TORAX Y PULMONES

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TORAX Y PULMONES
El tórax
· estructura de hueso, cartílago y músculo 
· delante: por el esternón, el manubrio, la apófisis xifoides y los cartílagos costales
· lateral: por los 12 pares de costillas
· posterior: por las 12 vértebras torácicas 
· El interior está dividido:
1. las cavidades pleurales derecha
2. cavidades pleurales izquierda 
3. el mediastino: contiene el corazón y los vasos principales.
Las costillas 
· flotantes; costillas 11 y 12
músculos de la respiración 
· diafragma: músculo dominante, se contrae y se mueve hacia abajo durante la inspiración
· los músculos intercostales externos: aumentan el diámetro AP del tórax durante la inspiración
· Los músculos intercostales internos: reducen el diámetro lateral durante la espiración. 
cavidades pleurales 
· recubiertas por las pleurales parietal y visceral
· el pulmón derecho tiene tres lóbulos, y el izquierdo, dos.
· lóbulo superior izquierdo: tiene una proyección inferior similar a una lengua
· Cada lóbulo está formado por: vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y un conducto alveolar que lo conecta con los alvéolos (hasta 300 millones en un adulto).
· El vértice: está redondeado y se extiende por delante aproximadamente 4 cm por encima de la primera costilla 
La tráquea 
· mide 10-11 cm de longitud 
· mide 2 cm de diámetro.
· delante del esófago
· detrás del istmo de la glándula tiroides. 
· se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo
El bronquio 
· el bronquio derecho es más ancho y corto
· se dividen en tres ramas:
· una a la derecha
· dos a la izquierda
Las arterias bronquiales
· se ramifican desde la aorta torácica anterior y las arterias intercostales, y vascularizan el tejido pulmonar. 
Las venas bronquiales 
· se forman en el hilio del pulmón
REFERENCIAS ANATÓMICAS
 Para describir los hallazgos se utilizan lo siguiente: 
1. Los pezones
2. La unión manubrioesternal (ángulo de Louis). 
3. La escotadura supraesternal: superior al manubrio y a la unión manubrioesternal. 
4. Ángulo costal. 
5. Vértebra prominente: La apófisis espinosa de C7, Si se palpan dos prominencias, la superior es la C7, y la inferior, la de T1. 
6. Las clavículas
LACTANTES Y NIÑOS:
· Antes del nacimiento, los pulmones no contienen aire y los alvéolos están colapsados
· Durante la gestación, se producen movimientos respiratorios relativamente pasivos 
· Después de la inspiración y del llanto inicial, los pulmones se llenan de aire por primera vez. 
· Cuando se corta el cordón umbilical, la sangre fluye hacia los pulmones del lactante más enérgicamente. 
· la disminución de la presión pulmonar da lugar al cierre del agujero oval 
· el aumento de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial estimula la contracción y el cierre del conducto arterial 
· El tórax del recién nacido generalmente es redondo
· La pared torácica relativamente fina de los lactantes y de los niños pequeños hace que la estructura ósea sea más prominente que en el adulto.
· El número de alvéolos aumenta muy rápidamente en los 2 primeros años de vida y se ralentiza hacia los 8 años de edad
MUJERES GESTANTES: 
· el aumento del tamaño del útero y de la concentración de progesterona circulante, interactúan para producir cambios en la función respiratoria de la mujer gestante.
· hay un aumento del diámetro lateral de unos 2 cm y de la circunferencia de 5 a 7 cm. 
· El ángulo costal aumenta progresivamente desde 68,5° hasta cerca de 103,5° al final de la gestación. 
· El diafragma en reposo se eleva hasta 4 cm por encima de su posición de reposo habitual
· la frecuencia respiratoria no se modifica.
ADULTOS MAYORES:
· El tórax en tonel: que se presentan muchos adultos mayores se debe a la pérdida de fuerza muscular en el tórax y en el diafragma y a la pérdida de la elasticidad pulmonar.
· puede haber rigidez y disminución de la expansión de la pared torácica
· Los alvéolos se hacen menos elásticos y más fibrosos.
· la pérdida de la resistencia en los músculos de la respiración produce hipoventilación
· Las mucosas tienden a secarse con el envejecimiento, y los adultos mayores tienen más dificultades para eliminar el moco, esto provoca infecciones respiratorias
REVISION DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS 
Antecedentes de la enfermedad actual 
Tos 
La tos es un síntoma frecuente de un problema respiratorio. puede ser voluntaria, aunque habitualmente es una respuesta refleja a un irritante, como un cuerpo extraño un microorganismo infeccioso o una masa de cualquier tipo que comprime el árbol traqueobronquial. También puede ser un dato sobre un estado de ansiedad.
· Inicio
· Naturaleza de la tos: seca, húmeda, ronca, perruna
· Expectoración
· Características del esputo
· Patrón: ocasional, frecuente, paroxística
· Intensidad: cansa al paciente, dificulta el sueño o la conversación
· Síntomas asociados: dificultad respiratoria, fiebre, congestión nasal, etc
· Tratamientos realizados: fármacos, vaporizadores
Tos Seca o húmeda. 
· La tos húmeda o productiva: puede deberse a infección y se puede acompañar de expectoración. 
· La tos seca o no productiva: puede tener diversas causas (p. ej., problemas cardíacos, alergias, reflujo gastroesofágico con irritación faríngea)
· Inicio: si hay fiebre, es indicativo de infección; si no hay fiebre, cuerpo extraño e irritantes inhalados. 
· Frecuencia de aparición: si la tos es infrecuente puede deberse a alérgenos 
· Regularidad: Una tos que se produce de forma irregular puede tener diversas causas (p. ej., tabaquismo, insuficiencia cardíaca congestiva, aspiración de cuerpo extraño o inhalación de un irritante, o tumor en el árbol bronquial o fuera del mismo, con compresión). 
· Tono e intensidad: aguda o suave
· Influencia de la postura
· Calidad: Una tos seca puede sonar más alta y fuerte si se debe a la compresión del árbol respiratorio (como por un tumor) o ronca si se debe al crup.
· La tos ferina produce un quejido inspiratorio al final de un paroxismo de tos en los niños mayores y en los adultos, La tos ferina es paroxística y regular.
La producción de esputo:
El esputo indica la presencia de una enfermedad. Si el inicio es agudo, la causa más probable es una infección. 
Dificultad respiratoria 
· Inicio: súbita o gradual
· Patrón
· Posición más confortable para dormir cómodamente
· Relación con la magnitud del ejercicio
· Mayor dificultad para inspirar o para espirar
· Intensidad: cansancio con la respiración, ansiedad por introducir aire
· Síntomas asociados: dolor o molestia, tos, diaforesis, edema en tobillos
· Tratamientos realizados: uso de oxígeno
Dolor torácico 
· Inicio y duración; asociado a traumatismo, etc. 
· Síntomas asociados
· Tratamientos realizados: calor, inmovilización, analgésicos
· fármacos: consumo de drogas (p. ej. Cocaína)
Antecedentes médicos 
· Traumatismo o cirugía torácica, nasal y/o endotraqueal, ingreso hospitalario por trastornos pulmonares, fecha
· Uso de oxígeno o dispositivos del soporte ventilatorio
· Enfermedades pulmonares crónicas: tuberculosis, bronquitis, enfisema, bronquiectasias, asma, fibrosis quística, cáncer, trastornos de la coagulación sanguínea
· Pruebas diagnósticas: pruebas de alergia, radiología de tórax
· Inmunización frente a Streptococcus pneumoniae, gripe.
Antecedentes familiares
· Tuberculosis
· Fibrosis quística
· Enfisema
· Alérgica, asma, dermatitis atópica
· Neoplasia maligna
· Bronquiectasias
· Bronquitis
· Trastornos de la coagulación (riesgo de embolia pulmonar)
Antecedentes personales y sociales 
· Empleo
· Entorno domiciliario
· Consumo de tabaco: tipo de tabaco 
· Exposición a infecciones respiratorias, gripe, tuberculosis
· Estado nutricional: pérdida de peso u obesidad
· Uso de tratamientos complementarios y alternativos
· Exposiciones regionales o viajes 
· Aficiones: crianza de pájaros u otros animales
· Consumo de alcohol o drogas
· Tolerancia al esfuerzo: cantidad de ejercicio
LACTANTES Y NIÑOS
· Bajo peso al nacer: displasia broncopulmonar (enfermedad pulmonar crónica), taquipnea transitoria del recién nacido
· Tos o dificultad respiratoria de inicio súbito, posibleaspiración de objeto pequeño, juguete o alimento 
· Posible ingestión de queroseno, anticongelante o hidrocarburos de los limpiadores del hogar
· Episodios apneicos: cianosis peribucal asociada, pausa de apnea, vómitos tras la tos, antecedente de muerte súbita del lactante en un hermano
· Disfunción deglutoria u otros trastornos neuromusculares, salivación y náuseas recurrentes, neumonía recurrente 
· Estado de inmunización, especialmente, vacunas antineumocócicas y de la gripe
MUJERES GESTANTES
· Semanas de gestación 
· Presencia de múltiples fetos
· Tipo de ejercicio y gasto energético
· Exposición y frecuencia de infecciones respiratorias
ADULTOS MAYORES
· Exposición y frecuencia de infecciones respiratorias 
· Necesidad de suplemento de oxígeno
· Efectos del clima sobre los esfuerzos respiratorios y la aparición de infecciones
· Inmovilización o hábitos muy sedentarios
· Dificultad deglutoria
· Alteración de los hábitos o las actividades diarias como consecuencia de los síntomas respiratorios
Como los adultos mayores tienen riesgo de enfermedades respiratorias crónicas (cáncer de pulmón, bronquitis crónica, enfisema y tuberculosis), se debe volver a insistir en lo siguiente:
· Antecedente de tabaquismo 
· Tos, disnea con el esfuerzo o dificultad respiratoria
· Esputo teñido de sangre o amarillento/verdoso 
· Astenia
· Cambios de peso significativos
· Fiebre, sudores nocturnos
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Inspección pasos: 
1. Indique al paciente que se siente erguido
2. La habitación y el estetoscopio deben estar a una temperatura templada agradable
3. Observe la forma y la simetría del tórax desde detrás y desde delante, el ángulo costal, el de las costillas y los espacios intercostales. 
4. utilizar un lado para compararlo con el otro. 
· El tórax en tonel: se debe a una alteración de la respiración, como la que se produce, por ejemplo: 
· en el asma crónica
· el enfisema
· la fibrosis quística.
· cambios de la pared torácica: se pueden deber a problemas estructurales de la columna, de la caja costal o del esternón. 
· Cifosis: columna desviada en dirección posterior 
· Escoliosis: columna desviada en dirección lateral 
· hallazgos estructurales frecuentes son:
· el tórax de pichón (pectus carinatum): protrusión externa prominente
· el tórax infundibuliforme (pectus excavatum): excavación de la parte inferior del esternón por encima de la apófisis xifoides 
· El armazón óseo es evidente, las clavículas son prominentes en la zona superior, y el esternón habitualmente es bastante plano y no tiene mucho tejido de revestimiento. 
· El tórax no es totalmente simétrico, aunque se puede
· El diámetro AP del tórax suele ser menor que el lateral, La relación se expresa como «índice torácico» y se espera que sea aproximadamente de 0,7-0,75.
Observación de la respiración 
1. No diga al paciente que va a contar las respiraciones 
2. Determine la frecuencia respiratoria
3. Cuéntela frecuencia respiratoria después de palpar el pulso, igual que si estuviera contando la frecuencia del pulso durante un período más prolongado. 
4. Observe que la conducta del paciente en relación con la frecuencia muchas veces es útil.
5. Observe el patrón (o ritmo) de la respiración y la forma en la que se mueve el tórax
6. Espere que el paciente respire con facilidad y regularmente, y sin dificultad aparente.
7. Asegúrese dos veces de que la frecuencia respiratoria esté elevada de forma persistente.
8. Observe cualquier variación del ritmo respiratorio.
· El patrón respiratorio debe ser homogéneo
· La frecuencia respiratoria en reposo normal del adulto es de 12 a 20 respiraciones por minuto.
· La taquipnea: es un aumento de la frecuencia respiratoria por encima del valor normal.
· Puede producirse respiración rápida y superficial durante la hiperventilación
· El aumento masivo del tamaño del hígado y la ascitis abdominal puede evitar el descenso del diafragma
· La bradipnea: una frecuencia menor de 12 respiraciones por minuto, puede ser indicativa de: 
· un trastorno neurológico o electrolítico
· una infección
· un excelente nivel de forma cardiorrespiratoria.
· el cociente de respiraciones a latidos cardíacos es de aproximadamente 1:4
· Las frecuencias respiratorias pueden variar en los diferentes estados de vigilia y sueño. 
· La frecuencia respiratoria esperada depende de diversos factores, como:
· la edad del individuo
· el grado de esfuerzo que se realiza.
· La hiperventilación se puede deber a:
· respiración rápida (taquipnea)
· respiración profunda (hiperpnea), se produce por:
a) El ejercicio
b) la ansiedad 
c) enfermedades del sistema nervioso central y metabólicas. 
· Respiración de Kussmaul: siempre profunda y la mayoría de las veces rápida
· Hipopnea: se refiere a una respiración anómalamente superficial 
· respiración periódica o respiración de Cheyne-Stokes: Un patrón respiratorio periódico y regular, con intervalos de apnea seguidos (Los niños y los adultos mayores pueden respirar con este patrón durante el sueño)
· atrapamiento aéreo: es la consecuencia de un esfuerzo espiratorio prolongado pero ineficiente
· respiración paradójica: en la inspiración hay retracción de la parte inferior del tórax y en espiración ocurre lo contrario.
· La respiración de Biot o atáxica: está formada por respiraciones irregulares y de profundidad variable, interrumpidas por intervalos de apnea
· La respiración de biot se asocia con: 
a) la presión intracraneal
b) deterioro respiratorio por intoxicación por fármacos/drogas
c) lesión del encéfalo en la zona del bulbo raquídeo 
· La asimetría del tórax se puede asociar a:
a) expansión desigual y deterioro de la función respiratoria por un pulmón atelectásico
b) la limitación de la expansión por la acumulación extrapleural de aire o de líquido o por una masa.
· La prolongación de la espiración con protrusión probablemente se deba a:
a) obstrucción del flujo de salida aéreo 
b) a la acción de mecanismo valvular de la compresión por un tumor
c) aneurisma
d) un corazón dilatado (el ángulo costal se ensancha hasta más de 90°)
Búsqueda de datos en la periferia
1. Observe los labios y las uñas para detectar cianosis, los labios para identificar fruncido, los dedos de las manos para buscar acropaquias y las alas de la nariz para localizar dilatación. Cualquiera de estos datos periféricos es indicativo de enfermedad pulmonar o cardíaca. 
2. Huela el aliento; puede oler mal si hay infección pulmonar. 
3. Observe si hay pezones supernumerarios
4. Investigue los patrones venosos superficiales en el tórax, que pueden ser un signo de trastornos cardíacos u obstrucción vascular.
· El fruncido de los labios: es un dato que acompaña a un aumento del esfuerzo espiratorio.
· Las acropaquías: el aumento del tamaño de las falanges terminales de los dedos de las manos y/o los pies, se asocian a:
· Enfisema
· cáncer de pulmón
· cianosis de las cardiopatías congénitas
· fibrosis quística
Palpación pasos: 
1. Palpe los músculos torácicos 
2. Espere que haya simetría bilateral y cierta elasticidad de la caja torácica
· inflamación de las superficies pleurales: Una vibración rasposa y gruesa palpable, habitualmente en la inspiración, sugiere un roce pleural. 
Pasos para la expansión torácica durante la respiración:
1. sitúese de pie detrás del paciente y coloque los pulgares en las apófisis vertebrales a la altura de la décima costilla, con las palmas ligeramente en contacto con las superficies posterolaterales (fig. 13-14). 
2. Observe cómo se separan sus pulgares durante la respiración tranquila y profunda.
· Un paciente con tórax en tonel por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede no tener este movimiento. 
Frémito táctil pasos: 
1. Observe las características del frémito táctil, la vibración palpable de la pared torácica 
2. Pida al paciente que diga varios números o algunas palabras («33» es habitual, igual que «Mickey Mouse», dependiendo tal vez de la edad) mientras palpa sistemáticamente el tórax con las superficies palmares de los dedos o con las caras cubitales de las manos. 
3. palpe amboslados simultánea y simétricamente, o utilice una mano, alternando entre los dos lados. Muévase alrededor del paciente, palpando cuidadosamente cada zona: de derecha a izquierda
· La disminución o ausencia de frémito puede deberse:
· un exceso de aire en los pulmones 
· enfisema
· engrosamiento o derrame pleural
· edema pulmonar masivo u obstrucción bronquial. 
· El aumento de frémito, con frecuencia con una sensación más ruda o áspera, se produce cuando hay líquido o una masa sólida en el interior de los pulmones
· Un frémito suave, más trémulo de lo esperado, se produce en algunas consolidaciones pulmonares y en algunos procesos inflamatorios o infecciosos.
Pasos para la exploración de la tráquea:
1. Observe la posición de la tráquea. 
2. Coloque un dedo índice en la escotadura supraesternal y muévalo suavemente, de un lado a otro, 
3. 
· La tráquea puede estar desviada por problemas en el interior del tórax y en ocasiones puede parecer que tiene una pulsación. 
· La pérdida de volumen: tira de la tráquea hacia el pulmón afectado.
· El aumento del tamaño de la glándula tiroides y el derrame pleural pueden hacer que la tráquea se desvíe alejándose del lado afectado.
· El neumotórax: puede hacer que la tráquea vaya hacia un lado u otro dependiendo de si hay neumotórax a tensión. 
· pulmón colapsado simple: la tráquea se desvía hacia el lado afectado. 
· Los tumores mediastínicos anteriores: pueden empujarla hacia atrás
· Mediastinitis: la tráquea puede estar empujada hacia delante 
Percusión 
1. Golpee de forma brusca y constante moviendo la muñeca, sin hacer mucha fuerza.
2. Compare todas las áreas bilateralmente, utilizando un lado como control del otro.
3. Primero, explore el dorso con el paciente sentado con la cabeza inclinada hacia adelante y los brazos doblados por delante. 
4. Después pida al paciente que eleve los brazos por encima de la cabeza mientras percute las zonas laterales y anterior del tórax. Para todas las posiciones, repita a intervalos de 4-5 cm sobre los espacios intercostales
· La hiperresonancia asociada a hiperinsuflación puede ser indicativa de:
· Enfisema
· Neumotórax
· asma.
· La matidez es sugestiva de:
· Neumonía
· Atelectasia
· derrame pleural
· neumotórax o asma.
Movimiento diafragmático 
Mida el desplazamiento del diafragma, el movimiento que se produce durante la inspiración y la espiración. 
1. Pida al paciente que haga una inspiración profunda y que la aguante.
2. Percuta a lo largo de la línea escapular hasta que localice el borde inferior, un punto que se caracteriza por un cambio de la nota desde resonancia hasta matidez. 
3. Marque el punto con un rotulador cutáneo en la línea escapular. Deje que el paciente respire, y después repita este procedimiento en el otro lado.
4. Pida al paciente que haga varias respiraciones, que espire lo más posible y después que aguante la respiración 
5. Percuta hacia arriba desde el punto marcado y haga una marca en el cambio de matidez a resonancia. Recuerde al paciente que vuelva a respirar. Repita en el otro lado.
6. Mida y registre la distancia en centímetros entre las marcas a ambos lados. La amplitud del movimiento es habitualmente de 3 a 5 cm 
· Descenso del diafragma puede estar limitado por varios procesos patológicos:
· pulmonares (ej., enfisema)
· abdominales (ej. ascitis masiva o tumores)
· dolor superficial (ej. fractura de costilla).
Auscultación 
1. Pida al paciente que se siente erguido
2. Pídale que respire lenta y profundamente a través de la boca, exagerando la respiración normal. 
3. Solicítele que mantenga una velocidad compatible con la comodidad
4. Apoye el estetoscopio firmemente sobre la piel. (En general, se prefiere el diafragma del estetoscopio a la campana para auscultar los pulmones porque transmite mejor los tonos, normalmente de tono agudo, y porque ofrece un área de sonido más amplia)
5. Para auscultar el dorso, pida al paciente que se siente como cuando se realiza la percusión, con la cabeza inclinada hacia adelante y los brazos doblados por delante para ampliar la zona de auscultación
6. Después pídale que se siente más erguido con los brazos por encima de la cabeza para auscultar las zonas laterales del tórax. 
7. Finalmente, indíquele que se siente erguido con los hombros hacia atrás para auscultar la parte anterior del tórax. 
· Los sonidos del lóbulo medio del pulmón derecho y de la língula a la izquierda se oyen mejor en las respectivas axilas.
ruidos respiratorios pasos: 
se forman por el flujo de aire a través del árbol traqueobronquial. Se clasifican en: 
· Vesiculares: sonidos de tono e intensidad bajos que se oyen en el tejido pulmonar sano
· Broncovesiculares: se identifican sobre los bronquios principales y su tono e intensidad no suelen ser moderados
· bronquiales (tubulares): Los sonidos de tono e intensidad mayores, se oyen solo sobre la tráquea
· Los ruidos broncovesiculares y bronquiales son anómalos sí se oyen en el tejido pulmonar periférico. 
· La respiración anafórica: se produce al soplar a través del cuello de una botella y la mayoría de las veces se oye cuando hay una:
· cavidad pulmonar de pared relativamente rígida
· un neumotórax a tensión con fístula broncopleural.
· La respiración cavernosa: suena como si procediera de una caverna, suele oírse sobre una cavidad pulmonar cuya pared es rígida 
· los ruidos pueden estar ausentes en las siguientes situaciones:
a) acumulación de líquido o pus en el espacio pleural
b) secreciones o un cuerpo extraño que obstruye los bronquios
c) hiperinsuflación pulmonar
d) respiración superficial debido a la inmovilización provocada por el dolor.
· Los términos habituales que se utilizan para describir los ruidos adventicios son:
· Los crepitantes son discontinuos, producidos por la dificultad del paso de aire ruido anómalo, se oye en inspiración y se caracteriza por:
· sonidos discontinuos discretos 
· pueden ser finos
· tono alto
· duración relativamente corta
· pueden ser gruesos, de tono bajo y de duración relativamente mayor
· los roncus: producidos por el paso de aire a través de una vía respiratoria obstruida por secreciones espesas, espasmo muscular, una neoformación o compresión externa. Características: 
· son más profundos
· más retumbantes
· más pronunciados durante la espiración
· tienen mayor probabilidad de ser prolongados y continuos
· son menos discretos que los crepitantes.
· las sibilancias, continuos. formadas por combinaciones complejas de diversos tonos o por un único tono, producido por un flujo de aire a una velocidad relativamente elevada a través de una vía respiratoria estrechada u obstruida, Si se oye a ambos lados, puede estar producida por:
· broncoespasmo
· asma
· bronquitis aguda o crónica.
Resonancia vocal 
1. Pida al paciente que diga números, nombres u otras palabras. 
2. Preste mucha atención a la resonancia vocal si hay otros hallazgos inesperados durante cualquier parte de la exploración de los pulmones
· broncofonía: claridad y un aumento de la intensidad de los sonidos hablados 
· pectoriloquia áfona: un cuchicheo se puede oír con claridad y de forma inteligible a través del estetoscopio 
· egofonía: Cuando la intensidad de la voz hablada está aumentada y hay un tono nasal 
LACTANTES 
· La puntuación de Apgar del neonato 1 y 5 min después del nacimiento aporta mucha información sobre la situación del lactante
· La depresión respiratoria: se origina en el entorno materno durante el parto, producido por: 
a) el uso de sedantes
b) una vascularización inadecuada del recién nacido
c) obstrucción mecánica por moco. 
· En las primeras horas después del parto, el esfuerzo respiratorio puede estar deprimido
· La frecuencia esperada varía de 40 a 60 respiraciones por minuto, aunque no es rara una frecuencia de 80.
· respiración periódica: una secuencia de esfuerzos inspiratorios relativamente vigorosos seguidos por una pausa de hasta 10 a 15 s. En el lactante a término esta, debe desaparecer en los primeros días o semanas tras el parto
· El hipo y los estornudos es habitual
· el hipo frecuente puedeser indicativo de:
· convulsiones
· abstinencia de drogas/ fármacos
· encefalopatía
· La respiración paradójica es frecuente, particularmente durante el sueño.
· Si la expansión torácica es asimétrica, se debe sospechar algún deterioro de la capacidad del niño de llenar uno de los pulmones (p. ej., neumotórax, atelectasia o hernia diafragmática) 
· La apófisis xifoides del recién nacido es más móvil y prominente
· después del parto, con frecuencia se oyen crepitantes y roncus porque no se ha eliminado por completo el líquido fetal
· ruidos de gorgoteo digestivo en el tórax, se puede sospechar una hernia diafragmática
· El estridor: es un sonido penetrante y agudo que la mayoría de las veces se oye en inspiración
· Los lactantes que tienen estenosis de la luz traqueal por compresión por una malformación congénita, un tumor, un absceso o un doble cayado aórtico pueden presentar estridor. 
· El quejido respiratorio es un mecanismo mediante el cual el lactante intenta expulsar el aire atrapado por el líquido pulmonar fetal 
· La dilatación de las alas nasales indicador de dificultad respiratoria a esta edad y a cualquiera.
Exploración física 
1. Inspeccione la caja torácica, y observe el tamaño y la forma
2. mida la circunferencia del tórax, que en el lactante nacido a término sano suele medir aproximadamente de 30 a 36 cm, habitualmente 2-3 cm menor que la circunferencia craneal. 
3. Cuente la frecuencia respiratoria durante 1 min
4. Palpe la clavícula, la caja costal y el esternón, y observe la pérdida de simetría, masas poco habituales o crepitación. 
5. Ausculte el tórax. Si el lactante está llorando y está inquieto, se debe esperar a un momento más tranquilo 
Niños 
· Los niños utilizan la musculatura torácica (intercostal) para la respiración hacia los 6 o 7 años de edad. 
· la frecuencia disminuye con la edad, con mayor variación en los primeros 2 años de vida y sin diferencias importantes entre sexos.
· los niños menores de 5 o 6 años pueden no ser capaces de realizar una espiración suficiente que sea satisfactoria
· El tórax del niño es más delgado y habitualmente más resonante que el del adulto; es más fácil oír los sonidos intratorácicos
· la hiperresonancia es frecuente en niños pequeños.
· la delgadez de la pared torácica, los ruidos respiratorios del niño pequeño pueden sonar más intensos, más rudos y más bronquiales que los del adulto
exploración física: 
1. Pedir al niño que «sople» a la linterna, a unas supuestas velas de cumpleaños
2. También es más fácil identificar los ruidos respiratorios cuando el niño respira más profundamente después de correr varias veces por el pasillo.
Mujeres gestantes
· La disnea (sensación de falta de aire) es frecuente 
· la mujer gestante aumenta la ventilación respirando con más profundidad pero no con más frecuencia.
· El asma puede tener una evolución variable, mejorando o empeorando
· La curva dorsal de la columna torácica es prominente (cifosis), con aplanamiento de la curva lumbar
Adultos mayores
· hay disminución de la expansión torácica. 
· Los adultos mayores pueden tener más dificultad para respirar profundamente y para aguantar la respiración que los pacientes más jóvenes,
· El paciente puede tener menos capacidad para utilizar los músculos respiratorios por: 
· debilidad muscular
· discapacidad física general
· estilo de vida sedentario