia a la insulina y subutilización de la glucosa al inhibir su captación y el almacenamiento del glucógeno.
3. La acumulación de los AGL y los triglicéridos reduce la sensibilidad del hígado a la insulina, lo que determina un aumento de la síntesis hepática de glucosa e hiperglucemia, en particular en el estado de ayuno.
Diabetes tipo 2
Resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. 
El incremento de los AGL que se observa en individuos con obesidad (en particular, de tipo visceral) y predisposición genética a la diabetes tipo 2 pudiera con el tiempo conducir a la disfunción de las células β, al aumento de la resistencia a la insulina y a una síntesis mayor de glucosa en el hígado. 
Una consecuencia adicional es la desviación de los AGL excesivos hacia tejidos distintos al adiposo, lo que incluye al hígado, el músculo esquelético, el corazón y las células β del páncreas. 
En el hígado, la captación de los AGL a partir de la sangre portal puede inducir acumulación hepática de triglicéridos y hepatopatía grasa no alcohólica.
Diabetes tipo 2
.
Otros tipos específicos
Un porcentaje bajo del número total de casos de diabetes corresponde a variedades específicas del trastorno que se relacionan con ciertas condiciones o síndromes.
Puede desarrollarse cuando existe enfermedad pancreática o se extirpa tejido pancreático (trastornos endocrinos como la acromegalia, el síndrome de Cushing o el feocromocitoma). 
Los trastornos endocrinos que generan hiperglucemia lo hacen al aumentar la síntesis hepática de glucosa o reducir la utilización celular del azúcar. 
Varios tipos específicos de diabetes se relacionan con defectos monogenéticos de la función de las células β. 
Pueden ser defectos genéticos de la función de las células β o de la secreción de insulina, tratamientos farmacológicos o sustancias químicas.
Otros tipos específicos
Varios medicamentos que se utilizan con frecuencia para el tratamiento de otros trastornos pueden inducir alteraciones relevantes de la glucemia. 
Por ejemplo, los diuréticos, de manera particular los tiazídicos y los de asa pueden elevar la glucemia. 
Estos diuréticos aumentan la pérdida de potasio, que se piensa altera la liberación de insulina a partir de las células β. 
Otros que inducen hiperglucemia son el diazóxido, los glucocorticoides, los anticonceptivos orales, los fármacos antipsicóticos y la nutrición parenteral total 
Los incrementos de la glucemia relacionados con fármacos suelen revertirse una vez que el medicamento se suspende, no obstante en muchos casos éstos se utilizan para tratar afecciones crónicas y debentomarse en consideración para el control a largo plazo de la glucemia.
Otros tipos específicos
Muchos son secundarios a otras afecciones
– Defectos genéticos de la función de las células β (p. ej., diabetes juvenil de inicio en la madurez).
– Defectos genéticos que afectan la acción de la insulina (p. ej., resistencia tipo A a la insulina).
– Trastornos del páncreas exocrino.
– Endocrinopatías (p. ej., enfermedad de Cushing, acromegalia).
– Inducida por fármacos o químicos (p. ej., glucocorticoides).
– Infecciones (p. ej., citomegalovirus, virus de la rubéola).
– Otros síndromes genéticos (p. ej., síndrome de Turner, síndrome de Dawn).
Diabetes mellitus gestacional (DMG) 
Corresponde a cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se presenta de manera inicial durante el embarazo. 
7% de todos los embarazos. 
Con más frecuencia en afroamericanas, hispanas o latinoamericanas e indias estadounidenses.
Diabetes mellitus gestacional (DMG) 
Afecta a:
• Mujeres con antecedente familiar de diabetes.
• Mujeres con antecedente de óbito fetal o aborto espontáneo.
• Mujeres que tuvieron un neonato con alguna anomalía fetal en un embarazo previo.
• Mujeres que tuvieron un neonato con peso alto para la edad gestacional.
• Mujeres obesas.
• Mujeres con edad avanzada.
• Mujeres con 5 o más embarazos.
Complicaciones agudas de la diabetes
Son condiciones que ponen en riesgo la vida, y demandan un reconocimiento y tratamiento inmediatos. 
Generan un número significativo de hospitalizaciones y el consumo de recursos para la atención de la salud.
Complicaciones agudas de la diabetes
Cetoacidosis diabética
Estado hiperosmolar hiperglucémico 
Hipoglucemia
Cetoacidosis diabética (CD)
Se identifica las más de las veces en personas con diabetes tipo 1, 
En quienes la carencia de insulina conduce a la movilización de los ácidos grasos a partir del tejido adiposo como consecuencia de la falta de supresión de la actividad de la lipasa de los adipocitos,
Que degrada los triglicéridos para obtener ácidos grasos y glicerol. 
El aumento de las concentraciones de ácidos grasos conduce a la síntesis de cetonas en el hígado
Puede ocurrir al inicio de la enfermedad y con frecuencia antes de que se diagnostique.
Cetoacidosis diabética (CD)
El estrés incrementa la liberación de hormonas gluconeogénicas y predispone al individuo al desarrollo de cetoacidosis. 
La CD con frecuencia va precedida de un estrés físico o emocional (infección, embarazo o ansiedad extrema). 
La hiperglucemia se relaciona con un estado de inflamación intensa. 
La cetoacidosis también se desarrolla por la omisión o el consumo inadecuado de la insulina. 
Cetoacidosis diabética (CD): Etiología y patogénesis.
Hiperglucemia (glucosa >250 mg/dl
Concentraciones bajas de bicarbonato en suero (<15 mEq/l 
Disminución del pH (<7,3) 
Cetonemia (cetonas positivas) y cetonuria moderada. 
Cetoacidosis diabética (CD): Etiología y patogénesis.
La hiperglucemia genera diuresis osmótica, deshidratación y una pérdida crítica de electrolitos. 
La hiperosmolaridad de los líquidos extracelulares por la hiperglucemia determina un desplazamiento del agua y del potasio desde el compartimiento intracelular hasta el extracelular. 
 Las concentraciones séricas de potasio pueden ser normales o altas, a pesar de que existe disminución del potasio corporal total por la poliuria y el vómito prolongados. 
La concentración extracelular de sodio con frecuencia es baja o normal (seudohiponatremia).
Cetoacidosis diabética (CD): Etiología y patogénesis.
La acidosis metabólica se debe al exceso de cetoácidos, que hace necesario el amortiguamiento con iones bicarbonato. 
Esto conduce a una disminución marcada de las concentraciones séricas de bicarbonato. 
La gravedad de la CD se determina a partir de la intensidad de la acidosis metabólica.
Cetoacidosis diabética (CD)
Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH)
Hiperglucemia (glucosa en sangre >600 mg/dl,
Hiperosmolalidad (plasmática >320 mOsm/l)
Deshidratación 
Ausencia de cetoacidosis
Depresión del sensorio 
Puede presentarse en distintas condiciones como la diabetes tipo 2, la pancreatitis aguda, la infección grave, el infarto de miocardio y el tratamiento con soluciones para nutrición oral o parenteral. 
Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH): Etiología y patogénesis
Una insuficiencia parcial o relativa de insulina puede desencadenar al síndrome, al limitar la utilización de la glucosa al tiempo que se genera hiperglucagonemia y aumenta la liberación hepática de glucosa. 
Cuando existe glucosuria masiva se presenta una pérdida de agua obligada. 
La deshidratación suele ser más grave que la CD. 
Al tiempo que se contrae el volumen plasmático se desarrolla insuficiencia renal, y la limitación resultante de las pérdidas renales de glucosa conduce al desarrollo de niveles de glucemia crecientes e intensificación del estado hiperosmolar. 
Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH): Etiología y patogénesis
En los estados hiperosmolares, el incremento de la osmolaridad en el suero tiene como efecto la atracción de agua a partir de los cuerpos celulares, lo que incluye a las células cerebrales. 
La condición puede complicarse por accidentes tromboembólicos que se generan como consecuencia de la osmolaridad sérica alta.
Hipoglucemia
Por lo general, la hipoglucemia se define como la disfunción cognitiva con una concentración de glucosa sanguínea menor de 60 mg/dl
Generalmente en individuos que reciben inyecciones de insulina, 
También puede ser producida por algunos fármacos hipoglucemiantes orales.
Hipoglucemia: Etiología y patogénesis
Existen muchos factores que pueden precipitar la hipoglucemia en un individuo con diabetes tipo 1, lo que incluye un error en la dosificación de la insulina, la falta del consumo de alimentos, el incremento del ejercicio, la disminución de los requerimientos de insulina tras la terminación de una situación de estrés, los cambios de medicamentos y la modificación del sitio de aplicación de la insulina. 
El alcohol disminuye la gluconeogénesis hepática, y las personas con diabetes necesitan ser alertadas en torno al potencial que tiene de inducir hipoglucemia, en particular si se consume en grandes volúmenes o con el estómago vacío.
Complicaciones crónicas
Neuropatías
Trastornos de la motilidad gastrointestinal
Nefropatías
Retinopatías
Complicaciones macrovasculares
Úlceras del pie diabético
Complicaciones crónicas
Las úlceras neuropáticas se desarrollan en los sitios de presión, en regiones con disminución de la sensibilidad, en la polineuropatía diabética. 
No se presenta dolor (por lo que la úlcera puede no ser identificada hasta que crece
Complicaciones crónicas
Empleo de un monofilamento para identificar las anomalías de la sensibilidad en el pie de una persona con diabetes
MUCHAS GRACIAS ….!
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