Examen físico del aparato respiratório (1)

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Examen físico del aparato respiratório
C
Topografía Torácica Anterior
Topografía Torácica Lateral
Topografia Torácica Posterior
Inspección
Alteraciones Generales:
 Estado de nutrición: estados de caquexia en tuberculosis crónica o en el carcinoma broncogenico;
Cianosis: indicando insuficiencia respiratória;
Aleteo nasal y utilización de músc. accesórios: indica dificultad respiratória. Ej.: crisis asmática, aspiración de cuerpo extraño;
Facies: síndrome mediastínico, bronquitico crónico;
Decúbito lateral: se puede ver en grandes derrames, pacientes solo pueden estar en un lado decúbito lateral (lado enfermo) para que el lado sano pueda expandir libremente.
Inspección
Inspección del Tórax: 
Lesiones en piel: nevos, vesículas o costras;
Cicatrices;
Circulación colateral;
Edema en esclavínica.
Inspección
Tórax Estático: simétrico, sin deformaciones o retracciones.
Alteraciones:
Bilateral: afectacción de todo el tórax. Ej.: enfisema pulmonar, tórax cifoescoliótico, pectus excavatum, pectus carinatum, rosário raquítico.
Unilateral: alteraciones/deformaciones que se expresan de un lado del tórax. Ej.: derrames pleuras voluminosos, neumotórax a tensión, atelectasia.
Inspección 
Tórax Dinámico: evaluación de los movimento del tórax con la respiración, donde podemos evaluar:
Tipo respiratório;
Frecuencia respiratória;
Amplitud respiratória;
Ritmo respiratório;
Signos de dificultad respiratória.
Inspección del Tórax Dinámico
Tipo respiratorio:
Mujer: costal superior.
Hombre: costoabdominal;
Niños: abdominal.
Frecuencia respiratoria: 12 a 24 condicones normales
Taquipnea: aumento de la FR.
 Puede estar acompanhada de un aumento de la profundidad respiratória = Polipnea o Hiperpnea
Bradipnea: disminución de la FR;
Niños: abdominal.
Amplitud respiratoria:
Batipnea: respiración profunda;
Hipopnea: respiración superficial;
Inspección del Tórax Dinámico
Ritmo respiratorio: Es la relación cronológica entre inspiración, espiración y apnea (3:2:1). 
Respiración de Cheyne-Stokes: serie de respiraciones de profundidad creciente y decreciente, después de las cuales el paciente queda en apnea por un período de 10 a 30 segundos. Causas: trastornos neurológicos: traumas del SNC, encefalitis, tumores en SNC.
Respiración de Biot: alternancia de apneas de variable duración con ciclos respiratorios de igual o diferente profundidad. Característica de la meningitis.
Respiración de Kussmaul: inspiración profunda y ruidosa, seguida de una pausa y espiración corta y quejumbrosa. Se observan en cuadros de acidosis metabólica.
Inspección del Tórax Dinámico
Signos de dificultad respiratória:
Tiraje
Aleteo nasal
Polipnea
Taquipnea
Cianosis
Utilización de músculos accesorios
Respiración en balancin
Palpación 
Verifica y completa los hallazgos de la inspección.
Incluye:
 Palpación general de las partes blandas y de la cajá torácica;
 Evaluación de la elasticidad;
 Expansión torácica;
 Vibraciones vocales.
Palpación
Palpación general de las partes bandas y de la cajá torácica, se puede poner de manifiesto:
 Alteraciones de la sensibilidad: se pueden observar en pacientes con fracturas y fisuras costales, neuralgias intercostales, ostocondritis.
 Frémito o roce pleural: vibración de carácter patológico originada por el roce de las hojas pleurales inflamadas. Se pueden observar en: pleuritis secas, antes de la aparición de un derrame y luego su desaparición.
 Frémito brónquico o roncus palpables: producido por secreciones espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial. MODIFICAN con la tos.
Adenopatías: principalmente las de las regiones supraclaviculares, el cuello, axilas.
Enfisema subcutáneo: presencia de aire en el TCS.
Palpación
Maniobra de la mano de escultor
Examen Trofismo Muscular
Examen Tono Muscular
+ Palpación de la tráquea
Palpación 
Elasticidad torácica:
 Disminución:
Osteomalacia
Espondolitis anquilopoyética
 Aumento bilateral:
Enfisema pulmonar
Raquitismo
Palpación 
Maniobra de Ruault
(exploración de los vértices)
Exploración de bases anterior
Exploración de bases posterior
Exploración infraclavicular
Palpación
Alteraciones en la expansión torácica:
Bilateral: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa, derrames pleurales bilaterales.
Unilateral: atelectasia unilateral, neumotórax unilateral, derrames pleurales masivos unilaterais.
Localizada: disminución de la expansión se limita a una región. Ej.: cáncer de pulmón, adherencias y derrames pleurales pequenos.
Palpación
Vibraciones Vocales: se exploran con las palmas de las manos, en ambos tórax de arriba hacia abajo, mientras el paciente pronuncia “treinta y tres”.
Alteraciones:
 Aumento de las VV: NEUMONIA, caverna tuberculosa;
 Disminución de las VV: atelectasia, enfisema pulmonar, derrame plaural, neumotórax, obesidad marcada. 
 Abolición de las VV: neumotórax total, derrame pleurales voluminosos. 
Palpación (vibraciones vocales)
Palpación de VV - anterior
Palpación de VV - posterior
Palpación de VV – delimitación de bases
Percusión
Digito-digital de Gerhardt
Sonidos que podemos evidenciar:
Sonoridad: intensidad flerte, tono bajo y duración prolongada. Ej.: pulmón aireado.
Matidez: escasa intensidad, tono alto y duración breve. EJ.: pulmón privado de aire (neumonia, atelectasia).
Timpanismo: intensidad mayor que los otros, duración máxima y tonalidade intermedia entre mate y sonoro. Ej.: estómago, intesntino, espacio de Traube.
Submatidez: zonas del pulmón con menor aireación. Ej.: 5ª costilla derecha (submatidez hepática).
Hipersonoridad: pulmones hiperaireados. Ej.: enfisema, neumotórax.
F UNDAMEN T AL
E
S
Percusión
Región anterior:
 Paciente en decúbito dorsal o sentado.
 Se percute sobre los espacios intercostales desde superior hasta a región inferior. 
Lado Izquierdo:
 Zona submate y mate a partir de la 3ª costilla, por la presencia del corazón.
 Timpanismo cerca del reborde costal por el espacio de Traube.
Lado Derecho:
 Sonoridad desde región infraclavicular hasta la 5ª costilla.
 Submatidez hepática a nível de la 6ª costilla.
Percusión Región Anterior
Percusión 
Vértices pulmonares:
 Se percute desde la región central que sera SONORA hacia adentro y hacia afuera que seran MATE. En condiciones normales hambas franjas sonoras deben ser simétricas.
 Franjas assimétricas deben pensar en processos rectráctiles como tuberculosis o infiltrativos como tumores, neumonia del vértice pulmonar. 
Delimitación de Campos de Kronig
Percusión Región Anterior
Delimitación del borde superior hepático
Percusión de la clávicula
Percusión del esternón
Percusión
Es comparativa entre ambos tórax.
Entre la 1ª y 7ª costilla la sonoridad es menor en relación a la región anterior.
Sonoridad aumenta entre las 7ª y 11ª costilla para luego pasar a la matidez de las bases pulmonares. 
Región dorsal:
 Se percute de arriba hacia abajo seguiendo las líneas paravertebral, medioescapular y axilar posterior. 
Percusión Región Posterior
Excursión de las bases pulmonares:
Paciente respirando normalmente se traza una marca a la altura de donde empieza la matidez. Luego se solicita que el paciente haga uma inspiración profunda y sostenga y se percute hasta que vuelvas a encuentrar la matidez y se realiza una nueva marca.
 Valores normales: 4-6 cm.
Excursión de bases
Percusión Región Posterior
Percusión de la columna vertebral:
Dedo plexímetro sobre la linea de las apófisis espinosas y se realiza la percusión.
Normal: sonoridad de la 7ª vertebra cervical hasta la 10ª o 11ª dorsal.
Percusión de la columna
Percusión 
Regiones laterales:
 Paciente sentado o en decúbito lateral con el brazo elevado.
 Las bases pulmonares se encuentran normalmente a la altura del 9ª espacio intercostal.
Lado Izquierdo:
 Región anterior: timpanismo del espacio de Traube. 
 Región posterior: matidez esplénica.
Lado Derecho:
 Sonoridad pulmonar a la matidez hepática
Auscultación
Hallazgos normales:
Soplo o respiración laringotraqueal: llamada también respiración brónquica o soplo glótico. Producido por el passaje delaire por la via aérea alta, audible en inspiración y en la espiración.
Murmullo vesicular (MV): producido por la suma de los ruídos elementales producidos por el aire al ser aspirado por los alvéolos que se distienden en la inspiración. 
Respiración broncovesicular: representa las zonas del pulmón de superposición del soplo laringotraqueal y el murmullo vesicular.
Auscultación
Auscultación 
Alteraciones del murmullo vesicular:
 Aumentado: ejercícios, acidosis, atelectasia (contralateral), derrame pleural (contralateral).
 Disminuido: enfisema, atelectasia, neumotórax.
Auscultación
Reemplazo del murmullo vesicular:
 Soplo tubário o brónquico: auscultación del soplo laringotraqueal en otras áreas. Ej.: neumonia en la fase de hepatización.
 Soplo pleural: originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural. Fundamentalmente espiratorio y con tonalidad de “e”. Se ausculta por encima del nível líquido del derrame.
 Soplo cavernoso: cuando existe una cavidad grande cerca de la pleura visceral en comunicación con un bronquio, sin secreción y rodeado por un parénquima consolidado.
 Soplo anfórico: timbre metálico, auscultado en el neumotórax.
Auscultación
Ruidos agregados:
 Roncus y Sibilancias: sonidos asociados a la obstrucción bronquial en diferentes niveles por secreciones espesas, espamo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa. Caracteristicos de del asma y de la bronquitis crónica. Predominantemente espiratórios.
 - Sibilancias: tonalidad más alta o aguda.
 - Roncus: tonalidad más baja o grave. Pacientes presentan secreciones en la vía aérea. 
Auscultación
Ruidos agregados: 
Estertores: presencia de secreciones en los bronquios y alvéolos, predominantemente inspiratórios.
 - Estertores húmedos: originados en bronquios ocupados por secreciones. MODIFICAN con tos, audible en ambas fases respiratórias.
 - Estertores crepitantes: se generan en los alvéolos, NO se modifican con la tos, audibles en la final de la inspiración.
 - Estertores subcrepitantes: ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz de los bronquiolos. Audibles el final de inspiración y de la espiración. MODIFICAN con la tos.
 - Estertores de tipo velcro: característicos de la fibrosis intersticial. 
Auscultación
Ruidos agregados:
Frote pleural: ocasionado por el roce de las superfícies pleurales inflamadas. Caracteristico de las pleuritis aguda. Audible en ambas fases respiratórias, aunque predomina en inspiración, NO se modifica con al tos.
Auscultación de la voz
Normal: transmisión alterada de la voz por el parénquima pulmonar sano.
Disminuida o abolida:
Atelectasia
Enfisema
Neumotórax
Derrames pleurales
Variaciones Patológicas:
Broncofonía: aumento de la resonancia de la voz sin mayor nitidiez.
Egofonía: voz de carácter tembloroso
Pectoriloquia: voz se oye clara y flerte
Pectoriloquia áfona: voz se oye clara y fuerte pero cuando el paciente cuchichea el 33.
Anforofonía: voz con timbre metálico.